2. VL - AMD

• in den Industrienationen häufigste Erblindungsursache

• fortschreitende Degeneration der Makula durch Stoffwechselstörung Fotorezeptoren + retinales Pigmentel

• Ansammlung Stoffwechselprodukte Bruch Membran

• durch Befall Makula ist zentrales Sehen eingeschränkt

• nicht-exsudative von der exsudativen AMD unterschieden.

• Die nicht-exsudative AMD ist gekennzeichnet durch Sehstörungen (Beeinträchtigung der Sehschärfe, ggf. Metamorphopsien) und das Auftreten von Drusen.

• Bei der exsudativen AMD kann es durch Neovaskularisationen, seröse Abhebung der Makula und Blutungen zur Verstärkung der Metamorphopsien und zum massiven Visusverlust kommen.

• Therapeutisch wird versucht das Voranschreiten der Erkrankung zu verhindern, eine kausale Therapie ist nicht möglich.

• ca. 4,5 Millionen Erkrankte in Deutschland

• Erkrankungsalter meist >60 Jahre

• In den Industriestaaten häufigste Ursache für Erblindung bei Personen >65 Jahren

  • Häufigste Erblindungsursachen

    1. Makuladegeneration

    2. Glaukom

    3. Diabetische Retinopathie

• Degeneration der Makula ausgehend vom retinalen Pigmentepithel, der Bruch-Membran und der Aderhaut durch Alterungsprozesse

• Risikofaktoren

  • Gesichert

    • Alter

    • Rauchen

    • Genetische Prädisposition

  • Fraglich

    • Umweltfaktoren (intensive Sonneneinstrahlung)

    • Arterielle Hypertonie und weitere

1 Definition

Die Bruch-Membran ist eine Grenzmembran zwischen der Kapillarschicht der Choroidea (Aderhaut) und dem retinalen Pigmentepithel (RPE) des Auges. Ihre zentrale Aufgabe ist die Vermittlung des Transports von Nährstoffen und Flüssigkeit zwischen dem RPE und der Choriokapillaris.

2 Struktur

Die Bruch-Membran ist aus fünf Schichten aufgebaut (von außen nach innen):

• Basalmembran der Gefäße der Choriokapillaris

• Äußere Kollagenfaserschicht

• Schicht aus elastischen Fasern

• Innere Kollagenfaserschicht

• Basalmembran der retinalen Pigmentepithelzellen

3 Pathophysiologie

Im Laufe der physiologischen Alterung verändert sich die Bruch-Membran. Es kommt zu einer Veränderung der Proteinzusammensetzung und zu einer Verdickung der Membran. Darüber hinaus entstehen im Grenzbereich zwischen Pigmentepithelschicht und der Bruch-Membran Ablagerungen ("Drusen", "basal laminar deposits"). Diese Veränderungen sind wahrscheinlich an der Entstehung altersabhängiger Netzhauterkrankungen beteilig

• Untersuchung Nethaut und Makula in Mydriasis an Spaltlampe

• mit Funduskopielupe (indirekt - invert. Bild; spaltförmig, dreidimensional)

• Vorgehen: Betrachtung des Auges mit einem Mikroskop (auch als „stereoskopische“ Untersuchung der Augen bezeichnet, da ein räumliches Bild entsteht)

  • Untersuchung mit Hilfe eines spaltförmigen Lichtstrahls variabler Breite

  • Ca. 5-50-fache Vergrößerung

  • Fluoreszenzgabe zur Beurteilung der Hornhaut und des Tränenfilms

  • Untersuchung in medikamentös induzierter Mydriasis

• Ziel: Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts

• Definition: Beurteilung des Augenhintergrundes, i.d.R. in medikamentös induzierter Mydriasis

• Formen

  • Direkte Ophthalmoskopie

    • Detaillierte Darstellung des zentralen Augenhintergrunds (Netzhautperipherie eher schlecht zu beurteilen)

    • Bild aufrecht

  • Indirekte Ophthalmoskopie

    • Untersuchung des gesamten Augenhintergrunds einschließlich der Peripherie gut möglich

    • Bild gespiegelt

= Untersuchung der Netzhautgefäße mit einem Fluoreszenzfarbstoff

• intravenöse Applikation Fluoreszein

• Definition: Darstellung der retinalen Gefäße nach intravenöser Injektion von Fluoreszein

• Indikation: Z.B. altersabhängige Makuladegeneration, diabetische Retinopathie, entzündliche Fundusveränderungen, Papillenödem, Gefäßverschlüsse

• Normalbefund: Die retinalen Gefäße stellen sich hell vor dem dunklen Pigmentepithel dar; Fluoreszein bleibt intravasal; Foveaerscheint dunkel

• Pathologische Befunde

  • Hyperfluoreszenz: U.a. Folge von Leckagen aus retinalen Gefäßen (bspw. im Rahmen von Vaskulitiden), Neovaskularisationen

  • Hypofluoreszenz: U.a. infolge von Gefäßverschlüssen

• Indozyaningrün-Angiografie: Durch höhere Proteinbindung geringere Leckage und längeres intravasales Verbleiben mit besserer Darstellung der tief liegenden Aderhautgefäße

• Nicht-invasive, bildgebende Untersuchung der Retina, vor allem zur Diagnostik von Makula- und Papillenerkrankungen

• Detaillierte Darstellung der retinalen Schichten und Pathologien

• Nicht-exsudative (trockene) AMD (ca. 80% der AMD)

  • Frühform

  • Drusen

  • Sehstörungen (Beeinträchtigung der Sehschärfe, ggf. Metamorphopsien)

  • Langsame Progredienz

  • Hyperpigmentation

  • Atrophie Pigmentepithel

    
    

• Exsudative (feuchte) AMD

  • Drusen und chorioidale Neovaskularisationen

  • (Sub‑)Retinale Exsudationen und Blutungen

  • Bildung von Gefäßmembranen unter der Netzhaut

  • Schnelle Progredienz der Symptome

• Alter (>50)

• Genetik

• Rauchen

• Europäische Herkunft (Kaukasisch)

• Geschlecht (Frauen etwas häufiger betroffen)

• UV-Licht

Mutationen mit erhöhtem Risiko:

• Komplementfaktor H (CFH Y402H)

• C3

• ARMS2

• Insbesondere das zentrale Sehen (z.B. Lesefähigkeit) ist beeinträchtigt → Das periphere Sehen bleibt auch im fortgeschrittenen Stadium erhalten

• Häufig beidseitig

• Grauer Schatten im zentralen Gesichtsfeld

• Abnahme der Sehschärfe

  • Bei nicht exsudativer AMD → Langsam progredient

  • Bei exsudativer AMD → Rasch

  • Bei Blutungen → Plötzlicher Visusverlust

  • Bis zum kompletten Verlust des zentralen Sehens

• Metamorphopsien

• Abnahme des Kontrastempfinden

Keine kausale Therapie bekannt

• Allgemeine Maßnahmen

  • Aufklärung des Patienten

  • Aufklärung des Patienten über Selbstkontrolle mittels Amsler-Karte

  • Vergrößernde Seh- und Lesehilfen (Lupen)

  • Empfehlung einer Rauchentwöhnung

  • Blutdruckeinstellung

  • Substitution von Antioxidantien, Zinkoxid und Kupferoxid kann positiven Effekt haben

• Etablierte Behandlungsmöglichkeiten bei Auftreten von chorioidalen Neovaskularisationen

  • Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM): Injektion von VEGF-Inhibitoren (bspw. Ranibizumab oder Bevacizumab) in den Glaskörper

    • Durchführung

      • Unter sterilen OP-Bedingungen

      • Präoperative Desinfektion der Fornices, Karunkel, Wimpern und des Bindehautsacks i.d.R. mit 5%iger Povidon-Iod-Lösung

      • I.d.R. topische Anästhesie mittels Tropfen

      • I.d.R. keine prä- bzw. postoperative Antibiotikagabe

      • Postoperative Kontrolle

  • Verödung von Neovaskularisationen per Lasertherapie oder photodynamischer Therapie

• Chirurgische Therapieansätze bei fortgeschrittener AMD (experimenteller Charakter)

  • Chirurgische Entfernung subretinaler Neovaskularisationen

  • Makulatranslokation/Netzhautrotation

• Ranibizumab (Lucentis) - Fab-Fragment

• Aflibercept (Eylea) - Fusionsprotein

• Bevacizumab (Avastin) - Humanisierter Monoklonaler Antikörper (Off-label)

-> alle drei etwa gleich wirksam

• Applikation durch regelm. intravitreale Injektion

• initial alle 4 Wochen

• Monitoring durch OCT

• keine dauerhafte Heilung möglich

• Ziel: Sehverbesserung (1/3 der Fälle); Stab. des Befundes

• im Bereich der Pars Plana 3,5-4mm hinter dem Limbus

• meist 0,05 bis 0,1ml Medikamentenvolumen

• Entfernung der Gefäßneubildung (CNV) unter der Makula mit

  • 360 Grad Drehung Netzhaut

  • Transplantation von retinalen Pigmentepithelzellen

  • Entfernung massiver Blutungen unter der Netzhaut und aus dem Glaskörper