Notwendigkeit Kenntnisse der somatischen Differentialdiagnose
Wozu brauchen Psychotherapeut:innen
Kenntnisse der somatischen Differentialdiagnose?
Contra
Pflicht zum .rztlichen Konsil (jemand anders ist zust.ndig ...)
Pro
ärztliches Konsil kann nur „Screening“ sein – die richtigen Fragen müssen auch von Psychotherapeuten gestellt werden
Wissen zu psychischen Erkrankungen ist so vielf.ltig, dass eine Kombination von Expertenwissen notwendig ist
Erlaubt eine ganzheitliche Betrachtung der Syndrome
Somatische Erkrankungen k.nnen psychische St.rungen vort.uschen
Somatische Erkrankungen und psychische St.rungen beeinflussen sich wechselseitig
Psychotherapeutische Begleitung somatischer Erkrankungen zeigt zus.tzliche Wirkung Patienten k.nnen Fl.he und L.use haben – Psychotherapeut:innen sehen Patienten oft l.nger
Grundsätze der somatischen Differentialdignose psychsicher Störungen
Ziel: positive Bestätigung der psychischen Störung (nicht „Ausschlussdiagnose“) -> psychische Erkrankung bestätigen
Merke: Eine Diagnose ist zunächst eine Arbeitshypothese, die wiederholt überprüft und ggf. aktualisiert werden muss!
Mögliche körperliche Grunderkrankungen nicht übersehen
Unnötige/schädlichen diagnostische und therapeutische Maßnahmen verhindern
Somatische Prüfung sollte sich am individuellen Syndrom orientieren
Cave: nicht blind für jedes Symptom jeden möglichen Test / jede körperliche Erkrankung ausschließen – Basisraten und Gesamtbild mit einbeziehen
Beispiel Panikstörung: hier steht meist die Abgrenzung gegenüber endokrinen (z. B. Phäochromozytom) oder kardiovaskulären Erkrankungen (z. B. paroxysmale Tachykardie) im Vordergrund.
Merke: Auch Menschen mit psychischen Störungen können eine körperliche Erkrankung bekommen. Im Verlauf einer Behandlung, z. B. bei plötzlich veränderten Beschwerden, muss das Vorliegen einer organischen Erkrankung ggf. erneut ausgeschlossen werden
Bsp. Haut
-> abklären. ob es sich um körperliche Erkrankung handeln kann
EInordnung von Symptomen / Diagnosestellung
Neue Symptome: Auftritt erster Symptome (Symptome im Zeitverlauf betrachten)
Mehrere Symptome: Ansammlung von Symptomen, Praxis wird eher aufgesucht und Aufmerksamkeit ist geweckt
Verschlimmerung der Symptome: z. B. Verstärkung der Symptomatik durch zunehmende Angst (Beispiel Panikstörung)
Hartnäckige Symptome: Anhaltende Symptomatik und Schwere der Symptome
Alarmierende Symptome: Suizidphantasien bei Depression oder dunkler Hautfleck (Melanom)
Symptommuster: häufig gleichzeitig auftretende Symptome die in der Konstellation auf eine spezifische Störung hinweisen
Diagnosestellung
Hinweise auf verdeckte k.rperliche oder andere Erkrankung:
nicht zur angenommenen Diagnose passende Symptome
z. B. Ungewöhnliches Verhalten, Emotionsänderungen, körperliche Symptome, die nicht zum Syndrom passen
Kein Rückgang der Symptomatik trotz (erfolgreicher) Behandlung der psychischen Störung
Informationen aus vielen Quellen sammeln um Diagnose zu stellen
Gespräche mit Familie/Freunden, bildgebende Verfahren, biografische Analyse, Beobachtungen, Labortests und psychologische Tests,…
Differentialdiagnostik (aktiv gegen andere Diagnosen abgrenzen)
Diagnosefehler
„Nicht über den Tellerrand schauen“
Außer Acht lassen körperlicher Untersuchungen, Weglassen multimethodaler Untersuchung
Statistiken, Theorien und Intuition zu viel Bedeutung geben
Auch seltene, vielleicht untypische Symptomkonstellationen können auftreten und eine Erkrankung auslösen
mehr Aufwand bei Diagnose = geringeres Risiko einer Falschdiagnostik
Diagnosen als fest gesetzt sehen
Auch nach Diagnosestellung wachsam sein für neue Symptome und möglicherweise Abänderung der Diagnose
Rahmeninformationen/genaue Boebachtung vieler Aspekte
Medizinische Vorgeschichte: Schwere Krankheiten, Krankenhausaufenthalte, K.rperliche Behinderungen, Risiko AIDS, Misshandlung,…
Überblick über die Systeme: Appetitst.rungen, Kopfverletzungen, chronische Schmerzen, Bewusstlosigkeit, Somatisierungsst.rung,…
Familiengeschichte: Beschreibung der Verwandten, seelische Erkrankung von Verwandten
Drogen- und Alkoholmissbrauch: Substanzart, Missbrauchsdauer, Konsequenzen, Arzneimittelmissbrauch,…
Affekt/Sprechen/Inhalt der Gedanken/geistige Ressourcen/Einsicht und Urteilsvermögen
Affekt
Nicht nur über Gefühls.u.erung Ausdruck, umfasst auch Gesichtsausdruck, Aktivit.tsniveau
Art der Stimmung: „Ich fühle mich…“
Labilit.t: Schwankung der Stimmung, Wechselhaftigkeit
Angemessenheit: Ist Stimmungsausdruck in Situation angebracht?
Sprechen
Geschwindigkeit und Rhythmus: zu schnell/ langsam, regelm..ige Wortabst.nde, Murmeln/Nuscheln
Koh.renz (Verbinden von Gedanken): Logik im Gesprochenen, Sprunghaftigkeit des Sprechens, weitschweifendes Sprechen, Entgleisen/ Wortsalat,
Inhalt der Gedanken
Halluzinationen: erfundene, nicht wirklich erlebte Wahrnehmung einer Empfindung, m.glich in allen Sinnen (≠T.uschung: Fehldeutung)
Wahngedanken: falsche, unerschütterliche Auffassung (die nicht zur kulturellen Norm passt)
Unterscheidung zu Zwang einerseits und Depersonalisation andererseits
Wahneinfall, Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung gehen Wahn voraus
Gewalt und Suizidgedanken: Gewalt berichten Patient*innen selten selbst - muss erfragt werden, Suizidgedanken kann man erfragen
Sonstige gedankliche Inhalte: z.B. Zwangsvorstellungen
geistige Ressourcen
Aufmerksamkeit: Konzentration auf eine Aufgabe
Konzentrationsverm.gen: Konzentration aufrecht erhalten
Orientierungsverm.gen: .rtlich, zeitlich, situativ, personenbezogen
Sprache: Verstehen, Sprachfluss, Gegenstandsbenennung, Vorlesen, Schreiben, Satzwiederholung
Ged.chtnis: direkter Abruf gerade Geh.rtes, Kurzzeitged.chtnis, Langzeitged.chtnis,
Kulturspezifische Informationen: Abstrahieren und Unterscheiden
Einsicht und Urteilsvermögen
Einsicht mangelhaft unter einigen psychischen und/oder k.rperlichen Erkrankungen (Psychosen, geistige Retardierung)
Urteilsverm.gen: Angemessenheit des Verhaltens der Patient:innen, realistische Zielsetzung der Patient:innen
Bei psychischen Störungen wie Psychosen oder Delir verzerrt
Körperliche Erkrankungen wie Demenz oder multiple Sklerose können sich auf Urteilsvermögen auswirken
-> Symptome können unmittelbare körperliche Ursachen haben
Persönlichkeitsveränderungen
Pers.nlichkeitseigenschaften sind über Lebensspanne recht stabil
Ver.nderungen zeigen sich durch dauerhafte/ lang anhaltende Ver.nderung der Stimmung und des Affekts bei einer Person
(Beispiel Phineas Gage: Schädigung des Frontalcortex durch Eisenstange)
-> Bildgebende Verfahren um z.B. Schlaganfall ausschließen zu können
Diagnostsiche Prinzipien
Beispiel Panik: Mögliche somatische Ursachen
(Panikstörung mit und ohne Agoraphobie)
Pl.tzlich auftretende Angstanf.lle
Gekennzeichnet durch
körperliche Symptome wie Palpitationen, Schwindel, Schwitzen, Zittern etc.
UND
Furcht zu sterben und/oder
Furcht verrückt zu werden und/oder
Furcht die Kontrolle zu verlieren
Attacken treten unvermittelt oder Situationsbezogen (Agoraphobie) auf
Das St.rungsbild ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (!)
Flöhe und Läuse: somatische Faktoren im Rahmen einer Panikstörung
Erh.htes Risiko für idiopathischer Mitralklappen Prolaps (z. B. Tamam, Ozpoyraz, San, & Bozkurt, 2000); Mikrovaskuläre Angina Pectoris (Roy- Byrne, Schmidt, Cannon, Diem, & Rubinow, 1989);
Unspezifische Dysfunktionen im vestibulären System (z. B. Yardley, Gresty, Bronstein, & Beyts, 1998; Simon, Pollack, Tuby, & Stern, 1998).
Personen mit funktionellen Gastrointestinalen Störungen (z. B. nicht kardiale Brustschmerzen, Reizdarm) haben ein erh.htes Risiko für Panik (Maunder, R. G., 1998)
Hypersensibler CO2 Monitor / Hyperventilation (Klein, D. F.; 1994, Ley, R.; 1994).
Beispiel vestibuläre Neuritis
(somatische Erkrankungen und psychische Störungen
beeinflussen sich wechselseitig)
Hier: somatische Erkrankungen k.nnen in psychische St.rungen münden
Entzündlicher Prozess des Nervus vestibularis z. B. durch eine Virusinfektion oder -reaktivierung („Neuritis“) oder eine Durchblutungsst.rung
-> führt zu extremen Schwindel etc. und auch nach der Abheilung der ENtzündung ist die Entwikclung einer Panikstörung dann wahrscheinlicher
Prognose ist gut. Bei dem gr..ten Teil der Patienten ist nach 12 Wochen der Gleichgewichtssinn wieder vollst.ndig hergestellt
Risiko: Entwicklung einer Panikst.rung (z. B. 28% in einer Studie von Eagger et al. 1992; 12-Monatspr.valenz für Panik/Agoraphobie: 2-4% Jacobi et al.)
Routinediagnostik/ Erweiterung bei Neuauftreten einer Panikstörung
Routinediagnostik bei Neuauftreten einer
Panikstörung
Allgemein-K.rperliche und neurologische Untersuchung
EKG, Blutdruckmessung
Laborparameter
Blutbild, Elektrolyte
Blutzucker, TSH-basal
Bei unauff.lliger Anamnese und regelrechtem Befund ausreichend
Erweiterte Diagnostik
Schwindel: HNO, Neurologie
(neu diagnostizierte) Epilepsie: EEG, Bildgebung (CT, MR, Nuklearmedizin)
Kardiologische Auff.lligkeiten: LZ-EKG, Echokardiographie
Hyper-/Hypoglyk.mie: Blutzucker-Profil, HbA1c (glykosyliertes H.moglobin)
Endokrinologische Auff.lligkeiten: Weiterführende Diagnostik
Problematik der Überdiagnostik
Angstpatienten im allgemeinen und Panikpatienten im besonderen haben i.d.R. eine lange „somatische“ Krankenkarriere hinter sich und sind eher „über-“ als „unter-“ diagnostiziert
Hypochondrische Störungen sind typische Kophänomene
Wiederholung und Ausdehnung der somatischen Diagnostik
unterminiert die Behandlungsmotivation
führt zu iatrogener Fixierung (auf den Arzt bezogene Fixierung und weniger MOtivation für Psychologen)
ist direkt (Kosten) und indirekt (Chronifizierung) unwirtschaftlich
• „Sicherheit“ im vom Angstpatienten gewünschten Sinne ist niemals zu erreichen
• Deshalb: Diagnostik routiniert und unaufgeregt durchführen (Oft findet eine teure Überdiagnostik statt ohne dass die Allgemeingesundheit stark dadaurch gesteigert wird)
Leitsymptome
Neurologische Leitsymptome
St.rungen des Bewusstseins
St.rungen des Sehens, H.rens und Sprechens
St.rungen der Kraft und Sensibilit.t
Schwindel
Schmerzen
Schlafstörungen
Spezielle Zusatzuntersuchungen
bildgebende Verfahren
R.ntgenaufnahmen
Computertomographie
Funktionelle Magnetresonanztomographie
Positronen-Emissions-Tomographie
Diffusions-Tensor-Bildgebung
• Ultraschallverfahren
neurophysiologische Verfahren
Elektroenzephalographie -> EEG bspw. für Diagnostik mvon Epilepsie oder um Verarbeitungsgeschwindigkeit zu erfassen
Elektromyographie
transkranielle Magnetstimulation
Liquordiagnostik (zur Erfassung von Entzündunge im Gehirn)
Ergänzungen:
APhasien
Beeinträchtigung der Sprache
Amnesien
Beeinträchtigung des Gedächtnis
Agnosie
Probleme beim Erkennen
Perseveration = Handlungen immer wiederholen
Aphasien Definition
Griechisch: “Sprachlosigkeit”
Erworbene Sprachstörungen aufgrund einer akuten (meist) linkshemisphärischen Hirnschädigung.
Komponenten des Sprachsystems in unterschiedlicher Weise betroffen, je nach Hirnschädigung
Störungen zeigen sich in allen sprachlichen Verarbeitungsmodalitäten: Sprechen & Hören (Lautsprache), Lesen & Schreiben (Schriftsprache)
-> multimodal
Abzugrenzen von Störungen des Sprechvorgangs, Symptomen der Verwirrtheit oder der Antriebsverminderung im akuten Krankheitsstadium
-> in verschiedenen Kombinationen möglich: mache Menschen können noch verstehen aber nicht sprechen - manche können sprechne aber nicht verstehen oder schreiben
Rückbildung = Genesung
Definition Apraxie
Apraxien sind Störungen des höheren motorischen
Verhaltens, die nicht auf elementare Defizite des
sensomotorischen Systems, der Kommunikation,
oder eine Demenz zurückzuführen sind
Störung der Imitation von bedeutungsvollen /bedeutungslosen Gesten
Störung des zweckmäßigen Gebrauchs von Objekten (z.B. benutzen einer Schere)
Störung des Geschicklichkeit der Bewegungsausführung
Neurologische Erkrankungen Hauptgruppen
Cerebrovaskuläre Erkrankungen
Hirntumoren
Infeknonsbedingte und entzündliche Erkrankungen
Basalganglien-Erkrankungen
Schädel-Hirn-Traumen
Krankheiten mit anfallsarSg auTretenden Symptomen (Epilepsien)
Metabolische und toxische Sch.digungen
Demenzen
Periphere Nervensch.digungen und Muskelerkrankungen
-> nur fettgedruckten relevant
Heterogenität der Störungsbilder:
• Akuter (z.B. Schlaganfall) vs. schleichender Beginn (Parkinson)
• (Teil-)Restitution (Heilung) vs. Progredienz (Fortschritt einer Krankheit)
• Unterschiedlichste Funktionsausfälle je nach Lokalisation
• Anforderungen an Krankheitsverarbeitung
• Belastung von sozialen Systemen (z.B. Angehörige)
Schlaganfall
-> blutungen im Zwischenraum: Bsp. bei Schlag auf den Kopf, Verkehrunfall
Beispiel: Gedächtnistherapie
Taub’sche Bewegungstherapie
—> Taub’sche Bewegungstherapie auch sinnvoll wenn Schlaganfall länger her ist
Trainingsdosis macht den Unterschied
viel üben un d möglichst mit Dingen, die für Person relevant sind
führt zur Verbesserugn der neurologischen Symptome
Schädel Hirn Traumen
-> SHTs müssen wir nicht können
Basalganglienerkrankungen
Morbus Parkinson
Primäres Pathophysiologisches Korrelat: Absterben der dopaminergen Zellen der Substanna Nigra
Motorische Kardinalsymptome: Tremor, Rigor, Bradykinese (schnelle Bewegungen nehmen ab) , posturale Instabilit.t
… darüber hinaus: Vielf.lnge nichtmotorische Symptome (z.B. vegetanve St.rungen, kogninve und affeknve Ver.nderungen)
Häufige, langsam fortschreitende degenerative Erkrankung des ZNS
Betrifft überwiegend ältere Menschen zwischen 55 und 65
Ca. 1% der über 60-Jährigen, 2% der über 70-Jährigen und 3% der über 80-Jährigen sind betroffen
Störung von willkürlichen und unwillkürlichen Bewegungsabläufen
Verlauf und Prognose von Morbus Parkinson
Ohne medikament.se Therapie Erreichen der Pflegebedürftigkeit nach durchschnittlich 14 Jahren (bei gro.er interindividueller Streubreite)
Mit med. Therapie Erreichen der Pflegebedürftigkeit nach durchschnittlich 20 Jahren
„Juvenile Parkinson´s disease“(Erkrankungsbeginn vor 40 Lj): Praktisch nie Auftreten von Demenz (bei anderen Parkinsonformen Demenz häufig Begleitung)
-> allerdings früher Beeinträchtigt und somit pflegebedürftigt
Pathologie
Morbus Parkinson ist das Ergebnis einer Systemdegeneration
Pathologischer Proze. geht weit über die Substantia nigra hinaus
Aufsteigende Neurodegeneration, beginnend im vegetativen Nervensystem (dorsaler Vaguskern), über Olfactoriussystem weitere Ausbreitung bis in die Hirnrinde
Behandlungsoptionen Morbus Parkinson
Medikament.s (L-Dopa oder Dopaminagonisten)
Tiefenhirnstimulation
Physiotherapie/gezieltes Bewegungstraining
Psychotherapie
Einbezug von Angeh.rigen
Hilfsmittel
chirurgsiche Methoden (Behandlung Tremor, Rigor usw. -> koordinierte Bewegung wieder möglich)
Huntingtonsche Erkrankung (Chorea Huntington)
-> Beginn oft zwischen 40-50 Jahren
-> Eltern erkrankt -> Testen lassen ob Träger oder nicht (hat die Option)
Treten Symptome und posi`ve Befunde in Familie auf reicht das für Diagnose
Genuntersuchungen geben weiteren Aufschlus Prognose
Nur wenige sind zuletzt nicht ans Bea gefesselt und dement
6% begehen Suizid
Untersuchung der Kinder gibt Aufschluss, ob Erkrankung vererbt wurde und sie auch erkranken werden (Nachteil: weiß im Voraus das ich krank werde -> psychsiche Belastung)
Bisher gibt es keine Heilungchancen
Dystonien (Beispiele)
-> Therapeutische Angehensweise, Entspannungstechniken
Blepharospasmus (Spasmen)
Violin- und Cellospieler
-> Cello: Sensorische Verarbeitung viel ausgeprägter
Symptomatik der Ticstörungen / Einteilung / Diagnostik
etwas Kontrolle vorhanden; Unterdrückung stückweit steuerbar
-> Eltern aufmerksam: Information wichtig über Verlauf
-> 24% aller Kinder vorrübergehende Ticks
Epidemiologie und Verlauf
Epilepsie
Verbreitete Erkrankung die üblicherweise in den ersten 30. Lebensjahren beginnt und jede Person unabh.ngig des Geschlechts betreffen kann
Durch EEG-Messung diagnostizierbar
Definition
Anfallsklassifikation
Epileptischer Anfall vs. Epilepsie
Emotionale Ohnmacht (Vasovagale/Neurokardiogene Synkope)
Synkope – klinische Symptomatik
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