07 Menschliche Fehler II

Gesamtzuverlässigkeit eines Systems:

• Zuverlässigkeit der technischen Komponenten

• Menschliche Zuverlässigkeit

• Beide Sicherheitsaspekte müssen in quantitativer Form vorliegen, um Gesamtberechnung für System zu ermöglichen

• Wissen um die Auftretenshäufigkeiten von Fehlern erlaubt eine quantitative Schwachstellenanalyse eines technischen Prozesses, z. B. durch einen Gefährdungsbaum

Englisch: Human Error Probability (HEP)

• Berechnung: HEP = n/N

• Wobei:

  • n = Zahl der Fehler

  • N = Zahl der Gelegenheiten

• Reliabilität = 1 – HEP = 1 – n/N

• Feldstudien

• Simulatorstudien

• Experimentalstudien

• Schätzungen von Experten

1. Zerlegung der Aufgaben in Teilaufgaben

2. Analyse der Fehlermöglichkeiten mittels eines Fehler- oder Ereignisbaums

3. Bestimmung der Fehlerwahrscheinlichkeit für die entsprechende Teilaufgabe aus einer Tabelle oder Abfrage in einer Datenbank

4. Korrektur der gefundenen Fehlerwahrscheinlichkeit durch eine Expertenanalyse der verhaltensbeeinflussenden Bedingungen

1. Berechnung der Aufgabenzuverlässigkeit nach den Regeln der Wahrscheinlichkeitsrechnung

• Ereignis-/Fehlerbaum

  • Berechnung der Gesamtwahrscheinlichkeit eines Systemerfolgs oder –versagens

Implizite Annahmen

• Reliable und valide Aufgabenklassifikation ist möglich

  • Schwierig, da es keine allgemein akzeptierte Vorgehensweise gibt

  • Menschliches Verhalten ist variabel. Teilaufgaben können nicht erfasst werden

• Umfassende Sammlung menschlicher Fehlerwahrscheinlichkeiten ist möglich

  • Bei neuartigen Tätigkeiten kaum möglich

  • große intra- und interindividuelle Varianz (Müdigkeit, Motivation)

  • Expertenschätzungen unterliegen mglw. Verzerrungen

• Annahme der Unabhängigkeit der Einzelfehlerwahrscheinlichkeiten

  • Benötigt man für eine Aufgabe viel Zeit und erfüllt sie fehlerhaft, hat dies Konsequenzen für die Ausführungsgüte in Folgeaufgaben (weitere Fehler durch Frustration vs. weniger Fehler durch mehr Aufmerksamkeit)

• Minimierung der Wahrscheinlichkeit von Fehlern

• Minimierung der möglichen Schäden von Fehlern

• Minimierung der Anforderungen an Operator

  • Aufgaben mit hoher Beanspruchung des Arbeitsgedächtnisses unter Stressbedingungen

  • Aufgaben, die schlecht an Begrenzungen menschlicher kognitiver Mechanismen angepasst

• Gestaltung der Arbeitsmittel / -umgebung

  • Minimierung der Möglichkeit zur perzeptuellen Verwechslung

  • Durch unterschiedliche Farben und Formen, räumliche Trennung, unterschiedliche Haptik, unterschiedliche Kontrollbewegungen

  • Ausführung einer Handlung und Reaktion des Systems für den Operator sichtbar machen

  • Slips nicht leicht erkennbar

    => unmittelbares und sichtbares Feedback von Schaltern und Kontrollgeräten, die Zustand wechseln

  • Einführen von Einschränkungen – Forcing Functions

    • Lock-out: Eintreten eines Ereignisses wird verhindert

    • Interlock: Operateur wird gezwungen Handlungen in richtiger Reihenfolge durchzuführen

    • Lock-in: es wird verhindert, dass eine Funktion versehentlich beendet wird

• Anbieten von Erinnerungen

  • Zur Verhinderung von Lapses

  • Beispiel: Anbringen des Aufklebers an Fotokopierer: „Letzte Seite entfernen“

• Vermeidung von Multi-Mode-Systemen

  • Systeme, in denen die gleichen Handlungen unterschiedliche Funktionen aufrufen

  • Einladung zu Mode Errors

  • Visualisierung des aktuellen Modus durch saliente visuelle Reize

Training

• Fehlen von Wissen häufige Ursache für Mistakes

• Training reduziert diese Fehlerart

• Wichtig: Lernen Fehler zu korrigieren

Hilfen und Regeln

• Gedächtnisstützen

• Checklisten

• Regeln

Bestimmte Fehler sind unvermeidbar

• Speed-Accuracy-Tradeoff

• Fehler wichtig für Lernen

• Beispiel: Vermeidung irreversibler Aktionen

  => „Undo“-Funktion!

• Menschliche Fehler sind häufig letztes Ereignis in einer Kette von Fehlerereignissen, die auf technisches Versagen zurückgehen, und sind häufig Resultat schlechten Designs

• Grundlegend lassen sich 3 Arten von Fehlern unterscheiden (Norman, 1988; Reason, 1990)

  • Slips / Lapses

    • Richtige Handlungsintention wird fehlerhaft ausgeführt

  • Mode Errors

    • Handlung wird fehlerfrei in falschem Kontext ausgeführt

  • Mistakes

    • Falsche Handlungsintention wird fehlerfrei ausgeführt

    • Unterscheidung in regelbasierte Fehler und wissensbasierte Fehler

• Zuverlässigkeitsberechnung von Mensch-Technik-Systemen auf der Basis von Fehlerwahrscheinlichkeiten

• Gutes Design minimiert Fehlerwahrscheinlichkeit und Fehlerfolgen