6. Vorsorgeuntersuchungen

• -  Welche Vorsorgeuntersuchungen kennen Sie? z. B. Brustkrebsvorsorge, Gebärmutterhalskrebs, hautkrebs- Screening, Abstrich, Zahnärztliche Prophylaxe, Prostatauntersuchung, U-Untersuchungen, Gesundheits-Checks, Darmkrebsvorsorge

• -  Welche Gemeinsamkeiten haben verschiedene Vorsorgeuntersuchungen? niedrigschwellig, patientennah (sollten sie sein), günstiger/effektiver als Nachsorge, Untersuchung ohne akute Beschwerden (bei noch gesund scheinenden Personen), nicht besonders spezialisierte Versorgung (nicht nötig in Spezialklinik nach Berlin zu fahren)

• -  Woher wissen wir ob eine Vorsorgeuntersuchung erfolgreich ist oder nicht? Erfolgskriterien? Sensibilität und Sensitivität von Tests, Sterblichkeit reduzieren, Inanspruchnahme vor Untersuchungen, Reduktion von Inzidenz und Inzidenzrate (Verhinderung oder Hinauszögern von Erkrankungen)

1. Defintion Vorsorge

   • -  Unter Vorsorge versteht man Maßnahmen, die geeignet sind, das Auftreten von Krankheiten zu verhindern (vgl. Primärprävention)

   • -  z. B. Impfung, Hygiene, Unfallverhütung, Aufgabe des Rauchens, mehr körperliche Aktivität, gesunde Ernährung

     ... vs. Früherkennung

   • -  Medizinische Früherkennungsmaßnahmen ≠ „Vorsorge“ - fachsprachlich falsch

     - verhindert keine Erkrankung (z. B. Krebs), sondern erkennt sie frühzeitig

     - zielt auf zeitnahe und besser angepasste Behandlung ab

   • -  eine Früherkennung, die einen Tumor erkennt ist keine Vorsorgemaßnahme, denn sie hat nichts damit zu tun ob

     man dann aufgrund der Diagnose Vorsorge betreibt im Sinne von einer Umstellung des Lebensstils,

     Ernährungsumstellung etc. um die Krebsentwicklung zu beeinflussen

   • -  Ausnahme: Darmkrebs-Vorsorgeuntersuchung mittels Koloskopie (Darmspiegelung); hier werden

     gegebenenfalls gutartige Polypen entfernt, die sonst in den folgenden Jahren maligne entarten und zu

     Darmkrebs werden könnten (Adenom-Karzinom-Sequenz)

- Screening-Verfahren: häufigstes Methodenspektrum in der Früherkennung (in unserem Gesundheitssystem)

Screening

• -  Im Screening werden „unerkannte Krankheiten oder Defekte mithilfe schneller und in großem Maßstab durchgeführter Tests erkannt

• -  Screening-Tests unterscheiden zwischen offensichtlich gesunden und möglicherweise erkrankten Menschen

• -  diagnostische Güte dieser Tests sehr wichtig (Sensitivität und Spezifität): niemanden durch falsche Diagnose

  verschrecken, aber auch die richtigen herausfiltern

• -  Zu beachten:

  • -  Screening ist keine vollständige Diagnostik, sondern ein erster Hinweis!

  • -  Zielpopulation: i. d. R. augenscheinlich gesunde Personen

  • -  Tests können zwar relativ valide sein, es braucht trotzdem einer weiteren medizinischen Abklärung bzw.

    ausführlicher Diagnostik

• -  Ziele:

  • -  Senkung der Sterblichkeit

  • -  Reduktion ungünstiger Krankheitsstadien

  • -  Verbesserung der Lebensqualität

  • -  Vermeidung unnötiger Untersuchungen (Biopsien)

  • -  Reduktion von Kosten

    Screening-Test

    - Zentraler Bestandteil des medizinischen Versorgungs-Programms - Standardisierte Untersuchung: Systematische Erhebung und Auswertung - Bei möglichst vielen Personen einer Zielgruppe - Zu einem Zeitpunkt, der vor Ausbruch der Krankheit liegt - Beispiele für Screening-Tests:

    - Brustkrebs → Mammographie - Darmkrebs → Koloskopie - Gebärmutterhalskrebs/Zervixkarzinom → PAP-Abstrich - Hautkrebs → dermatologische Ganzkörperinspektion

1. Kriterien der WHO (1968)

   1. Die Zielerkrankung sollte ein schwerwiegendes gesundheitliches Problem sein.

   2. Der natürliche Verlauf der Erkrankung sollte hinreichend verstanden werden.

   3. Die Erkrankung sollte ein erkennbares Frühstadium haben (damit es sich lohnt, damit man früh etwas erkennen

      und dementsprechend dann auch behandeln kann)

   4. Im Frühstadium sollte die Behandlung wirksamer sein als im Spätstadium. (damit sich der Aufwand lohnt und falsch positive Befunde ethisch gerechtfertigt sind, damit man sagen kann, wenn wir etwas finden, dann können wir auch wirksam unterstützen)

   5. Es sollte einen geeigneten Test für die Entdeckung des Frühstadiums der Erkrankung geben.

   6. Der Test sollte für die Bevölkerung akzeptabel sein.

   7. Die Untersuchungsintervalle müssen im Voraus bekannt sein.

   8. Es sollten angemessene Ressourcen verfügbar sein, um den Mehraufwand an Arbeit und Kosten zu decken, die

      durch das Screening anfallen.

   9. Sowohl die körperlichen als auch die psychischen Risiken sollten geringer sein als der Nutzen.

   10. Die Kosten sollten in einem ausgewogenen Verhältnis zum Nutzen stehen. Geeignet erscheinen derzeit

       Screenings im Bereich Brustkrebs, Darmkrebs, Zervixkarzinom und Hautkrebs.

Beispiele für Vorsorge: Kinder

- in Deutschland haben wir ein großes Leistungsspektrum was angeboten & bezahlt wird

Beispiele

- Zwischen 0. und 66. Monat = 10 Untersuchungen - Neugeborenenscreening - Vorsorgeuntersuchung U1 bis J2 - Kindergartenuntersuchung

- Schuluntersuchung - Stoffwechselstörungen - Wachstumsstörungen - Impfungen (6-fach Impfung z. B. Tetanus, MMR usw.) - Zahnmedizin:

- 3x in den ersten 72 Monaten (Früherkennungsuntersuchung FU), danach jährlich - Gruppenprophylaxe - Individualprophylaxe

U1 bis J1

• -  U1: nach der Geburt (lebenswichtige Funktionen)

• -  U2: 3.-10. Lebenstag (Grunduntersuchung)

• -  U3: 4.-5. Lebenswoche

  (Entwicklungsauffälligkeiten)

• -  U4: 3.-4. Lebensmonat (Entwicklung,

  Regulationsstörungen, Impfungen

  (Sechsfachimpfstoff)

• -  U5: 6.-7. Lebensmonat (körperliche

  Entwicklung)

• -  U6: 10.-12. Lebensmonat (Entwicklung,

  Impfung (MMRV))

• -  U7: 21.-24. Lebensmonat (Entwicklung)

• -  U7a: 34-36. Lebensmonat (Zähne, Sprache)

• -  U8: 46.-48. Lebensmonat (Sozialverhalten)

• -  U9: 60.-64. Lebensmonat (Sprachentwicklung)

• -  J1: 12.-14. Lebensjahr (Haltung, Entwicklung, Impfung)

1. Beispiele für Vorsorge: Schwangerschaft

   - Schwangerschaftsvorsorge – Mutter-Kind-Pass (Österreich), Mutterpass (Deutschland)

   • -  3 Basis-Ultraschalluntersuchungen, alternativ erweitertes Ultraschallscreening im zweiten

     Schwangerschaftsdrittel (Feindiagnostik)

   • -  HIV-Antikörpertest

   • -  Clamydienscreening

   • -  Amniozentese („Fruchtwasserpunktion“)

   • -  Phenylketonurie

   • -  Schwangerschaftsdiabetes

Abwägen von Risiken

• -  unterschiedliche Invasivität ärztlicher Untersuchungen

• -  bei allen ärztlichen Eingriffen muss das Verhältnis zwischen Nutzen und

  Gefahren gemeinsam mit den Pat. abgewogen werden

• -  das Messen des Blutdruckes zur Früherkennung einer arteriellen Hypertonie ist

  ein Beispiel für eine risikofreie Untersuchung

• -  demgegenüber liegt das Fehlgeburtsrisiko bei der Durchführung von

  Pränataldiagnostik wie - einer späten Amniozentese bei bis zu 1 % (höher vor der 16. SSW) und - bei einer Chorionzottenbiopsie bei bis zu 5 %

Beispiele für Vorsorge: Erwachsene

Krebsfrüherkennung

• -  Hautkrebs-Screening (ab 35 alle zwei Jahre)

• -  Mammographie (Brustkrebs, ab 50 alle zwei Jahre bis 69)

• -  PAP-Test (Zervixkarzinom)

• -  Gastroskopie (Magenkarzinom)

• -  Koloskopie (Kolorektales Karzinom, ab 50 jährlich, ab 55

  alle zwei Jahre)

• -  Guajak-Test (Kolorektales Karzinom)

• -  Prostataspezifisches Antigen (PSA; Prostatakrebs)

• -  Ab 65 jährlich Bauchaortenaneurysma-Screening bei Männern

Zahnmedizin

- Vorsorgeuntersuchung (Zahnmedizin) - Prophylaxe (Zahnmedizin) - Individualprophylaxe

- Sensitivität = „Richtig-Positiv-Rate“, „Empfindlichkeit“, „Trefferquote“

= a/(a+c) → Falsch-Negativ-Rate = 1-Sensitivität - Spezifität = „Richtig-Negativ-Rate“, „kennzeichnende Eigenschaft“

= d/(b+d) → Falsch-Positiv-Rate = 1-Spezifität - Prädiktiver Wert eines positiven Tests = a/(a+b) → Häufig als eigentliche Güte eines Tests betrachtet - Prädiktiver Wert eines negativen Tests= d/(c+d)

• -  es ist immer eine Abwägung, es gibt nicht die perfekte Antwort

• -  eine Antwort: VILI-Screening

  - weil sowohl die Sensitivität und Spezifität hoch sind und auch der PPV und NPV stehen in einem besten Verhältnis zueinander

  - wenn keine weiteren Risikofaktoren vorhanden sind (ansonsten ggf. auf ein sensitiveres Verfahren ausweichen)

• -  beachten z. B. nicht unnötig alarmieren oder auch Ausgleich von Kennwerten durch frühzeitiges bzw. häufigeres durchführen der Tests (z. B. wenn Sensitivität nicht so gut ist, dann durch wdh. Durchführung vermeiden, dass ein Kranker nicht auffällt, weil durch wdh. Durchführung WK geringer, dass die Person falsch negative Ergebnisse erhält)

Prüfungsfrage: Wie bestimmt sich die Sensitivität? Da dann z. B. mit 4-Felder- Schema arbeiten Wertigkeit der Konzepte erklären können z. B. Sensitivität und pos. und neg. prädiktiver Wert, inwieweit sich das unterscheidet, in welchem Kontext welcher der beiden Kennwerte wichtiger sein kann

Sensitivität = a / (a+c) = 150 / (150+20) = 150 / 170 = 0,882

Spezifität = d / (b+d) = 9780 / (9780 + 50) = 9780 / 9830 = 0,995

Positiver Prädiktiver Wert (PPV) = a / (a+b) = 150 / (150+50) = 150 / 200 = 0,750

Negativer Prädiktiver Wert (NPV) = d / (c+d) = 9780 / (20 + 9780) = 9780/ 9800 = 0,998

auch hier zu sollten wir laut Tomczyk in der Prüfung in der Lage sein (4-Felder Tafel dazu aufstellen)

Das Prinzip des Screenings

• -  lead-time: Zeit die wir gewinnen können zwischen dem Entdecken und dem Behandeln

• -  Früherkennung ist Funktionalität der ähnlich einer präventiven Maßnahme

• -  z. B. präventiv psychische Kompetenzen stärken, können wir klinische Störungsbilder verhindern, wenn wir frühzeitig Anzeichen erkennen können, haben wir auch hier eine Art „lead time“

1. Brustkrebsfrüherkennung

   • -  weiteres klassisches Beispiel

   • -  Mammographie als Screening-Methode

   • -  ist in der Gesellschaft und auch in der

     Forschung nicht ganz unstrittig

   • -  wegen falsch positiver Diagnose

   • -  Screening wird flächendeckend eingesetzt,

     Prävalenz der Erkankung ist aber nicht so hoch, daher falsch positive Befunde

     
     

Mammographie als Screening-Methode

- hier sieht man, wenn man eine große Gruppe testet und man gleichzeitig eine geringe Auftretenshäufigkeit der Erkrankung hat, können Sensitivität & Spezifität sehr gut sein (beide über 0.9) aber der pos. prädiktive Wert ist gering

- d. h. wir haben viele positive Werte die aber nicht unbedingt auf eine Erkrankung hinweisen

Evidenz von Mammographie-Screenings

• -  Studien zeigen, dass Mammographie-Screening-Programme Inzidenzraten fortgeschrittener Brustkrebsstadien senken können

• -  Rate fortgeschrittener Stadien sinkt in den Altersgruppen 55-69

• -  Lead Effect: Diagnose wird also in einer Altersgruppe in die nächst jüngere Altersgruppe vorverlegt und tritt

  nicht mehr als fortgeschrittener Tumor auf

1. - in den Altersbereichen sehr untersch. Werte - im Trend nimmt der Wert zu & auch das risiko für Prostatakrebs - Schwankungen aber relativ groß → man muss sich also fragen wie zuverlässig ist das ganze..

2. -  PSA-Test zur Früherkennung (PSA-Screening) derzeit nicht von gesetzlichen Krankenkassen bezahlt

3. -  erhöhter PSA-Wert bedeutet nicht zwangsläufig Prostatakrebs (auch: gutartige Vergrößerung der Prostata);

   auch bei normalen PSA-Wert Prostatakarzinom nicht sicher ausschließbar

4. -  umstrittener Wert aufgrund der potenziellen Belastung für die Patienten

5. -  Wachstum des Prostatakarzinoms sehr langsam, führt oft erst nach Jahrzehnten zu Beschwerden bei

   gleichzeitig großer Angst der Betroffenen

- Erfolg: Etwa 1 Tod verhindert in 1000 Männern über 10 Jahre - Misserfolg: In 1000 Männern treten durch das Screening Komplikationen auf:

- 1 Mann mit Sepsis hospitalisiert - 3 Männer inkontinent - 25 Männer entwickeln Erektionsstörungen - → Frage des Abwägens von Risiken und Nutzen

Kritische Reflexion von Reihenuntersuchungen

• -  Der positive prädiktive Wert, das heißt die Sicherheit, das Prostatakarzinom tatsächlich vorherzusagen, liegt bei PSA-Werten zwischen 4 ng/ml und 10 ng/ml bei 25–35 %, bei Werten über 10 ng/ml bei 50–80 %

  - wahrscheinlich ist das Merkmal (der Biomarker) gar nicht so geeignet dafür, weil die Werte serh unterschiedlich sind

• -  Bei 2/3 der Tumore in einem organbegrenzten Stadium steigt der PSA-Wert nicht über 10 ng/ml -Bei der Erstdiagnose eines Prostatakarzinoms hat jeder fünfte Patient ein PSA unter 4 ng/ml, wobei ca. 40 % dieser Karzinome jedoch als besonders aggressiv einzuschätzen sind

  - bei vielen Tumoren haben sie einen gerinegren, Wert also wie sehr dieses diagnostische Merkmal geeignet ist, ist auch eine offene Frage

• -  Geringere Sterblichkeit infolge eines Screenings ist bislang nicht erwiesen

  Forschung zur Risikowahrnehmung

• -  Einführung des PSA-Tests als Screening in den späten 1980er Jahren - dramatischer Anstieg der Prostatakrebsdiagnosen in den USA

• -  In Großbritannien deutlich geringer, weil der Test seltener genutzt wurde → deshalb 5-Jahres-Überlebensrate bei Prostatakrebs in den USA höher: 98 Prozent in den USA und 71 Prozent in Großbritannien

• -  trotzdem Sterberate beinahe gleich: etwa 26 Todesfälle durch Prostatakrebs auf 100 000 amerikanische Männer gegenüber 27 auf 100 000 in Großbritannien.

• -  ähnlich verhält es sich mit Lungenkrebs: ein CT hilft, ihn frühzeitig zu erkennen, doch an der Sterberate ändert das nichts

Risikokompensation: Sicher fühlen durch erhöhte Vorsorgemaßnahmen → riskanteres Verhalten (Risiko wird nicht ernst genommen, dadurch das Vorsorgemaßnahmen gemacht werden, wird das eigene Risiko als gering eingeschätzt, z. B. viel Alkohol trinken egal, wenn was ist wird man das bei der Vorsorge schon finden)

Risikoparadox: Furcht vor harmlosen Dingen; Unterschätzung tatsächlicher Gefahren, z. B. Flugzeug als riskanter einschätzen als auf der Straße

- Diese beiden Probleme zeigen sich bei den Menschen (Risikokompensation & -paradox) - klassische Effekte die sich durch viele Bereiche ziehen: GH, GHV, Sicherheitsverhalten, Katastrophensituation

- gilt eigentlich für alles Bereiche in denen wir es mit Risiko zu tun haben

- die Überlegung ist, wie wir damit umgehen - wie wir das bei Screening-Terminen kommunizieren können

- Risiken verständlich machen ohne zu verharmlosen

- GH-förderliches Verhalten & Inanspruchnahme fördern ohne negative Effekte zu erzielen

1. Was für ein Risiko besteht? Handelt es sich um das Risiko zu sterben, eine Krankheit zu haben oder gar

   nur ein bestimmtes Symptom zu zeigen?

2. Auf welchen Zeitraum bezieht sich eine Wahrscheinlichkeitsangabe? Ein Zeitraum von 10 Jahren ist

   informativer als »lebenslang«, da sich Risiken mit der Zeit ändern können.

3. Wie groß ist das Risiko? Es sollte in absoluten Zahlen angegeben sein. Beispiel: »13 von 1000

   Fünfzigjährigen Raucherinnen sterben innerhalb von 10 Jahren an einer Herzerkrankung.« - z. B. besser 10 von 100 als 10% sagen, da die Grundgesamtheit dann immer dieselbe ist

4. Zähle ich zu einer Risikogruppe? Beruhen die vorliegenden Zahlen auf Stichproben, die in Alter, Geschlecht und anderen gesundheitsrelevanten Merkmalen zu Ihnen passen?

   - persönliche relevanz & Betroffenheit deutlich machen

5. Was sind die Nachteile eines Befunds? Wie viele Testergebnisse sind falsch-positiv? Werden auch

   Anomalitäten oder harmlose Erkrankungen entdeckt, die niemals Symptome verursacht hätten, aber unnötige Behandlungen nach sich ziehen?

• -  Studie von Gigerenzer zeigte, dass auch Behandler mit langer Berufserfahrung Begriffe wie Sensitivität usw. nicht richtig verstanden haben und nicht richtig einordnen können

• -  48 Ärzt*innen verschiedener Fachrichtungen, durchschnittliche Berufserfahrung von 14 Jahren - Ärzt*innen aus Universitätskliniken und in Chefpositionen leicht überrepräsentiert!

• -  Gabe von Infos zur Darmkrebs-Früherkennung mit Hilfe des Guajak-Tests - in Form von bedingten Wahrscheinlichkeiten:

  - Sensitivität 50 % - Falsch-Positiv-Rate 3 % - Prävalenz 0,3 %

- Wie hoch ist die WK von Darmkrebs nach Erhalt eines positiven Testbefunds?

• -  Antworten variierten von 1-99%

• -  die Mehrheit gab eine WK von 50 % an (entspricht der Sensitivität)

• -  4 der 48 Befragten zogen die Falsch-Positiv-Rate von der Sensitivität ab und gelangten so zu einer

  Einschätzung von 47 %

• -  die tatsächliche WK beträgt 5 %

  FAZIT: Bedingte Wahrscheinlichkeiten sind kompliziert!

c) Von 10 Frauen mit positivem Mammographiebefund hat etwa 1 Brustkrebs.

PPV= (0,90 * 0,01) / (0,90 * 0,01 + (1-0,91) * (1-0,01)) = 0,009 / 0,0981 = 0,092 → ca. 9 %

In jedem Fall ist c die beste Antwort: Nur etwa eine von 10 Frauen mit einer positiven Mammographie hat tatsächlich Brustkrebs. Für die übrigen 9 bedeutet dies: falscher Alarm.

• -  vor dem Lehrgang beantworteten 60 Prozent der Gynäkolog*innen die Frage mit a oder b und überschätzten somit die WK einer Krebserkrankung stark

• -  nur 21% der Befragten wussten die richtige Antwort!

• -  Einzelfall-Wahrscheinlichkeiten ohne Referenzklasse z. B. "Nebenwirkungen treten mit einer Wahrscheinlichkeit von 30 bis 50% auf“

• -  bedingte Wahrscheinlichkeiten z. B. "Die Wahrscheinlichkeit, dass das Mammogramm positiv ist, wenn eine Frau keinen Brustkrebs hat, beträgt 7 % und

• -  relative Risiken z. B. "Mammographie reduziert das Risiko, an Brustkrebs zu sterben um 25 %." ... werden häufig missverstanden!

  Stattdessen gefordert:

• -  natürliche Häufigkeiten z. B. "Bei drei bis fünf von zehn Personen treten Nebenwirkungen auf“

• -  absolute Risiken z. B. "7 von 77 Frauen mit positivem Mammogramm haben Brustkrebs."

• -  Number Needed to Treat z. B. "Wenn man 1000 Frauen einer Mammographie unterzieht, kann der

  brustkrebsbedingte Tod einer Frau verhindert werden.“

• -  Forderung von Richtlinien für die Ausbildung von Medizinstudierenden und für die Risikokommunikation in Informationsbroschüren der Gesundheitsorganisationen und in medizinischen Zeitschriften

• -  → Risikokommunikation mitnehmen für die Prüfung!

Gigerenzer

"Wir empfehlen, - Häufigkeitsangaben anstelle von Einzelereigniswahrscheinlichkeiten, - absolute Risiken anstelle von relativen Risiken, - Sterblichkeitsraten anstelle von Überlebensraten und - natürliche Häufigkeiten anstelle von bedingten Wahrscheinlichkeiten zu verwenden."

"Risiken zu verstehen und kritische Fragen zu stellen, kann auch das emotionale Klima in einer Gesellschaft so prägen, dass Hoffnungen und Ängste nicht mehr so leicht von außen manipuliert werden und die Bürgerinnen und Bürger eine besser informierte und entspanntere Einstellung zu ihrer Gesundheit entwickeln können."

1. a)  Richtig wäre 5 % (wie in b) gezeigt wird)

2. b)  Mit den Angaben im Text ergibt sich folgendes Baumdiagramm:

Mit gut 95 % ist dagegen der Anteil derer, die zwar krank getestet, aber gesund sind, vergleichsweise hoch!

c) Da man krank getestet wurde, gehört man (nun) zu der Population der krank ge- testeten, die einen Anteil von ca. 2 % aller Teilnehmer des ersten Tests ausma- chen würden. Daher folgt für das Baumdiagramm mit den Ergebnissen aus b) und der Testzuverlässigkeit aus a):

Mit gut 71 % ist die Wkt. nach einem positivem Re-Test tatsächlich infiziert zu sein also schon recht hoch und verlässlich. Der Sprung der Wkt. von 5 % auf 71 % lässt erahnen, dass der Re-Re-Test eine sehr verlässliche Aussage erwar- ten lassen würde.

Mit einer angenommen Bevölkerung von 82 Mio. Bundesbürgern liegt die Präva- lenz für HIV-positiv im Jahr 2008 bei 60/82.000 ≈ 0,00073 ≈ 0,07 %. In Anleh- nung an b) und c) folgt: