9. Allokation: Die gerechte Verteilung knapper Ressourcen (B.S. 133-139)

1. Gibt es ein Grundrecht auf Gesundheit?

2. Ist Gesundheit eine Ware?

3. Ist Gesundheit ein öff. oder ein privates Gut?

4. Schafft mehr Medizin mehr Gesundheit?

• war bisher nie der Fall

• Einnahmen sinken

  • Zahl Beitragszahler rückläufig

    • Demographischer Wandel

    • Arbeitslosigkeit

    • Rückgang der klass. Erwerbsarbeit (nur noch 40%)

  • steigender Bedarf an Rentenversicherung

    • Konkurrenz um Beiträge

• Ausgaben steigen

  • mediz. Forschritt

  • Erwartungshaltung der Bevölkerung

  • steigende Zahl der Älteren + Kranken

Gesundheit ist völliges:

• physisches

• psychisches

• soziales

  Wohlbefinden

• “diagnostischer Imperialismus”

• präventive Stigmata

• Zerstöung soz. Netze

• Medikalisierung sozialer Probleme

• Medikalisierung der Finanzen

• Medikalisierung einzelner Lebensphasen

• Medikalisierung des Todes

= Bezeichnung für einen gesellschaftlichen Veränderungsprozess,

bei dem menschliche Lebenserfahrungen und Lebensbereiche in den Fokus systematischer medizinischer Erforschung und Verantwortung rücken,

die vorher außerhalb der Medizin standen.

Zuteilung oder Verteilung knapper Ressourcen (z.B. Arbeit, Boden, Kapital, Zuteilung von Dienstleistungen,…)

• gesellsch. Kriterien

• sozial-(mediz.) Kriterien

• mediz. Kriterien

• persönl. Kriterien

• Zufall, Willkür

  —> “first come, first served” = ungerecht

• Los

  —> Ertragung von “tragic choices

  —> gilt bei Juristen als sehr gerecht!

mehr Alte —> mehr Kranke —> mehr Kosten

• Problem der gerechten Verteilung der Mittel + Lasten zw. Jung und Alt

• Alter als implizites + illegales Ausschlusskriterium

• IRRTUM: Es sind die letzten 2 Jahren bzw. 7 Tage eines Menschen, die die teuersten sind, egal ob mit 40; 60; 80 !!!

  
  

• Kooperationsbereitschaft

• verantw. Lebensstil

• “Tugenden des Pat.”

  —> Offenheit, Kommunikationsfähigkeit, Toleranz, Humor, Vertrauen

• Zahlungsfähigkeit

• Zahlungsbereitschaft

  —> Tabu: wie viel würden sie für xy bezahlen?

1. sozialer Wert

   • utilitaristisch (Nutzen für Zukunft o. Belohnung für Leistung)

2. vitale Verantwortung

   • Bevorzugung von Menschen, von denen andere abhängen (z.B. Bevorzugung mediz. Personal im Katastrophenfall)

3. privilegierte Gruppe

   • Kinder

   • Veterande

   • Einheimische (?)

4. nötiger Aufwand

   • Bevorzungn von denen, die weniger benötigen

   • akut vor chronisch

5. wissensch. Fortschritt

   • Bevorzugung von “interessanten” Fällen

   • Bevorzugung von Versuchsteilnehmern

1. Prognpse, Begleiterkrankungen

2. Wahrsch./Länge/Qualität des Nutzens (benefit); Lebensqualität

3. Leidensdruck, Dringlichkeit, drohender Tod

   • bei Hilfe nur für Notfälle:

     • schlechtere Ergebnisse

     • größeres Leiden

     • ggf. höhere Kosten

4. bei Nierentransplantation:

   • Wartezeit

   • Herkunftsland

   • räuml. Nähe

1. Alter (—> Wahrschn/Länge des Nutzens)

   • natürliche Lebensspanne?

   • Nützlichkeit, Produktivität?

2. positive coping, compliance

   • Bevorzugung pflegeleichter Pat.

3. stützendes Umfeld

• Zahnersatz

• “Kuren” (ReHa ist ungleich AHB !!!!)

• Folgen von Tätowierungen

• Reproduktionsmedizin

• Arzneimittelbudget (z.B. Viagra)

• Wartelisten, Wartezeiten

• Praxis- u. Stationsschließungen

Eurotransplant:

• Einzugsgebiet von 135 Mio. Menschen

• Mitgliedsstaaten: Deutschland, Belgien, Kroatien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Ungarn, Slowenien

• am 01.01.2016 10.238 Pat. auf Warteliste

• in Deutschland ca. 12.000 Menschen auf der Warteliste!

• Deutschlande

• Belgien

• Luxemburg

• Niederlande

• Österreisch

• Ungarn

• Slowenien

• Kroatien

genau definierte, möglichst objektive “match-list”:

1. Gewebetyp, Blutrgruppe nach AB0

2. erwarteter Erfolg nach Transplantation

   • durch Experten festgelegte Dringlichkeit

   • Auswertung der indivudellen Merkmale von Spender + Empfänger (auch Infektionen, Tumore)

   • Distanz zw. Spender u. Empfänger

3. Wartezeit

4. nationale Organaustauschbilanz

5. Sonderregelungen für Kinder + Pat. mit seltenen Gewebetypen

—> Kriterium auf der organbezogenen match-list der Leber

• Gesamt-Bilirubin

• Serum-Kreatininb

• INR ( Quick)

Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS)

• Wahrsch. eines positiven Crossmatch in eonem Pool von 1.000 versch. Tests

• HLA-A, HLA-B, HLA-DR

• Bonus für Kinder (+ 100 Punkte u. Punkte für HLA-A-Mismatch werden verdoppelt)

Eurotransplant Senior Program (ESP)

• mind. 65 J. alt

• keine HLA-Typisierung

• erweitere Zustommungslösung (ab 2012 Entscheidungslösung)

  • Organentnahme nur erlaubt, wenn pers. Zustimmung des Spenders/Angehörige

  • seit 2012 verstärkte Werbung durch Krankenkasse

• Mindestkriterium: Hirntod (Def. nach Bundesärztekammer)

• Lebendorganspende - Bedinungen:

  • Spender volljährig

  • informierte Zustimmung durch SPender (einschl. möglicher Einschränkungen von Versicherungsleistungen)

  • Eignung als Spender nach ärztl. Beurteilung

  • keine erwartbare schwere gesundheitl. Beeinträchtigung, über das OP-Risiko hinaus

  • beschränkt auff enge Verwandte, Ehe-/Lebenspartener, sonst nahestehende Personen

• Verbot des Organhandels

• Trennung von Organspende (DSO) und Vermittlung

• Spender volljährig

• informierte Zustimmung durch SPender (einschl. möglicher Einschränkungen von Versicherungsleistungen)

• Eignung als Spender nach ärztl. Beurteilung

• keine erwartbare schwere gesundheitl. Beeinträchtigung, über das OP-Risiko hinaus

• beschränkt auff enge Verwandte, Ehe-/Lebenspartener, sonst nahestehende Personen

  
  

• Entscheidungslösung als erweitere Zustimmungslösung

• verstärkte Aufklärung + Werbung durch Krankenkassen

• verstärkte staatliche Aufsicht über Organspendewesen

• Strafbarkeit von Manipulation

• Etablierung von Transplantationsbeauftraten in Häusern mit mehreren ITS

• Finanzierung eines neurolog. Konsilliardienstes zur Feststellung des Hirntodes

• strukturierte Angehörigenbetreuung

• bundesweite Online-Register für Spendenfreiwillige

nur 75% der Deutschen pro Organspende; 25% haben Vorurteile

• Diskussionen und Ängste um HIrntod

• Misstrauen gegenüber dem Verteilungssystem

  —> Skandal um manipulierte MELD_Scores bei Kandidaten für eine Lebertransplantation 2010

• noch kein Konzept

• Pat. im tiefen Koma wurden weiterbeatmet + Tod durch Asystolie, Störungen der Temp.-Regulation, Störungen Elektrolythaushalt

• Obduktion:

  • hohes Maß an “intravitaler Autolyse” im Gehirn festgestellt

11.03.1960 durch Pierre Wertheimer in Lyon

• 13-jähriges Verkehrsunfallopfer

• Diagnose: Hirntod

  —> klnische, elektrophysiologisch, 4-Gefäß-Angiographisch

• Beendigung der Beatmung bei schlagendem Herzen

03.06.1963 druch Guy Alexandre in Löwen (Belgien)

• erste Transplantation einer Niere von Spender mit Hirntod (12-jährig. Mädchen mit SHT)

—> bis 1966 noch mind. 8 weitere Transplantationen in Löwen (Belgien)

03.12.1967 durch Christiaaan Bernard in Kapstadt

• Hirntod nach Verkehrsunfall (28-jähr. Spenderin)

• Explantation nach ca. 8h

• keine Dokumentation einer formalierten Hirntodbestimmung

  —> in Südafrika ist nur Herzstillstand anerkannt

  —> Herz schlug wohl 5 min nicht

• Empfänger stirbt nach 18 Tagen an Lungenentzündung

  
  

• Reaktionslosigkeit auf Schmerzreize

• leblose Pupillen

• reaktionsloser Eiswasser-Test des Gehörgangs

• Schädelfrakturen in den Übersichtsradiographien

• keine elek. Aktivität im EEG

05.08.1968 vom Ad Hoc-Komittee der Harvard Gruppe

—> Diagnosestellung durch Arzt möglich

1. unreceptivity and unresponsibility

2. no movements or breathing

   —> Beatmungsgerät 3min ausschlaten + auf Spontanatmung achten

3. no reflexes

   —> Pupille weit + lichtstarr; keine Augenbewegungn

   —> bei Kopfdrehung + Eiswasser im Gehörgang keine Augenbwegung

   —> keine Blink-/Korneal-/Pharyngealreflexe

   —> kein Schlucken, Gähnen, Vokalisation

4. Nulllinien-EKG für mind. 10 min (inkl. Vorgaben zur Geräteeinstellungen)

5. Wdh. aller Tests nach 24h —> gleiches Ergebnis notwendig

6. Ausschluss Hypothermie (<32,2°C) und Medikamenteneinwirkung

—> Klärung der Bedeutung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls als sicheres Todeszeichen

Problem:

Def. des Hirntods durch die Harvard-Kommission 1968, welche den Belegen nach einem Bedürfnis der Transplantationsmedizin nachgekommen ist.

• keine jurist. Def. von Tod

• “klassissche” sichere Kennzeichen von Tod:

  • Leichenflecken nach 20-30min; Totenstarre nach 2h; Fäulnis

• Frage der Def. wann beginnt/endet das Leben?

• (extreme) Vitalisten:

  • Tod ist, wenn die letzte Zelle das Kennzeichen des Lebendigseins nicht mehr erfüllt.

• Angst vor Scheintod

• “klinischer Tod” z.B. bei Blitzschlag o. Unterkühlung

  —> ist jedoch nur ein Herzstillstand

• Hirntod ist das sicherste Todeszeichen (viele deutsche Studien die das belegen)

Tod ist, wenn die letzte Zelle das Kennzeichen des Lebendigseins nicht mehr erfüllt.

1. Das Konzept des Hirntodes wurde für die Organtransplantation erfunden

2. Der “Hirntote” ist nicht tot, sondern sterbend.

3. Die Diagnose des Hirntods ist nicht sicher.

• Zustand eines Hinrtoten entspricht ungefähr dem eines gerade geköpften

• Gehirn ist sehr sauerstoffempfindlich - bei Unterbrechung der Durchblutung stirbt es schnell ab

• eine Obduktion würde komplett verflüssigtes Gehirn ueigen - das ist absolut irreversibel

1. Makroallokation

   1. Gesundheitswesen als Ganzes:

      —> Konkurrenz zu anderen Sozialausgaben + staatl Aufgaben

   2. Verteilung von Geldmitteln innerhalb des Gesundheitswesens

2. Mikroallolkation

   1. Einzelbudgets für KH, Praxen,…

      —> ökonom. Überlegungen (Mittelknappheit führt u.U. zu Effizienzsteigerung)

   2. Zuteilung von Mittell für konkreten Pat.

      —> mediz. Überlegungen direkt personenbezogen

1. gesellschaftlich (umstritten)

   • Verantwortung für Andere

   • privilegierte Gruppen (Armee, Veterane, Kinder)

   • Bevorzugung interessanter Fälle? ; “Behandlung nur bei Versuchsteilnahme”? ; Ausschluss “unwürdiger” Pat.

2. persönlich

   • Bereitschaft zu handeln; aktive Therapiebeteiligung (hat sich bei uns noch nicht durchgesetzt)

   • Ablehnung der Zahlungsunfähigkeit —> Zweiklassenmedizin

3. sozialmedizinisch

   • Alter

   • Umfeld des Pat. (supportive environment) —> Benachteiligung von Leuten, die mehr Zuwendung bräuchten

4. medizinisch

   • Prognose

   • Begleiterkranknugen

5. Willkür

   —> keine Gerechtikeit; keine Kriterien

6. Gerechtigkeitsprinzip

   • Schadensvermeidung durch Mindeststandards

   • Priosierung Lebensrettung

   • Chancengleichheit

1. Kostenminimierungsanalyse:

   • kostengünstigere Option anwenden

2. Kosten-Wirksamkeits-Analyse

   • Verhältnis zw. Mitteleinsatz + erzieltem Nutzen

3. Kosten-Nutzen-Analyse:

   • Nettonutzen (Nutzen - Kosten)

   • schwierig bei Lebensqualität

1. Deontologisch (—> Nietzsche)

   • trad. ärztl. Selbstverständnis

   • Orientierung am Individuum: “Jeder bekommt alles, was er braucht.”

   • PRO:

     • Handeln basiert auf Vorraussetzungen

     • Pflicht, moralisch gut zu handeln

   • KONTRA:

     • keine Verhinderung Kostenanstieg

     • first come, first serve

     • Frustration im Arztberuf

2. Utilitaristisch:

   • strebt nach Effizienzmaximierung; Orientiert an den Folgen d.Handelns

   • Betonung öff. Interesse

   • PRO:

     • offene Rationierung

     • Forderung von Beweisen der Wirksamkeit

     • Zuteilung nach Kosten-Nutzen-Abwägung

   • KONTRA:

•  Aufklärungsarbeit gegen emotionale Vorbehalte

• Lebendspende:

  —> Risiken!!!; sozialer Druck für Spender + Gefahr Organhandel + Gefahr der Ausbeutung Armer

• evtl. embryonale Stammzellen (therapeutisches Klonen)? - aktuell stillgelegt

• Xenotransplantation von genveränderten Schweinen (cave Krankheitsübertragung)