Nephrotische Nierenerkrankungen

• Minimal Changes - unklar

• FSGS = fokal segmentale Glomerulosklerose - Serumfaktor und Genetik

• Membranöse Nephropathie - PLA2R / THSD7A AK

• Amyloidose - Ablagerungen

• Membranproliferative Glomerulonephritis - Immunkomplexe / Complement

• (Diabetische o. Hypertensive Glomerulosklerose - hyalines Material)

• Proteinurie > 3,5g / g Kreatinin

• Albumin in Serum niedrig

• Ödeme

• Lipide erhöht

• Wenig / keine Hämaturie

• Ursache: Strukturschaden Podozyten, oft nur Nierenschaden

• Akanthozyten / Erythrozytenzylinder

• Leukozyten

• Wenig Proteinurie

• Oft akutes Nierenversagen

• Ursache: Entzündung oft systemisch!

• Albumin mittels Urin-Stix detektiert ab 150 mg/L (keine freien Leichtketten)

• Spontanurin : mg Protein / g Kreatinin Ratio ODER mg Albumin / g Kreatinin

  -> korreliert zufällig mit täglichen Eiweißausscheidung in mg/Tag

Allgemein

• häufigstes nephrotisches Syndrom bei Kindern

• Selektive Albuminurie

• Reversibel

Pathologie

• lichtmikroskopisch unauffällige Glomeruli

• EM: verschmolzene Fußfortsätze - Ladungsverlust = wenig Poren sehr durchlässig, resorbiertes Albumin in Vakuolen Tubuluszellen

• Ursache unbekannt

Klinik

• Klassischer Patient: Kind, Gesichtsödem, Abgeschlagenheit, Ödeme

- Urinstix positiv auf Proteine, hyaline Zylinder

- Labor: Albumin niedrig, Cholesterin + Triglyceride erhöht, Kreatinin normal

- Sono: normal

• gute Langzeitprognose

• Spontanremission und Rezidive häufig

• 90% promtes Ansprechen auf Steroidtherapie

• Nierenbiopsie bei Kinsern nur bei fehlerhaftem Ansprechen Steroide

• Rezidiv: Immunsuppression, ggf. Rituximab

• DD: FSGS mit Sklerose

Therapie: Ziel Protein <500mg/24h + kausal Grunderkrankung

• Steroid 1mg / kgKG für 4-16 Wochen; bei Abhängigkeit oder Resistenz = CyA/ Tacrolimus oder Rituximab

  - 80-90% komplette oder partielle Remission = Ausschleichen über 6 Monate (55-75% danach Rezidive)

  -10-30% Steroidresistenz = neue Diagnostik

• NSAR / Medis: Ampicillin, Rifampicin, Interferon Alpha, Lithium, Pamidronat, Gold

• Tumore: Morbus Hodgkin, NHL, CLL, Mycosis fungoides, Thymom, Nierenzellkarzinom, Pankreas-, Duodenal-. Prostatakarzinom

• GvHD: Nach KM Transplantation

• Infekt: Syphillis, HIV, Hep B/C

• Allergie : (Pollen, Lebensmittel), Immunisierungen

-> können ohne Therapie reversibel sein oder nach Behandlung der Grunderkrankung

Allgemeines

• primär = 10-20% der Kinder mit Nepeotoschem Syndrom

• Narbe = irreversible Schädigung

• Subtypen: 26% perihilär, 17% tip lesion, 12% collapsing, 3% zellulär

Patho

• primär = 30% genetisch

• Idiopathisch = unbekannt - Serumfaktor zerstört Podozyten -> Narbe

• Sekundär = Z.n. fokal proliferierender GN (IGA, SLE), Hypertonie, Heroinabusus, HIV, Adipositas

Klinik

• unbehandelt progredienter Verlauf bis Dialyse

• Zu Beginn Verwechslung mit Minimal Changes

• Sono: Akut auf chronisches NV bei renaler Hypertonie = Nieren heller (weniger durchblutet) und leicht wellig

• oft kein Ansprechen auf Steroide (genetisch)

• Rezidive im Transplantat

• Verschlechterung NI in SS

• wichtige DD :

  • 30% Primär genetische FSGS

  • 50% primäre Serumfaktor bedingte FSGS - Faktor unbekannt

  • 20% sekundäre FSGS (Hypertonie, Z.n. Fokal proliferierenden GN (IGA, SLE), Heroin, Testosteron, HIV, Adipositas)

Therapie

• Initial Ausschluss sekundärer oder adaptiver FSGS, Supportive Therapie mit ACE-Hemmer (RAAS-Blockde), Na-arme Ernährung und Statine

• Induktionstherpie: Steroid 2-4 Monate > Ciclosporin A > Rituximab

  • bis zu 50% komplette oder partielle Remission

• Rezidiv im Transplantat: Plasmaseparation oder Immunadsorption

Allgemeines

• häufigste Ursache des idiopathischen nephrotischen Syndroms im Erwachsenalter

• Pathophysiologie: Ablagerung Auto-AK -> Podozyten kaputt Peoteinurie

Pathologie

• subepitheliale Immundeposits

• 80% Primär: PLA2R1 (Anti-Phospholipase-A2 Rezeptor) 75% oder THSD7A (Thrombospondin Typ 1 Domain Containing 7A) Antikörper = Podozyten Antigene

• 20% Sekundär:

  • Infektionen (Malaria, Hep C/B, Syphillis, Schistosomiasis, HIV, Filarie , Endokarditis)

  • Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes, RA, Malignome, Medikamente wie Captopril, NSAR,..)

Klinik

• Spontanremissiom 25% (primär und sekundär)

• Oft terminale NI nach 10-15 Jahren

• Häufig Nierenvenenthrombose

• Patient: Mitte 50, keine Autoimmunerkrankung, keine Infektion, keine maligne Erkrankung, keine typischen Medikamente : Captopril, NSAR -> Nierenbiopsie

• Sono (primär PLA2R Membranöse GN Stadium 2-3 = Nieren bds vergrößert, etwas akut geschwollen)

• Verlaufskontrolle = Antikörper messen!

Therapie

• Rituximab > Ciclosporin A, Cyclophosphamid, ACE-Hemmer, Heparin

• (2 Monate abwarten: supportive Therapie) -> CYC/CYA/RTX -> CYA -> Rituxima oder MMF)

• Kochsalzreduktion

• Eiweißreduzierte Kost (ca. 1g/kgKG/Tag)

• Blutdruck senken

• ACE Hemmer oder Sartan

• Lipidsenker

• Nikotinstopp

• Vitamin D und Magenschutz

• Antikoagulation > 2g Eiweißverlust

Entweder Ig positiv Immunkomplexvermittelt oder isoliert C3 komplementvermittelt

Allgemeines

• AA: chronisch entzündliche Erkrankungen: Rheumatoide Arthritis, CED wie M. Crohn/Colitis ulcerosa, Gicht

  • Klinik: mittleres Alter, 56% männlich, <0,5 Fälle/MIO/ Jahr, 97% Proteinurie oder Nierenversagen (Hauptablagerung - ewige Entzündung - ß-Faltblatt)

  • Häufigste Ursache: Entzündliche Gelenkerkrankung, CED, Bronchiektasen

  • Renale AA Merkmale: 91% Proteinurie / NI , 22% Diarrhö, 9% Struma, 3% Neuropathie/KTS, 5% Hepatomegalie, 2% Lymphadenopathie, 1-2% Herzbeteiligung

  • Sono: akutes NV -> Leberablagerung -> Zirrhose

  • Leichtketten positiv

  • Manifestation bei befallenem Kompartiment

    • Glomeruli = Nephrotisches Syndrom

    • Gefäße = Arterielle Hypertonie, evtl keine Proteinurie

    • Tubulointerstitium = Fanconi-Syndtom, evtl. Keine Proteinurie

    • Sammelrohr = Nephrogener Diabetes insipidus, evtl keine Proteinurie

• AL: Multiples Myelom oder MGRS (dann Therapiebedürftig)

• Sonstige seltene Formen

• Eine persistierende Fibrillen Precurser Produktion bewirkt Progression

• Die Amyloid Clearance ist sehr langsam

• Die Präsenz von Amyloidablagerungen wirkt strukturell und funktionell Gewebe-schädigend.

  • Kein Amyloid = keine Erkrankung

  • Mehr Amyloid = mehr Erkrankung

  • Weniger Amyloid = klinische Besserung (Überleben)

Pathologie

• Ablagerung in den Gefäßen (prägomerulär) oder/und

• Ablagerung im Glomerulus oder/und

• Ablagerung in den Tubuli (Casts mit akutem Nierenversagen!!!)

• Toxizität in den Tubuli (nach Resorption)

Klinik

• Akutes Nierenversagen bis zu Dialysepflichtigkeit bei ED

• NICHT reversibel!

• Sono: ANV bei renaler + hepatischer Amyloidose: Nieren bds stark vergrößert + echoverdichtet

• DD sekundäre Amyloidose

  • erworbene systemische Amyloidose

    • AL bei monoklonaler Gammopathie

    • AA bei chronischer Entzündung

    • ATTR bei wildtyp TTR

    • Aß2m (Mikroglobulin) bei Dialyse >10 Jahre

  • Hereditäre systemische Amyloidosen

    • ATTR bei TTR Varianten

    • Afib, AApoAl, Alys, Agel, Aß2m, ..

Therapie

• Behandlung der Ursache so gut es geht

• Leichtkettenelimination (High Cut Off Membran) + Steroid + Bortezomib

• AL: KM Transplantation, immer RR-Einstellung

• AA: Verminderung der Entzündung zur Prognoseverbesserung:

  • 34% bei besserer GFR

  • 22% bei gleicher GFR

  • 48% bei schlechterer GFR

  • Nephrotisches Syndtom wird in 35% besser

• sekundärer AA Amyloidose

  • Grunderkrankung = Entzündungshemmung

  • M.Crohn + C. Ulcerous, juvenile chronische Arthritis = zB TNF Alpha Blockade

  • Bei amyloidbedingtem Nierenversagen: Nierentransplantation, CAVE= Rezidiv

  • Familiäres Mittelmeerfieber = Colchizin

  • Zukunft = CPHPC + humanisierten Anti SAP Antikörper

• Der intraglomeruläre Druck muss gesenkt werden: (30mmHg Überdruck)

  • RAS Blockade mit ACE-Hemmer oder Sartan + SGTL2 Hemmstoff addieren sich

• Jede kranke Niere macht Hochdruck

• Nierenfunktion niedrig -> KREA schlecht, aber tolerabel

• Vas Afferens Konstriktion

• Sartane = AT2 wird antagonisiert = Keim Komstriktiom vas efferens

30 MIO Hochdruck, 10 MIO Diabtes Mellitus, 10 MIO Niereninsuffizienz, 3,5 MIO Herzinsuffizienz

• primär (Immunsuppression) + supportiv (Sartan + Gliflozin + Finerenon )