2 Therapiebeginn und Anfangsphase der Psychotherapie

Gezielte Vorbereitung der Patienten auf den Therapiebeginn wirkt sich positiv auf den Behandlungserfolg aus (Orlinsky & Howard, 1986)

Über Grundsätzliches gut informiert sein, stärkt Ich des Patienten und Fähigkeit bewusst werdende Konflikte durchzustehen

Ressourcen aktivierend

Stärkt Mitverantwortung für den therapeutischen Prozess

Information über Ablauf der Therapie

Wesentliche Elemente der Behandlung erklären

Auf mögliche Schwierigkeiten hinweisen

Unrealistische Erwartungen adressieren

Vereinbarungen über den Ablauf treffen

Informationen über den Ablauf der Therapie

Modifizierte Grundegel der freuen Assoziation erklären

Auf mögliche Anstrengungen und Mühen in der Therapie vorbereiten

Auf die Möglichkeit des Austretens problematischer Aspekte in der therapeutischen Beziehung hinweisen

Umgang mit Patientenfragen erläutern

Unrealistische Erwartungen dämpfen

Empfehlung: wichtige Lebensentscheidungen zuerst in der Therapie besprechen

Notwendigkeit der Mitarbeit des Patienten

Anfertigung von Notizen oder Aufnahmen

Ihre Aufgabe ist es, alles das auszusprechen, was Ihnen durch den Kopf geht.

Sie sollen sich keine Gedanken machen, ob es wichtig oder unwichtig ist, ob es hierher gehört oder nicht.

Meine Aufgabe ist es dann, diese Einfälle zu sortieren, das für die zwischen uns vereinbarte Problemstellung Wichtige auszuwählen und mit Ihnen zu bearbeiten.

Regelmäßige und gleichbleibende Termine

Terminänderungen nach Möglichkeit vermeiden

Zeitstruktur festlegen

Regelungen für ausfallende Stunden und wichtige Anlässe festlegen

Ggf. festlegen, in welchen Fällen ein Ausfallhonorar berechnet wird

Vereinbarungen können im Verlauf der Behandlung ggf. noch weiter ergänzt bzw. modifiziert werden

Explizite und implizite Ziele von Patienten

Therapeut eigene Vorstellungen über Therapiemöglichkeiten

Therapieerfolg ganz wesentlich abhängig davon, ob Therapeuten und Patienten die gleichen Ziele verfolgen!

Aushandlungs- und Einigungsprozess ist essentiell, am Ende: gemeinsames Therapieziel

Therapieziele strukturieren den therapeutischen Prozess und liefern den Bezugsrahmen für die Einschätzung des Therapieerfolgs

Positive Vision der Zukunft → positive Suggestion der Realisierung -> Ressourcen aktivierend

Sollen Ziele des Patienten sein

Mit Möglichkeiten der zeitbegrenzten Therapie realistisch erreichbar sein

Konkret und klar sein

Erreichen der Ziele soll dem Patienten zuträglich sein

Affektbesetzt sein

Motivation und Neugier des Patienten wecken

Lösungsorientiert formuliert werden

Möglichst eine intrapsychische oder interpersonelle Komponente haben

Auslösung der Symptomatik

Konflikte intrapsychischer oder interpersoneller Art

Verarbeitung von Verlusterlebnissen

Entwicklungsdefizite

Maladaptive Verhaltensmuster

bewusste Ich-Funktions-Defizite

Patienten können auslösende Bedingungen für Symptome nicht benennen

Scheitern bei Bewältigungsbemühungen

Probleme in der therapeutischen Arbeitsbeziehung

Zentrales Widerstandsphänomen

Wichtige Informationen durch Gegenübertragung

Kenntnis früher Objektbeziehungen

Beachtung widerkehrender Erinnerungen, Träume, Tagträume, Fantasien

Enthält hypothetische Aussage über den unbewussten psychodynamischen Hintergrund der Problematik des Patienten

Formulierung als Konfliktpathologie oder als ich-strukturelles Defizit

Informationen auf interpersonellen und intrapsychischen Ebenen notwendig

Informationen über Einstellungen und Verhaltensweisen des Patienten in Bezug auf Therapie, ihre Person auf der Ebene der Realbeziehung der Übertragungsbeziehung

Unbewusster intrapsychischer oder interpersoneller Konflikt:

• Klären, konfrontieren, deuten

defizitäre Ich-Funktionen:

• Maladaptives Verhalten des Patienten wird verstanden als unbefriedigende, aber dennoch adaptive Bewältigungsform im Interesse des Selbstschutzes vor dem Hintergrund defizitärer Ich-Funktionen

Pro:

• Reaktion des Patienten erfahren können

• Versicherung der Kooperation

• Korrekturen in Formulierung vornehmen

Kontra:

• Freiere Formulierung

• Beobachtete Aspekte der aktuellen Interaktionen, die Patienten noch nicht zugänglich sind

Zentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT) von Luborsky (1988)

Zyklisch maladaptives Beziehungsmuster (cyclic maladaptive pattern, CMP) von Strupp und Binder (1993) und Weiterentwicklung von Tress et al. (1996)

Identifiziert aus den vom Patienten genannten Beziehungsepisoden drei Komponenten:

• Wünsche, Bedürfnisse und Absichten des Pacenten gegenüber einer anderen Person

• Die Reaktion der anderen Person (Reaktion des Objekts)

• Die Reaktion des Patienten darauf (Reaktion des Selbst)

Vorrangig im wissenschaflichen Kontext verwendet

Nachteil: Erstellung von Verbatimprotokollen notwendig

zeitlich geordnete Sequenz von Ereignissen, die eine Einheit bilden

Jedes Ereignis determiniert die nachfolgenden Ereignisse teilweise

Ist dynamisch, konkret ablaufende Veränderungen über die Zeit

Betrachtung von Ereignissen im Kontext der jeweiligen und der vorangegangenen Sitzung

Was der Therapeut für wesentlich hält, worauf er besonders achtet, wie er handelt, Geschehnisse bewertet, hängt von seinem inneren Prozessmodell ab

Therapeut braucht ein Prozessmodell, um stereotypisches Handeln zu vermeiden und nützliche Informationen, die nicht in das eigene Prozessmodell passen, nicht zu übersehen

→ Beziehung zwischen P und T ist ein komplexes selbstorganisierendes System mit stabilen und instabilen Episoden und abrupten Übergängen

Fürstenau (1977)

• Analytischer Prozess = frühkindliche Entwicklung

Weiss et al. (1986)

• unbewusste pathogene Überzeugungen

Safran & Muran (2000)

• Von Moment zu Moment in der Beziehung

Thomä & Kächele (2006)

• Psychoanalytische Therapie = zeitlich nicht befristete Fokaltherapie

Stern (2010)

• „Momente der Begegnung“

Gumz (2008, 2012, 2014)

• selbstorganisierendes System

Analytischer Prozess ist analog zur frühkindlichen Entwicklung mit sieben regelhaft aufeinander folgenden Phasen

Fortschritt im Prozess als Folge der gelingenden Widerlegung unbewusster pathogener Überzeugungen:

• P. ist unbewusst motiviert zur Veränderung, pathogene Überzeugungen stehen im Weg

• Wiederholung kindlicher Erfahrungen in der Übertragungsbeziehung unbewusst, um pathogene Überzeugungen zu überprüfen (Übertragungstests)

• T. muss sich konträr zu den pathog. Überzeugungen verhalten und sie widerlegen

• Dann kann P. sein Wunsch-Abwehr-Muster durch entstehende Sicherheit aufheben

Psychoanalytische Therapie ist eine fortgesetzte zeitlich nicht befristete Fokaltherapie mit wechselndem inhaltlichem Fokus

Es gibt keinen inhaltlichen Fokus

Von Moment zu Moment die Beziehung zwischen P und T im Hier und Jetzt wahrnehmen und diese Begegnung gemeinsam aus einer Metaperspektive heraus zu explorieren

Dialektische Spannung zwischen Individuation und Bezogenheit in der Therapiebeziehung

Eine zeitlich klar begrenzte Dauer des Therapieprozesses als Widerspiegelung der Realität

Bedeutung des impliziten Beziehungswissens im Vordergrund

„Momente der Begegnung“: intersubjektive Momente, die P und T gemeinsam konstruieren und in denen beide authentisch, einzigartig und persönlich aufeinander reagieren, was dazu führt, dass sich der intersubjektive Kontext und das implizite Beziehungswissen verändern

Beziehung zwischen P und T ist ein komplexes selbstorganisierendes System mit stabilen und instabilen Episoden und abrupten Übergängen

Verbindung/ Übereinstimmung von Behandler*in und Patient*in innerhalb des „therapeutischen Arbeitsbündnisses“ (auch: therapeutische Allianz)

Therapeutische Beziehung im weiteren Sinn schließt alle Beziehungsphänomene zwischen Patient und Therapeut ein. Im engeren Sinn beschränkt sich die therapeutische Beziehung vornehmlich auf das Konzept der therapeutischen Allianz

Früher: klare Hierarchie zwischen Arzt und Patient*in

• traditionelle Rolle: Autorität beim Behandler, der Inspizierte

• asymmetrische Arzt-Patient*in-Beziehung

Freuds Entwicklung der Psychoanalyse führte zu einem revolutionären Methodenwechsel zu Ende des 19. Jh.

• Patient*in war es erlaubt frei zu Assoziieren, Arzt sollte zuhören, nicht mehr starr untersuchen

• Seelische Heilung nur möglich über ein In-Beziehung-Treten

Entscheidende Voraussetzung für die Effizienz therapeutischer Interventionen

• Abhängig von der Fähigkeit des/der Patient*in stabile und vertrauensvolle Beziehungen herzustellen und andernfalls mittels therapeutischer Techniken zu entwickeln

Therapeutische Spaltung im Ich

• Verbündung realiätsorientierter Ich-Anteile mit dem Therapeuten bei Selbstbeobachtung/- erforschung

Greenson (1981/2007): 3 Aspekte therapeut. Beziehung

Rogers (1993): 3 therapeutische Basisvariablen

Bordin (1979): 3 Komponenten einer guten therapeut. Arbeitsbeziehung

Luborsky (1999): Helping Alliance

Übertragungsbeziehung

Realbeziehung

Arbeitsbeziehung

Bedingungslose positive Wertschätzung

Empathie

Kongruenz

Übereinstimmung bei Aufgaben (tasks)

Übereinstimmung zu Zielen (goals)

Vertrauensvolle, emotionale Bindung (bond)

Gefühl, dass geholfen wird

Zusammenarbeit bzgl. Behandlungsziele

Ist alles Übertragung in der T-P-Beziehung, oder gibt es außerhalb der Übertragung noch eine andere Form der Beziehung?

Strenge Unterscheidung von Übertragungsbeziehung und einer nicht- neurotischen Arbeitsbeziehung unmöglich

Nutzen des Allianzkonzeptes als äußeren Rahmen, innerhalb dessen sich die psychodynamische Beziehungsarbeit bewegt

relativ übertragungsfreier Teil der Beziehung

Zwei zentrale Elemente

• Authentizität: unverfälscht sein, wie man ist

• Realismus: den anderen auf förderliche Weise wahrnehmen, statt Projektionen von Wünschen/Befürchtungen, die anderen gelten

Erweiterung von Gelso (2011):

• Ausmaß: Wie viel Authentizität und Realismus existiert?

• Valenz: Wie pos./neg. wird die realist. wahrgenommene andere Person erlebt?

Behandlungsergebnis/Symptomverbesserung ⇔ Qualität d. therapeut. Beziehung

Qualität der therapeut. Beziehung schwankt oft im Therapieverlauf

Günstige Patient*inneneigenschaften: Sicherer Bindungsstil

Günstige Therapeut*inneneigenschaften: Wärme & Flexibilität

Der Beitrag des Therapeuten zum Gelingen einer therapeutischen Beziehung und zu einem positiven Therapieergebnis ist entscheidender als derjenige des Patienten

ausgeprägte Manualtreue behindert möglicherweise soziale Kompetenzen und wirkt sich so negativ auf das Arbeitsbündnis auswirken aus

Atmosphäre von Sicherheit und Wohlbefinden schaffen

Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle

Bindungsbedürfnisse berücksichtigen

Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung und –schutz

Lustgewinn und Unlustvermeidung

Sprechaktivität und Redeweise

Emotionale Befindlichkeit und Bedürfnisse des Pat.

Therapieauftrag, Aufgaben und Ziele

Skepsis und Ängste des Pat. berücksichtigen

Konfrontation mit problematischen und ubw. Aspekten vermeiden

Therapeutischer Prozess erfordert Veränderbarkeit der Problematik

• Veränderbarkeit gelingt am besten in der Unmittelbarkeit der Erfahrung, im aktuellen Erleben und Verhalten

“Punkt der Dringlichkeit”: was aktualisiert ist, ist emotional relevant

Bearbeitungstiefe: Patient*Innen müssen mit dem bisher Vermiedenen emotional in Kontakt treten

Problemaktivierung = empirisch belegter Wirkfaktor der Psychotherapie

Arbeit am emotionalen Erleben und an den Affekten steht im Zentrum der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie!

• Negative Affekte machen einen beträchtlichen Teil des Leidensdrucks aus

• Fehlverarbeitungen von Affekten können zu vielfältigen Symptombildungen führen: im Sinne von Affektäquivalenten oder Affektkorrelaten

• Affekte steuern die interpersonellen Beziehungen und haben Signalfunktion: Zugang zu aktuellen Konflikten werden ermöglicht

Affekt als Schlüssel zum Verständnis des aktuellen Konflikts

gutes Strukturniveau

• differenzierte Affektwahrnehmung, Überwiegen positiver Affekte, Variabilität negativer Affekte, situationsangemessener Affektausdruck

mäßiges Strukturniveau

• eingeschränkte Affektwahrnehmung, Übersteuerung, affektive Stabilität nur durch Abwehr

geringes Strukturniveau

• Überflutung der Affekte, Abwehr durch Spaltungsmechanismen, Impulsivität oder Vermeidung

strukturelle Desintegration

• Verschmelzung von Selbst- und Objektrepräsentanzen Selbstverlust, psychotische Realitätsverzerrungen

Affekte spiegeln und klarifizieren

• Supportive, allianzstärkende Maßnahme

• Affekte „erkennbar“, benennbar machen, weniger bedrohlich

• Beispiel:

  • „Das muss sehr schmerzhaft für Sie gewesen sein.“

    • T.: “Wie geht es Ihnen?, P.: „Es geht so.“, T.: „Können Sie es mir genauer sagen? Was ist gut und was ist nicht so gut?“

Affektentlastung ermöglichen

Affekterleben ggf. intensivieren (cave: traumatisierte Patient:innen)

Kontext der Affektentstehung explorieren

Affekte mit konflikthaften Objektbeziehungen verknüpfen

Auslösebedingungen in Vergangenheit und Gegenwart verbinden

• Welches typische Beziehungserleben hat herausgearbeitete Affekte immer wieder ausgelöst?

• Beispiel:

  • T: „Kennen Sie noch andere Situationen aus der Vergangenheit oder Gegenwart, in denen Sie ähnliche Gefühle hatten wie jetzt?“, T: „Hatten Sie ein ähnliches Gefühl auch schon einmal hier, in der Beziehung zu mir?“

Klare Zuordnung der Affekte zu Vergangenheit und Gegenwart anregen

Distanz zu überwältigenden Affekten herstellen

Prozessstudien zeigen, dass spezifisch die Fokussierung auf Emotionen der Patient*Innen mit einem positiven Behandlungsergebnis zusammen hängen

Aktuellere Studien zeigen ebenfalls den Zusammenhang zwischen der therapeutischen Förderung des emotionalen Erlebens und dem Behandlungserfolg:

• > 30 % Unterschied in der Erfolgsrate zu therapeutischen Sitzungen ohne affektiven Fokus

• > Förderung des emotionales Erlebens steigert die Behandlungserfolgsrate von 35% auf 65%

„Confligere“, lat.:

• Etwas sich gegenüberstehendes, sich scheinbar ausschließendes

• gleichzeitig enge Verbindung dieser vermeintlichen Gegensätze

In psychoanalytischer Theorie:

• Konflikthaftes als Grundbedingung

• Organisationsprinzip und gleichzeitig Hindernis menschlicher Entwicklung

Traditionell ätiologisches Modell:

• Triebimpulse & Beziehungswünsche von Bezugspersonen übersehen/ verachtet / bestraft

• Verknüpfung negativer (Leit-)Affekte mit Wunscherleben

Prädisposition für:

• Fehlende Verfügbarkeit von Grundkompetenzen

• Ausgeprägtes Abwehrverhalten → dahinterliegende Bedürftigkeit

• Dysfunktionale Beziehungserwartungen → Übertragungsbereitschaft, Reinszenierung

Intrapsychisch vs. Interpersonell

• Intrapsychisch:

  • Intersystemisch: z.B. Über-Ich-Es-Konflikt

  • Intrasystemisch: z.B. Über-Ich-Ich-Ideal-Konflikt

  • Ambivalenzkonflikt (auf ein Objekt bezogene unterschiedliche Wünsche o.Ä.)

• Wunsch nach bestimmter Beziehungsform vs. Bedürfnis, (fantasierte/ erwartete) negative Reaktion zu vermeiden

bewusstseinsnah vs. bewusstseinsfern

• Bewusste/ bewusstseinsnahe Konflikte:

  • Indikation für die therapeutische Arbeit:

    • Aktive Unterstützung beim Ertragen des Konflikts

    • Umfassende Stärkung der Bewältigungsressourcen/ Ich-Funktionen

    • Analyse der Normen und Ideale

• Unbewusste/ bewusstseinsferne Konflikte:

  • Indikation für die therapeutische Arbeit:

    • Bewusstmachung der unbewussten Konfliktaspekte

    • Unterstützung bei der bewussten Zurückweisung der Ich-abträglichen Wünsche/ Impulse/ Normansprüche

Kernkonflikte vs. abgeleitete Konflikte/ Fokalkonflikte

• Kernkonflikt:

  • Meist in Kindheit angelegt

  • Existenzielle Themen

  • Biographisch verstehbares dysfunktionales Muster

  • Bearbeitung in PA

• Fokalkonflikt:

  • Am nächsten an psychischer Oberfläche

  • In derzeitiger Lebenssituation aktualisierter Kernkonflikt

  • Für TP-Arbeit entscheidend

Klärung

• „Sie würden gerne allein ausgehen, aber Sie fürchten, das Ihr Partner Ihnen das übel nehmen würde, und Sie würden sich dann schlecht fühlen.“

Konfliktformulierung

• „Sie würden gerne mehr Zeit mit Ihrem Partner verbringen, aber darauf reagiert er mit Rückzug.“

Unterstützung bei der Zurückweisung ich- schädlicher Wünsche, ggf. Stärkung von Ich- Funktionen

Unterstützung bei der Zurückweisung ich- schädlicher Wünsche und Normen, ggf. Über-Ich-Analyse

Maladaptive Verhaltensmuster =

• Wiederholte Neigung zur Selbstverletzung und – schädigung

• Gewohnheit, andere Menschen zu verletzen, zu kränken

• Aus sozialen Kontakten zurückziehen, sich isolieren, bei gleichzeitiger Sehnsucht nach Kontakt

• Patienten begeben sich wiederholt in Situationen oder stellen diese her, die nachteilige Auswirkungen für sie haben

Auslösebedingungen klären

• „Die Gefühle des Allein-gelassen- Seins waren für Sie so unerträglich, dass Ihnen nichts anderes übrig blieb als sich zu schneiden.”

Akzeptierende und zugleich begrenzende Haltung einnehmen

Bewältigungsfunktion zum Schutz vor negativen Affekten verstehen

Negative Überzeugungen explorieren

Maladaptive Muster als ehemals adaptiv nachvollziehen

• “Es war damals absolut vernünftig, sich gegenüber dem gewaltsamen Vater nicht zu wehren; Sie hätten alles nur noch schlimmer gemacht. Jetzt ist es für Sie nachteilig und schädlich nicht Nein sagen zu können, und Dinge zu tun, die Sie nicht wollen, wenn Sie dazu gedrängt werden.”

Kosten und Nutzen alter und neuer Bewältigungsformen gegeneinander abwägen

Bewältigungsalternativen entwickeln

Erheblicher Einfluss auf Selbsteinschätzung und Selbstwertgefühl von Patient:innen

Auswirkung auf konkretes Verhalten in Beziehungen

Dührssen (1972): „innere Formel“ ( → Ähnlichkeit zu irrationalen Gedanken von Ellis, 1962)

Betreffen v.a. den eigenen Wert, die eigenen Fähigkeiten, die eigene moralische Qualität und Einflussmöglichkeiten

Erheblicher Einfluss auf Selbsteinschätzung und Selbstwertgefühl von Patient:innen

Auswirkung auf konkretes Verhalten in Beziehungen:

• Eigene Person:

  • "Ich bin ein moralisch schlechter Mensch.“

  • “ich bin dumm und faul.“

• Knüpfung an Bedingungen

  • „Wenn ich meine Arbeit nicht perfekt mache, kann ich mich selbst nicht achten.“

• Erwartetes Verhalten Anderer als Reaktion auf eigenes Verhalten

  • „Nur wenn ich perfekt bin, werde ich geliebt.“

Negative Überzeugungen identifizieren und zur Bearbeitung auswählen

• Thematisierung, wenn Relevanz für Erreichen des Therapieziels gegeben ist

• „Gestern ging ich mit einer Bekannten in die Stadt. Sie sagte eine Weile nichts, und ich sagte auch nichts. Ich wurde dann ganz depressiv, fühlte mich ganz klein und mickrig”

Ich-syntone negative Überzeugungen ich-dyston machen

• Was immer Sie tun, hat zur Folge, dass Sie als Versager dastehen

• P: „Mir ist dadurch noch einmal klar geworden, wie total unfähig ich bin.“ T: „Wenn Sie sich vorstellen, Sie seien eine andere Person und würden sich selbst von außen betrachten, kämen Sie dann auch zu dem Ergebnis?“

Überzeugungen als Auswirkung einer verinnerlichten Objektbeziehung verstehen

Introjektionen nachvollziehbar machen

Einflüsse negativer Überzeugungen auf Erwartungen und Verhalten explorieren

Bei sehr fixierten negativen Überzeugungen Techniken des Gedankenstopps-, evtl. kognitiv- verhaltenstherapeutische Mitbehandlung erwägen

Zunehmende Bedeutung als Wirkfaktor von Psychotherapie

Mobilisierung von Selbstheilungskräften eine wichtige Determinante des Erfolgs von Psychotherapie

Traditionelle psychodynamische Psychotherapie eher mangel-/ Problem-orientiert

Defizitorientierte Fachsprache: Pat. sind „infantil“, „narzisstisch“, „beziehungsunfähig“...

Forderung nach einer ressourcen- und lösungsorientierteren Denkweise bei der Konzeptualisierung tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapieansätze

Therapeuten, die vorhandene Kompetenzen des Pat. nutzen und ausbauen, arbeiten erfolgreicher

Bedürfnis nach Kontrolle respektieren

• Versagensgefühle in Bezug auf eigene Lebensbewältigung

• Gefühl aktiver Gestaltung und Mitwirkung zurückgeben

• „Was meinen Sie, woran sollen wir als nächstes Arbeiten?“

Selbstwerterhöhende Bestätigungen geben

Positive Erwartungen induzieren und verstärken

Stärken akzentuieren und für die Therapie nutzen

Zukunftsorientierung und Eigenverantwortung fördern

Positive Lösungen antizipieren

„Umdeuten“ („Reframing“)

• Therapeutische Aktivität, die versucht, dem Patienten eine neue und positivere Sichtweise eines Sachverhalts zu vermitteln

• „Ich kann mich selbst nicht leiden, weil ich ihn so fertig gemacht habe.“„Dabei haben Sie sich ja nur Sorgen um ihn gemacht.“

Art des therapeutischen Stils an die Bedürfnisse des Patienten anpassen

Ressourcenorientierte Imagination