8. Digitalisierung in Praevention und Rehabilitation

1. Prävention ← → Rehabilitation Technologie ← → Zweck

   • -  wenn wir von Digitalisierung sprechen, dann können wir auch von Prävention und Rehabilitation 4.0 sprechen,

     weil es mittlerweile Technologien gibt, die es uns ermöglichen, selbst präventiv zu arbeiten (z. B. durch KI) oder

     zu einem bestimmten Zweck einzusetzen z. B. maschinelles Lernen

   • -  wir haben also einen breiten Anwendungskontext, von der universellen Prävention bis hin zur individualisierten

     Rehabilitation

   • -  das ist also der Rahmen, wir haben bestimmte Technologien die wir nutzen können, die bestimmte Zwecke

     verfolgen von der Präventionsleistung bis hin zur Reha/Therapie

   • -  hoher Grad an Interaktivität (Systeme interagieren z. B. Bot, Menschen interagieren und Mischungen dieser)

     Technologieorientierter Zugang

     Was haben Sie für Beispiele dazu (aus dem Plenum)?

   • -  Smartphoneapps

   • -  Gesundheits-Apps

   • -  digitale Fragebögen

   • -  Planung der digitalen Patientenakte

   • -  Informationsfilme

   • -  Terminvergabe online

   • -  Informationsvermittlung oder Interventionen über Social

     Media Kanäle

   • -  online Portale für Hilfe zur Selbsthilfe

   • -  Onlinetherapie

   • -  Übersicht bzw. Strukturierung →

     - IoT = Vernetzung/Verkopplung z. B. Smart-Home-Systeme - auch hierfür gibt es präventions bzw. rehabilitative Anwendungszwecke

Zweckorientierter Zugang

Ebert, 2017

Internet and Mobile-based Interventions (IMI) Ecological Momentary Interventions (EMI)

• -  Interventionen werden in spezifischen Kontexten gegeben

• -  z. B. Person hat Verlangen nach einer Zigarette, dann gezielt

  Informationen was sie tun kann z. B. Kaugummi kauen, intensiver Geruch usw. → ist schon weit verbreitet, nimmt auch im Rehab. Kontext immer mehr zu

  Just-in-time Adaptive Interventions (JAI)

• -  auch hier: Angebote die zugeschnitten sind auf einen bestimmten Bedarf/Verlangen/Symptom

• -  gezielte Angebote

• -  z. B. wenn Jugendliche unterwegs sind, just-in-time Meldung bitte nicht unter Alkohol Auto fahren

  Was ist dann der Unterschied zwischen EMI und JAIs?

• -  Konzepte werden von unterschiedlichen Leuten vertreten

• -  Gemeinsamkeiten & Unterschiede werden diskutiert

• -  nach Tomczyk wären die Hauptunterschied:

  • -  EMI ursprünglich entwickelt auf Basis von physiologischen Parameter (Beginn: Alltagsassessment von Herzraten u.Ä.) dann Intervention wie Entspannung empfohlen wenn Herzrate zu hoch

  • -  JAI stärker ausgerichtet auf bestimmte Zielgruppen bzw. Bedarfe z. B. Jugendliche, was brauchen die in X Situation

  • -  häufig Begriffe aber ähnlich genutzt, umfassen beide meist ein großes Spektrum an physiologischen Daten und passiven Daten (z. B. zur Smartphonenutzung, nach 2h Meldung) oder auch Verhaltens- und Einstellungsbasierten Daten

1. Zweckorientierung

   es geht darum zu unterscheiden womit haben wir es zu tun geht es z. B. um best. Anwendungsgebiete wie Präventionsangebote oder Stand-Alone Programme (z. B. Selbtshilfeangebote), was gibt es für technische Aspekte usw. → diese 4 zentralen Zwecke sollen wir anahnd des Anwendungziels beschreiben können

   1. Anwendungsgebiete

   2. Theoriebasierung

   1. Technische Umsetzung

   2. Menschlicher Support

eCare = elektronische Form von Behandlung ePrevention = elektronische Form von Prävention mHealth = mobilbasierte Gesundheit Telemedizin = z. B. Online-Sprechstunden

in diesen Begriffsfeldern gibt es dann noch weitere Begriffe

- Prüfung: Idee davon haben, was z. B. eAdministration (und andere) bedeutet als Konzept - Konzepte an sich haben meist unterschiedliche Ziele

Seit 19.12.2019: Digitale-Versorgung-Gesetz (weltweit einzigartig!)

Ziele

• -  digitale Gesundheitsanwendungen zügig in die Versorgung bringen

• -  mehr Leistungserbringer an die Telematik-Infrastruktur anschließen (z. B. in der Pflege, KH und Pflegekräfte digitalisieren)

• -  Anwendung von Telemedizin stärken, z. B. durch die Ausweitung von Tele-Konsil und eine Vereinfachung der Durchführung von Videosprechstunden

• -  Verwaltungsprozesse durch Digitalisierung vereinfachen (automatisierte Prozesse, Vereinheitlichung)

• -  Innovationsfonds mit 200 Millionen Euro pro Jahr fortführen

• -  Verfahren zur Überführung erfolgreicher Ansätze aus Projekten des Innovationsfonds in die Regelversorgung

  schaffen

• -  bessere Nutzbarkeit von Gesundheitsdaten für Forschungszwecke ermöglichen

DVG: Leistungen

• -  Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen für gesetzlich Versicherte (Antragsverfahren beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte)

• -  Erweiterung der Telematik-Infrastruktur (Anschluss von Apotheken, Krankenhäusern sowie – auf freiwilliger Basis – Hebammen, Physiotherapeut*innen und Pflegeeinrichtungen)

• -  Stärkung der Telemedizin (in der Versorgung) (Videosprechstunde, Telekonsil mit besserer Vergütung)

• -  Vereinfachung von Verwaltungsprozessen (Elektronische Arztbriefe, Kassenwechsel, Verordnung von

  Heilmitteln)

• -  Förderung digitaler Innovationen durch Krankenkassen (etwa im Rahmen des Gemeinsamen

  Bundesausschusses)

• -  Fortsetzung des Innovationsfonds (bis 2024 mit 200 Millionen Euro jährlich)

• -  Verfahren zur Umsetzung in die Regelversorgung (insbesondere von im Rahmen des Innovationsfonds

  geförderten Projekten)

• -  Regelungen zur Datentransparenz (u. a. zur Nutzung für Forschungszwecke)

1. Anwendungsbeispiel: Innovationsfonds (Beispielprojekt)

   • -  fördert über den Innovationsfonds Projekte die sich mit Themen der Versorgung auseinandersetzen (neue Formen zu erarbeiten & Versorgungsprozesse zu beforschen)

   • -  große Bandbreite von Ansätzen und Möglichkeiten

   • -  z. B. iCAN usw. ↓

1. DVG: Gesundheits-Apps auf Rezept

   • -  Notwendige Adressierung von Versorgungslücken?

   • -  Verbindung von digitalem Fortschritt und

     medizinischer Praxis?

   • -  Nutzung von Patient*innendaten für

     Forschungszwecke?

   • -  Datenverfügbarkeit für Hersteller und private Forschung?

   • -  Kritik: Datenschutz

Beispiel: Apps und Smart Devices

Gesundheits-Apps: Umfrage

• -  Nutzen Sie mind. einmal pro Woche Gesundheits-Apps – und wenn ja, wie viele? (z. B. Fitness, Schlaf, Ernährung, Wohlbefinden (Meditation o. ä.) ...)

• -  Beispiel: Blutspende-App soll auch für greifswald eingeführt werden, Voraussetzungen checken & Termine vereinbaren

  Unterscheidung von Apps

  Stand: 2016 (!)

• -  v.a. bei GH-Apps geht es stärker um Aufklärung und Ressourcenstärkung, organosatorische Aspekte

• -  bei Medizin Apps um ganz spezifische Aspekte für spezifische KH, medizinische Infos, spezifische Zielgruppen

• -  starker Zuwachs an solchen Apps

• -  beim Bundesamt für Arzneitmittel sind die Apps registriert die man verschreiben darf unter https://

  diga.bfarm.de/de

1. Standalone-Apps

   Weisel et al., 2020

   • -  Standalone-Apps für psychische Gesundheit („Psychotherapie-Apps“)

   • -  19 Studien identifiziert: Depression (k=6), Angststörungen (k=4), Substanzgebrauchsstörung (k=5),

     selbstverletzendes Verhalten (k=4), PTBS (k=2), Schlafprobleme (k=2)

   • -  Insgesamt kaum belastbare Ergebnisse, viele methodische Schwierigkeiten

Fruchtbarkeit und Schwangerschaft

Duane et al., 2016

• -  Monitoring des Ovulationszyklus

• -  Selbstbestimmte Angabe von Symptomen

• -  Algorithmenbasierte Vorhersage von fruchtbaren

  bzw. unfruchtbaren Tagen bspw. zur

  Empfängnisverhütung

• -  Zielstellung: Vergleichende Analyse von Fertilitäts-

  Apps

• -  Kriterien z. B. Akkuratheit, Methode, Support,

  Kosten usw.

(aus dem Plenum): Datenschutz, Handhabbarkeit, einfache Anwendung, niedrigschwellig, attraktiv, Transparenz, Bedienbarkeit

→ Mobile App Rating Scale – German version (MARS-G): untersucht Anforderungen an Apps → Skalen: - Engagement – Unterhaltung, Spaß, Individualisierbarkeit - Funktionalität – Leistung, Usability - Ästhetik – visueller Anreiz, Layout

- Information – Glaubwürdigkeit, Ziele, Evidenzbasierung - Psychotherapie – Nutzen, Routineversorgung - Ziel: Qualitätsbewertung und wissenschaftliche Vergleichbarkeit von Apps

Beispiel-App: TrackYourTinnitus

dargestellt für die verschiedenen Ebenen der Mobile App Rating Scale: - Theoretischer Hintergrund (z. B. kognitive Verhaltenstherapie) - Methode (z. B. Tracking, Feedback) - Kategorie im App-Store (z. B. Lifestyle, Medizin)

- Einbindung in Versorgung - Art der Nutzung (z. B. Prävention, Therapie) - Nutzerführung (z. B. blended care) - Zertifizierung (z. B. Medizintechnikprodukte) - Datenschutz (z. B. Informed consent)

Risikoanalyse von Apps

• -  System was sich damit beschäftigt, welches Risikopotential Apps enthalten (Kramer, 2017)

• -  Prüfung: nicht auswendig lernen sondern System verstanden haben

• -  es geht darum zu schauen, welches Risiko steckt in einer App je nach dem was sie anbieten

• -  z. B. allgemeine Infos via BzGA-App über Sucht → geringes Risiko bis hin zu größerem Risiko bei Apps die

  Gesundheits-Tipps geben oder die Insulindosis bestimmen

• -  Fazit: wir können die Qualität von Apps bewerten (z. B. via Mobile App Rating Scale), wir können wissenschaftsgestützte das Risiko von Apps analysieren & wir sollten auch immer beide Aspekte berücksichtigen

1. Checkliste Aktionsbündnis Patientensicherheit

   Link zur Online-Checkliste: https://www.aps-ev.de/ checkliste/

   • -  Aktionsbündnis beschäftigt sich damit, wie Pat. sicher behandelt werden können

   • -  haben Checkliste erarbeitet

   • -  bevor man eine App nutzt sollte man die Checkliste

     durchgehen

   • -  um sich zu informieren und zu vergleichen

Beispiel: Online-Interventionen

• -  Suizidprävention – CATCH-IT

• -  Bearbeitung von Vulnerabilitätsfaktoren für suizidales Verhalten bei

  Jugendlichen mit depressivem Syndrom

• -  Um welche Art von Prävention handelt es sich? (aufs Ziel schauen, auch

  Therapie kann Prävention sein) - selektive, weil eine bestimmte Gruppe angesprochen wird - indiziert wäre es erst bei suizidalen Jugendlichen

1. Aufbau

   - 14 Online-Einheiten (selbstgesteuerte Nutzung) - Kognitiv-behaviorale Therapie und interpersonelle Psychotherapie - Resilienzstärkung bei Depression oder Vulnerabilität - Vermeidung stigmatisierender Begriffe wie z. B. Suizid/Depression - stattdessen Fokus auf Prozessvariablen z. B. indirekte Kommunikation, Pessimismus

- catch it konnte also Selbstwert steigern und dadurch die Suizidgedanken minimieren

Beispiel: Online-Intervention – u25

• -  Mailberatung für junge Menschen in Suizidgefahr

• -  Beratung wird durch speziell ausgebildete ehrenamtliche

  Gleichaltrige („Peers“) durchgeführt

• -  im Hintergrund sind hauptamtliche Fachkräfte tätig

  - du schreibst uns dein Anliegen und schickst die Nachricht ab

  - Wir lesen deine Mail und antworten dir innerhalb von zwei Werktagen. Das kann der Anfang einer längeren Mail-Begleitung sein – wenn du das möchtest.

• -  v.a. Beratung und Information

• -  Bislang keine Ergebnisevaluation (was es bewirken soll)

• -  Aber: Positive formative Evaluationen (Zahl der Mails usw.)

1. Social Media = User + Content

   • -  Social Media eignen sich gut denn: Geringer Aufwand, geringe Kosten, einfache Handhabung

   • -  Anonyme Kommunikation, Customization (soezifisches Zuschneiden und kommunizieren)

   • -  Weitgehend unabhängig von Raum und Zeit; globale Kommunikation, ständiger und spontaner Austausch

     (häufig affektbasiert)

   • -  Inhalte sind beständig, teilbar, vervielfältigbar, mit Deutungsrahmen versehbar, interaktiv und bearbeitbar

   • -  Sozialpsychologische (z. B. soziale Homophilie, Confirmation Bias) und sozio-technologische (z. B. Algorithmen)

     Selektionsmechanismen greifen ineinander (sog. Echokammern, Filterblasen)

1. Virtual Reality Exposure Therapy

   • -  Virtuelle Simulation realer Objekte und Ereignisse

   • -  Konfrontation und (selbst-)gesteuerte Exposition

   • -  Validierung der Behandlung durch Integration multipler behavioraler

     und psychophysiologischer Maße

Wirkt Virtual Reality Exposure Therapy?

• -  Wie wirksam ist Virtual Reality Exposure Therapy (VRET)?

• -  Welche Bedeutung hat VRET für die Versorgung psychisch kranker Personen (Plenum)?

  • -  Katastrophensimulation, Brände & Verkehrsunfälle, kann man in der Realität nur schwer simulieren

  • -  abhängig vom Immersionserleben (= "eintauchen" oder "versinken" in eine virtuelle Welt)

  • -  hilfreich für Situationen die tatsächlich nicht so gut exponiert werden können, wie Flugangst (finanziell)

  • -  ökonomisch

1. Was sagt die Forschung?

   • -  VRET ist eine tolle Methode besonders für spezifische Phobien

   • -  über viele Indikationen hinweg

   • -  Immersionserleben ist ein wichtiger Aspekt

     (Einfluss auf das Outcome), bei den meisten

     VRET Anwendungen aber gut gelungen

   • -  VRET genauso gut wie klassische Expo

   • -  VRET als Methode, wird PT begleitet

1. S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen

   Bandelow et. al. 2014, S. 26

   • -  „Wenn eine in-vivo-Exposition nicht verfügbar oder möglich ist, sollte Patienten mit einer spezifischen Phobie

     eine Virtuelle-Realität-Expositionstherapie – wenn verfügbar – angeboten werden

   • -  bei der Virtuelle-Realität-Expositionstherapie kann es in ca. 10% der Fälle zu einer Kinetose mit Übelkeit

     kommen“

   • -  Nachteile: Kinetose/Motion Sickness (durch mismatch von dem was man real erlebt mit dem was man virtuell

     erlebt); hohe Kosten für die Entwicklung, Bereitstellung und Instandhaltung

   • -  Vorteile: hohe Flexibilität der Expositionsszenarien und Darbietungsformate

Wearables als Teil des Internet of Things können eingesetzt werden, um ambulant und situationsspezifisch Ereignisse zu erfassen, Rückmeldungen zu geben oder Interventionen zu begleiten z. B. Fitness-Armbänder

Wie verlässlich können Wearables (z. B. Aktivitätstracker wie das FitBit) eingesetzt werden, um physiologische Daten zu erheben?

Abbildung

• -  Vgl. Fitbit mit EKG

• -  deutlich größere Schwankungen bei Fit Bit

• -  solche Geräte sind also weniger präzise in der

  Messung

• -  insgesamt eher eine Unterschätzung, gerade bei höheren Werte-Bereichen, die können weniger abgedeckt

  werden (diese sind aber medizinisch besonders relevant Vgl. HIIT)

1. Pietrzak et al., 2014

   • -  Untersuchung motivationaler Barrieren und förderlicher Faktoren

     für die Nutzung von Smart-Home-Technologie bei älteren

     Erwachsenen

   • -  Einschluss qualitativer und quantitativer Studien

   • -  Ergebnisse:

     - Datenschutz und Privatsphäre als hinderliche Faktoren identifiziert

     - Besonders hilfreiche Technologien: Bettsensorik, Sensor- Matten, Bewegungsmelder (Registrierung ungewöhnlicher Bewegung)

- Besonders hilfreiche Systeme: Hausnotruf („Hilfe auf Knopfdruck“), physiologisches Monitoring (z. B. Rückmeldung an Hausarzt/Tele-Medizin), Sturzdetektion

- Weniger hilfreich: Wasser- und Herdautomatik (z. B. automatischer Stopp)

- Bedenken: geringe Nutzerfreundlichkeit, keine menschliche Interaktion

• -  Insgesamt sehr hohe Akzeptanz (91 %), erhöhte soziale Funktionalität, allerdings keine Effekte auf

  Lebensqualität oder Sturzprävention bisher bekannt, viele offene Fragen für den Alttag

• -  Trade-Off von Sicherheitsbedürfnis (dem was wir erfassen können und wollen) und Datenschutz/Privatsphäre

  - eigener Alltag/ eigene 4-Wände weredn gemessen, dass was den meisten Menschen sehr heilig ist