Prostatakarzinom

• häufgister maligner Tumor des Mannes

• steigende Inzidenz miz Alter

• im Frühstadium asymptomatisch , wd meistens dann nur im Rahmen Früherkennung entdeckt

• Diagnostik Mittel d Wahl: DRU, PSA, sonografiegest. transrektale Prostatastanzbiopsie; ggf Knochenszintigrafie

• Gleason Score - hist. Differenzierung

• bei jüngeren Pat.: Radikale Prostatektomie + Strahlentherapie gleichwertig

• ältere Pat.: Watchful Waiting; Active Surveillance,

  da meist langsame Wachstumsgeschwindigkeit, gute Prognose wenn lokalisiert

• häufigste Tumorerkrankung des Mannes

• zweithäufigste Krebstodesursache des Mannes (nach Lungenkarzinom)

• Lebenszeitprävalenz 15%

• Mittleres Erkrankungsalter: 70 Jahre

1. Alter

2. Lebensort (West-Ost, Nord-Süd-Gefälle)

3. Familiäre Prädisposition (ein Verwandter - doppelt so hoch; zwei - verzehntfacht)

• T1

  klinisch nicht erkennbarer Tumor: weder tast- noch sichtbar

• T2

  auf die Prostata beschränkt, Prostatakapsel intakt

  
  

• T3

  Extraprostatisches Tumorwachstum, Tumor durchbricht Prostatakapsel

• T4

  Infiltration von Nachbarorganen: Harnblase, Rektum, Schließmuskel oder Beckenwand

• N1

  Regionärer Lymphknotenbefall

• M1

  Fernmetastasen

Frühes Stadium

• keine Symptome

• zumeist Entdeckung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung

  inzidentelles Prostatakarzinom etwa 10% der Prostatakarzinome werden als Zufallsbefund im Rahmen der hist. Untersuchung von TUR-P Präparaten (z.B. aufgrund eines benignen Prostatasyndroms) entdeckt

• Harnverhalt

• Hämaturie

• Inkontinenz

• Impotenz

• Harnstauungsnieren

• Schmerzen in den Knochen (meist lumbosakral) bei ossärer Metastasierung

• Gewichtsverlust

• DRU

  niedrige Sensitivität (ca 50-65%)

  moderate Spezifität (75-90%)

Indikation:

jährliche Vorsorge ab Alter von 45 Jahren

Als Basisdiagnostik bei V.a. Prostataca

Tastbefund

physiologisch: prall-elastische, kastaniengroße, schmerzl.

Prostata mit gut tastb. Sulkus

karzinomverdächtig:

Frühstadium: Lok.,derbe Areale bei sonst prall-el. Prostata

Spätstadium: Derbe, asymmetrische, schmerzlose Prostata

• PSA-Wert

  = Prostata-Spezifisches-Antigem = Semenogelase

  • PSA wird nur durch Prostata gebildet,organspez. Marker

  • Erhöhung bei Karzinomen, Adenomen, Entzündungen und nach Manipulationen

  Indikation

  als PSA Screening zur Früherkennung Prostata Ca (wd nicht von Krankenkasse bezahlt)

  • Erstbestimmung des PSA-Wertes mit 45 Jahren

  Als Basisdiagnostik bei V.a. Prostatakarzinom

  Als Verlaufsparameter in der Therapie von PSA-pos. Prostata Ca

Interpretation (bzw als suspekt geltend)

Gesamt PSA > 4 ng/ml

Anstieg PSA >0,35-0,75 ng/mL pro Jahr

Als Verlaufsparameter in der Therapie von PSA pos Prostata

Ca

Transrektale Sonografie (TRUS)

• Ermöglicht keine sichere Aussage bzgl Dignität da Tumorgewebe oft isoechogen ist

• kann zusätzliche Hinweise geben, ob Kapsel der Prostata von Tumorgewebe durchbrochen ist

• suspekt sind:

  • echoarme (oder auch echoreiche) unregelm, begrenzte Areale

  • verstärkte Durchblutung

  • Ausdehnung der Veränderung an die Außenseite der peripheren Zone

-> Erhöhung PSA beim Prostatakarzinom nicht obligat!!!

-> Falsch positive Ergebnisse des PSA Tests treten bei Entzündungen, Manipulationen und anderen Prozessen an der Prostata durch erhöhte Enzymfreisetzung auf!

• Transrektale, sonografiegesteuerte Prostatastanzbiopsie

  Indikation

  Zur histologischen Sicherung bei suspektem Tastbefund in der DRU, bei susp. PSA Befund bzw Verlauf oder bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom

Durchführung

Unter LA; Antibiotikaprophylaxe, und sonogr. Kontrolle wd 10-12 Gewebszylinder über transrektalen Zugang entnommen

• ergänzende Bildgebung: MRT multiparametrisch

  Beurteilung der Dichteunterschiede und Anwendung von Vergleichsalgorithmen

1. Struktur des Gewebes (T2 Wichtung)

Anatomie Prostata, Tumorausbreitung, Lymphknoten

2. Perfusion der Prostata

Darstellung Durchblutung Prostata, Tumorgewebe stärker

durchblutet (höherer Nährstoffbedarf)

3. Diffusion der Prostata

Bewegung von Wassermolekülen im Gewebe, Tumorgewebe dichter

• Abdomensono - Lebermetastasen, Harnstauung

• Laparoskopische pelvine Lymphadenektomie - empfohlen ab T3, Entnahme von mind 10 pelvinen LK

• Ganzkörperknochenszintigrafie - Nachweis ossäre Met.

• Röntgen der WS - bei V.a. ossäre Metastasen

• MRT des kleinen Beckens - Bewertung der Operabilität bei cT3/4 und bei unklarem Befund bzgl einer möglichen Durchbrechung der Kapsel

• meistens Adenokarzinome mit mikroglandulärer Anordnung der Drüsen und Auskleidung mit hochprismatischem Epithel

  -> Expression von Zytokeratin und PSA

• 
  

Einteiling Prostata nach McNEal in 5 Zonen

• Periurethrale Mantelzone

• Anteriore Zone

• Transitionale Zone

• Zentrale Zone

• Periphere Zone

Tumor meist ausgehend von Peripherzone Prostata (85%)

Seltener: Ursprung in Transitionalzone ca 15%

Tumor in der Innenzone - Rarität

Prognostischer Parameter, beruht auf der histologischen Beurteilung der Drüsenmorphologie der Prostata

• je höher der Wert, desto höher der Grad der Entdifferenzierung

• Errechnet sich aus Addition zweier Gleason-Grade

• Zur mikroskopischen Einschätzung dient Material eienr Prostatastanzbiopsie oder eines Prostatektomiepräparats

  1. Berechnung bei Prostatastanzbiopsie - der häufigste und de am schlechtesten diff. Gleason Grad werden zusammengefasst

  2. Berechnung bei einem Prostatektomiepräparat - Addition des am häufigsten mit dem am zweithäufigsten vorkommenden Entdifferenzierungsgrad

Grad 1 -

wenn keine Fernmetastasen vorliegen kann Pat. zwischen zwei gleichb. kurativen Optionen entscheiden:

1. Radikale Prostatektomie

   meist in Kombination mit Lymphadenektomie

   bei LK Befall

   bei pos. Schnitträndern (R1 Resektion) in Kombination mit Bestrahlung Tumorbett

2. Externe Bestrahlung mit ca 74-80 Gy

   ab mittlerem Risikoprofil (nach D’Amico) oder LK Befall in Kombination mit Hormontherapie

   Präzise Durchführung mittels IGRT

Pat mit Fernmetastasen oder einer tumorunabhängigen Lebenserwartung <10 Jahren

Hormontherapie oder Watchful Waiting

Zus. Palliative Bhdlg bei Beschwerden oder Knochenmetastasen

zunächst abwartendes Vorgehen mit regelm. Kontrolluntersuchungen soll Tumorprogress früh gestellt werden, um erst dann kurative Therapie einzuleiten

Indikation

• Patientenwunsch nach Aufklärung

• Lokal begrenzter Tumor mit geringem Risikoprofil

• kleine Tumormasse in der Stanze

Zugangsweg: retropubisch, perineal, laparoskopisch

Durchführung:

• Entfernung der Prostata einschl Kapsel, Samenblasen und der prostatanahen Anteile der Samenleiter

• meist zus. Lymphadenektomie

Postoperativ: Verlaufskontrolle des PSA-Werts

sollte unterhalb der Nachweisgrenze liegen

Komplikationen der radikalen Prostatektomie (oder Radiatio)

• Belastungsinkontinenz (2. häufigste Therapiefolge nach Sterilität)

• Erektile Dysfunktion (in ca 50-70% der Fälle)

• Anastomosenstrikturen

• Anastomoseninfs.

• Lymphozele

• Mittel d Wahl chemische Kastration durch GnRH Analoga (Buserelin) oder GnRH Blocker (Abarelix)

• Kombination mit nicht-steroidalen Androgen Rezeptor Antagonisten z.B. Flutamid oder Cyproteronacetat

• alternativ operative Kastration

• zusätzlich wenn möglich: Chemo mit Docetaxel

  
  

Palliative Strategie

• typischerweise durch PSA

• strahlentherapie

• medik.

• chirurgisch

• bildgebung hilft! PSMA PET

• LK Rezidiv: PSMA radioguided surgery