D3 OSCE

U2 → 3.-10. LT

Bereits erfolgt

• Neugeborenenscreening Fersenblut → PKU, Ahornsirupkrankheit, Hypothyreose, CF, Galaktosämie

• Hörscreening 

Gelbsucht

Gewicht, KU, Körperlänge → Perzentilen (hinten im Heft)

Pulsoxymetrie!

Anamnese

• Frage nach Erkrankungen, Trinken, Stuhlgang, Schreien, RF Hüftdysplasie

• FA: Augen, Ohren; Sozialanamnese

Untersuchung

• Haut

  • Blässe, Zyanose, Ikterus, Hämangiome, Naevi, Ödeme, Verletzungen

• Kopf

  • Fontanellen / Kalotte 

  • Ohren (Fehlbildungen)

  • Augen

  • Mund → LKG-Spalte

• Thorax 

  • AF, Auskultation, Einziehungen, Schlüsselbeine

• Herz

  • HF, Herztöne, Femoralispulse

• Abdomen

  • Nabel, Palpation Leber und Milz, Hernien, Auskultation

• Genitale

  • Descensus testis

  • Analregion

• Bewegungsapparat

  • in Rücken- u. Bauchlage 

  • Muskeltonus

  • Asymmetrien, Schiefhaltung, Spontanmotorik

• Reflexe

  • Saugreflex, Moro-Reaktion, Galant-Reflex, Schreitreflex, Babinski-Reflex

Sono Hüfte bei positiver FA, Beckenendlage, Zwillingen, sonst erst bei der U3

Beratung

• Vit K Gabe → 2 mg

• Rachitis-, Fluor- und Jodprophylaxe: tägl. 500 IE Vit. D, 0,25 mg Fluor, 50 ug Jodid /d

• SIDS Prophylaxe: Raumtemperatur, Rückenlage, Schlafsack, Nest, Rauchen, eigenes Bett

• Ernährung / Stillen / Versorgung Nabel

Wie gehts weiter →  U3 in 4./5. Wo. und erste Impfung nach 6 Wo. (Rotaviren), 8. Wo. Mehrfachimpfung

Ketoazidose:

Interpretation

• → metabolische Azidose, respiratorisch kompensiert 

  • Kußmaul’sche Atmung: tiefe Atemzüge bei normaler Frequenz

• VD

  • Erstmanifestation DM Typ I / ketoazidotisches Koma mit hypotoner Dehydratation (Na ↓) / Entgleisung mit einer Ketoazidose

• Polyurie 

  • Na + Cl ↓, K normal

  • Hb, Leukos und Thrombos aufgrund der Dehydratation erhöht

  • Volumendepletion→ prärenales NV → HST hoch, Krea leicht erhöht 

• Warum spezifisches Gewicht hoch? → Dehydratation

• Therapie akut 

  • Intensivmedizinische Therapie (da komatös)  

  • Isotone Infusion (Na war niedrig)

  • Insulinperfusor (langsam!), um Lipolyse zu stoppen → engmaschige BZ-Kontrollen

  • Bicarbonatgabe

DD: Pneumonie, Atemwegsinfekt, Gastroenteritis, HWI, Menigitis

Diagnostik

• Vitalparameter → HF, AF, Temperatur, EKG, Sättigung, RR

• Zielgerichtete U

  • Meningitiszeichen / Nackensteifigkeit

    • Lasegue-Zeichen (aktiv) / Kernig-Zeichen (passiv)

    • Brudzinski-Zeichen (Kopf vorbeugen, reflektorisch Beinanwinkelung)

  • Fontanelle gewölbt (Ödem)

  • Petechiale Einblutungen (Meningokokken)

• VD → Meningitis

• Blutkulturen 

• → sofortige i.v. Antibiose

  • Neugeborene (bis 1. Mo.) → Ampicillin + Gentamycin 

  • Anschließend: Cefotaxim

• Labor: Entzündungsparameter

• BGA

• Liquorpunktion

  • Bei Bewusstseinsstörung nach AB-Gabe

  • Vorher Hirndruck ausschließen → Sono Kopf, Augenhintergrund / Pupillenveränderungen

  • DD viral / bakteriell

  • Bakterien → Zellzahl, Eiweiß, Laktat hoch, Glukose niedrig → trüb

  • Virus → Zellzahl, Eiweiß, Laktat, Glucose niedrig → klar

• Erregerspektrum bakteriell

  • < 6 Wo. → S. agalacticae, E. coli, Listerien, Staphylokokken, Klebsiellen, Pseudomonas

  • > 6 Wo. → Pneumokokken, Meningokokken

• Erregerspektrum viral

  • Enteroviren, CMV, EBV

Therapie

• i.v. Antibiose 

• GC

• Intensivstation

Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom

• Komplikation Meningokokken-Meningitis → Endotoxine → Verbrauchskoagulopathie → Blutungen

Meldung Gesundheitsamt

(Postexpositionsprophylaxe: Ciprofloxacin / Rifampicin)

Epidemiologie

• Altersgipfel: 6 Mo. bis 3 Jahre 

• Jahreszeit: Herbst und Winter

Ursachen

• (virale) Infekte, Umwelteinflüsse (Wetterlage; Rauchen) 

• 75% Parainfulenzaviren, ECHO-Viren, Influenzaviren

Anamnese

• Impfungen

• Schluckbeschwerden

• Infekt

Anamnese / Klinik

• Rötung und diffuse Schleimhautschwellung im Rachen-, Larynx- und Trachealbereich

• Symptome

  • akut einsetzende Atemnot mit trocken-bellendem Husten und inspiratorischem Stridor (meist spätabends oder nachts) 

  • Einziehungen

  • Heiserkeit

• Notfallzeichen: schnelle Atmung, O2 niedrig, Einziehungen

DD: echter Krupp (Diphterie), akute Epiglottitis, Fremdkörperaspiration, Asthma, Pneumonie

Diagnostik

• O2 Sättigung messen → auf Bildschirm wird Wert angezeigt (88 %)

Pathologie: akute Schleimhautschwellung Glottis / subglottisch 

Stadien → 

Therapie

• Zu Hause 

  • Feuchte (kühle) Luft, Frischluft, Fenster öffnen

  • Prednisolon rektal: 100mg (wirkt nach 30-45 min!) 

  • Kind beruhigen, keine unnötigen invasiven Massnahmen 

  • Bei ausbleibendem Erfolg Transport in Klinik: sitzend auf Schoß der Mutter, O2-Vorlage 

• In Klinik 

  • Suprarenin inhalativ 2-5 ml pur 1:1000

• Therapie bei ausbleibender Besserung

  • Prednisolon 2-3 mg/kg KG i.v. 

  • ggfs. Sedierung (z.B. Midazolam 0,1 mg/kg i.v., Chloralhydrat-Rectiole) 

  • Maskenbeatmung 

  • Intubation (Intubation mit kleinerem Tubus, Gefahr bleibender subglottischer Stenosen) 

  • Intensivstation 

VD Zöliakie 

DD

• Laktoseintoleranz, Vernachlässigung, Zöliakie, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, CED, Tumore (erhöhter Kalorienverbrauch)

• Mukoviszidose → bei zu geringer Pankreasfunktion zu Störungen der Fettverstoffwechslung kommt

Anamnese

• Stuhlanamnese → volumenreiche Fettstühle

Diagnostik

• Gewicht + KG messen

• Nach dem Gelben Heft fragen, dort aber nur Kurve bis 7 Jahre

• Anfertigung neuer Perzentilenkurve, Werte aus Heft übertragen, die aktuellen einfügen um dann gucken, ob es einen Knick gibt → Perzentilenknick / -sprung

• Labor

  • Gliadin-AK, Transglutaminase-AK, IgA → falls positiv → Zottenbiopsie

  • BB+Diff., 

  • Entzündungszeichen (CRP, BSG), Ferritin

  • HLA-DQ2/8

• Stuhlkultur → Calprotectin (Ausschluss CED)

• Sonographie 

• Dünndarmbiopsie → mind. 6 Biopsien

  • Zottenatrophie

  • Kryptenhyperplasie

  • Vermehrung intraepithelialer Lymphozyten (IEL)

• Diagnosestellung ohne Biopsie

  • Nachweis von AK gegen Gewebstransglutaminase und Endomysium

  • Nachweis HLA-DQ2/8

  • Klinische Besserung durch glutenfreie Diät

Therapie

• Gluten weglassen! (nein: Weißen, Roggen, Gerste – ja: Meis, Reis, Karkoffeln)

• Eisen- und Vitaminsubstitution

Perspektiven

• Glutenspaltende Endopeptidasen 

• DQ2/8-Blockade, Transglutaminase-Blocker 

• Immunmodulatoren

M. Hirschsprung

Aganglionose Darm → Meissner- und Auerbachplexus fehlen → Dauerkontraktion

70-80% Jungen

Anamnese

• Übelkeit / Erbrechen

• Fieber

• Trinkverhalten

• Stuhlgang

• Gedeihstörungen

VD: M. H.

DD: Obstipation, Darmatresie, Volvolus

Zielgerichtete Untersuchung

• Inspektion: aufgetriebenes Abdomen, sonst un.

• Palpation (keine Resistenzen palpabel, Schmerzhaftigkeit)

• Auskultation + Perkussion (Luft im Abdomen)

Diagnostik

• DRU → beim Rausziehen des Fingers entleert sich der Stuhl “explosionsartig”

• Sono

  • Luft und Koprostase

• Rö-Abdomen mit rektalem KM-Einlauf → Kalibersprung sichtbar (distal eng)

• Rektumschleimhautbiopsie 

  • Goldstandard

  • Mind. 3 Biopsien

  • Aganglionose

Therapie

• Konservativ: bowel management 

  • Stuhlregulierung → Einlauf besser als Darmrohr

• AP-Anlage: Kolo- oder Ileostoma 

• Durchzugsoperation (de la Torre) → Resektion des aganglionären Darmsegments

  • 90% erfolgreich 

• Warum reseziert man überhaupt? 

  • Durch die Obstipation und die Koprostase droht Perforation

  • Toxisches Megakolon / Durchwanderungsperitonitis

    • Absoluter Notfall

    • Trias: distendiertes Abdomen, Fieber, dünne Stühle

    • Kalkulierte AB - Gabe und AP - Anlage zur Entlastung 

Hirschsprung Enterocolitis

• Delphi Kriterien: Luftleeres Rektum, dilatierte Darmschlingen, Spiegel, Pneumatosis, freie Luft 

Prognose: gut, laut VL-Folien 2,5%

Volvolus - Rotation Darm um SMA

Anamnese

• Erbrechen (gallig)

• Abd. Distension 

• Hämatochezie  

• Path. Resistenzen  

• Druckdolentes Abdomen 

DD: Gastroenteritis, Invagination

Diagnostik

• Palpation + Auskultation

• Labor

  • BGA: Metabolische Azidose  

  • Laktat, D-Dimere, LDH ↑

  • Nicht: Leukos, IL6, Procalcitonin, CRP 

  • I-FABP 

• Sonografie 

  • + Doppler → Whirlpool Zeichen (gestaute Vena mesenterica superior, die um die Arteria mesenterica superior gedreht)

  • SMV/SMA Inversion

  • Dilatation SMV  

  • Proximale Darmdilatation 

• Rx Abdomen

  • Proximale Dilatation 

  • Luftleeres Abdomen 

• KM-Untersuchung 

  • Proximale Dilatation 

  • Korkenzieher-Zeichen 

• Diagnostik 5% falsch negativ 

Therapie

• Explorative Laparotomie (Ladd’sche Prozedur) 

• Mesenteriopexie, 6h Darmischämietoleranz

• Resektion bei Nekrose

Komplikationen: intestinal failure

Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)

Entzündung der Darmwand

Anamnese 

• Inappetenz 

• Abwehrspannung 

• Druckdolenz

Klinik

• Trias: distendiertes / glänzendes Abdomen, galliges Erbrechen, okkultes Blut 

• Venenzeichnung Abdomen

• Blasser Säugling

VD: NEC

DD: Gastroenteritis, Volulus, M. Hirschsprung

Diagnostik

• U → Palpation, Perkussion, Auskultation Abdomen → Schmerzen, deutlicher Meteorismus

• Anusanlage (Analatresie)

• Labor

  • Sepsis-Parameter 

  • Thrombopenie & Laktat prädiktiv 

• Sono

  • freie Luft, intramurale Gasansammlung = Pneumatosis intestinalis

  • Portalvenengas 

• Röntgen 

  • Stadium I milde Dilatation 

  • Stadium II fixed loop, Pneumatosis, Portalvenengas 

  • Stadium III Pneumoperitoneum, football sign, Riegler sign (Doppelwandphänomen)

Therapie

• Darmentlastung

• i.v. AB-Therapie 10-14d, parenterale Ernährung, Magensonde

• OP-Indikation

  • Absolut: Pneumoperitoneum → Resektion und Anus praeter Anlage

• Relativ: Fixierte DS, Portalvenengas 

• Keine: Pneumatosis → konservativ, Nahrungskarenz, Anlage Magensonde

Komplikationen: Strikturen, intestinal failure

(Kongenitale) Zwerchfellhernie

Anamnese 

• Genaue Befragung der Mutter

• Hustet er? Fieber? Infekt in Umgebung? → Pneumonie

• Verschluckt er sich? → Trachealfistel 

• Kann es sein, dass er was verschuckt hat? → Fremdkörperaspiration

• Gibt es Herzfehler in der Familie? → kardiale Ursachen: angeborene Herzfehler (azyanotisch bspw. PDA) sind auch oft mit Zwechfellhernie vergesellschaftet

Klinik

• Atemnot, Zyanose, eingefallenes Abdomen, thorakale Darmgeräusche

VD: Hernia diaphragmatica lumbocostalis: Bochdalek-Hernie (häufigste Form)

• In den meisten Fällen auf der linken Seite lokalisiert (s. Hiatus)

• Häufig große Defekte mit Verlagerung von Bauchorganen in den Thoraxraum und starker Beeinträchtigung der Lungenfunktion

DD: Herzfehler, Pneumonie, Trachealfistel

Ursachen / Auslöser

• Embryonale Fehlbildung

U

• Ausführlich!

• Symptomorientierte U des Thorax durchführen 

  • Puppe nehmen, aus der Decke wickeln, inspizieren, das Stethoskop draufhalten und jeweils sagen, wonach man schaut/hört → Prüfer sagt jeweils, was man sieht/hört

  • Auskultation: li. abgeschwächtes Atemgeräusch / nichts zu hören, Darmgeräusche im Thorax

  • Perkussion: li. abgeschwächter Klopfschall

  • Palpation

• Interkostale Einziehungen 

Diagnostik

• Pulsoxy

• Labor + BGA

• Sono (bereits pränatal mlg.)

• Röntgen Thorax/Abdomen ggf mit KM: postnatal Verschattung, Enterothorax 

Therapie

• Stabilisieren

• Nahrungskarenz bis zur OP

• O2-Gabe

• MS zur Entlüftung

• Keine Maskenbeatmung (sonst Luft im Magen)

• Kind initial schlecht, gefolgt von honeymoon Phase (ideal für OP), dann oft erneut schlecht

• OP

  • absolute OP-Indikation → ateminsuffizentes NG mit großem Defekt: ECMO-Bereitschaft, Intubation (O2-Gabe)

  • Direktnaht oder (Kegel-) Patch, je nach Größe (Zugangsweg: transabdominell, transthorakal)

    • LSK oder offen

  • Narkoserisiko erhöht, da evlt. hypoplastische Lunge auf der betroffenen Seite - dies ebenfalls für nach der OP wichtig! 

Outcome 

• Mortalität 35%!

• Rezidiv 4-5%, GÖR (Gastroösophagealer Reflux) 40%, chronische Lungenerkrankung, Gedeihstörung 70%, Cognitiv ähnlich 

• ECMO vs. Tracheal occusion (pränataler Verschluss der Trachea): verbesserte Überlebensrate bei schwerwiegenden Formen 

  • Lungengewebe produziert auch Amnionflüssigkeit → kann nicht raus, ist stattdessen Wachstumsreiz für Lunge, Risiko ist jedoch Frühgeburtlichkeit

  • 
    

Appendizitis

Anamnese

• W-Fragen

• Lokalisation Schmerzen!

• Stuhlgang

VD: Appendiziits

DD Schwangerschaft, Zöliakie, Reizdarmsyndrom, Ileus

Körperliche U

• Abdomenuntersuchung

• Appendizitiszeichen: Lanz, McBurney, kontralateraler Losslassschmerz, Psoaszeichen

• DRU erwähnen

Diagnostik

• Labor: CRP, Leukos, Hb

• SS-Test

• Sono

Therapie

• Konservativ

  • stationäre Überwachung

  • Primäre AB-Therapie mit Piperazillin/Tazobactam oder Cefuroxim

• Präoperative Klistiergabe zum Abführen!

• Offene OP

  • 1 Wechselschnitt

  • 2 Präperation

  • 3 Ligatur Appendixbasis

  • 4 Tabaksbeutelnaht

  • 5 Bauchdeckenverschluss

• Laparoskopische OP

  • 1 Trokare (3) über kleine Schnitte einführen 

  • 2 diagnostische Laparoskopie mit Darstellung Appendix 

  • 3 Präperation Basis + Gefäße Ligatur Appendixbasis mittels Röder-Schlinge

  • 4 Absetzen 

  • 5 Bergebeutel 

  • 6 Bauchdeckenverschluss

  • → Bei unklarem Befund laparoskopisch evtl. besser → andere Ursachen können gesucht werden und es muss der Bauchschnitt nicht erweitert werden 

Komplikationen: Perforation, Abszess

Stumpfes Bauchtrauma / Verkehrsunfall:

Anamnese

• Helm getragen?

• Erbrechen, Amnesie

Körperliche U

• Inspektion → epigastrisch sichtbares Hämatom / Prellmarken

• Palpation Abdomen → Organgrenzen Leber / Milz 

  • Milz 

    • linksseitige Bauchschmerzen

    • Kehr-Zeichen → Schmerzausstrahlung in li. Schulter 

    • Saegesser-Zeichen → Druckschmerz li. Halsseite (N. phrenicus)

  • Pancreas → Schmerzen unter Sternum 

• Auskultation /Perkussion un.

Diagnose: stumpfes Bauchtrauma → Leber, Milz, Pankreas, Niere

DD: Rippenfraktur, Prellung, Blutung mit Kapselspannung, Pancreatitis 

Diagnostik

• DRU

• Labor → Transaminasen, Lipase, Amylase, BB (Hb)

• U-Stix: Hämaturie

• Sono

  • Milz: Flüssigkeit in der Coller-Pouch

  • Pancreas: Flüssigkeit im Douglasraum

• MRT / CT 

  • CT → Diagnose Milzruptur Stadium 1 Moore

  • Schwellung im Bereich der Pankreas! (keine Blutung) 

Therapie

• Überwachung

• Analgesie

• AB

• Nahrungskarenz

• OP, wenn instabil / Zeichen innere Blutung / Rupturgefahr

Moore

4+5: OPSI-Prophylaxe mit AB, Impfung, Thromboseprophylaxe

Komplikationen: Ruptur

Hochakut, urologischer Notfall

Klinik / Anamnese

• Plötzliche, starke Schmerzen → Ausstrahlung in Leiste / Unterbauch

• Übelkeit, Erbrechen

• Schwellung, Rötung

• Größe, Hochstand

DD: Epididymitis, Orchitis, Hodentumor

Diagnostik

• U: Preh-Zeichen: Hoden wird angehoben → Schmerz ↑

• Torsion nach medial 

• Sono / Duplexsono: Druck auf Leistenkanal → testikuläre DB ↓

• KEIN Cremasterrefelx

Therapie

• 4-6 Stunden (Ischämie → Nekrose → Funktionsverlsut)

OP → Enddrehung / Detorquierung (nach lateral) und Orchidopexie → auch kontralat.

Vertrauen aufbauen / Zugang finden

• “Das erste Treffen ist dafür gedacht, dass wir uns ein bisschen kennen lernen und ich etwas mehr über dich erfahre. Alles, was wir hier besprechen, bleibt unter uns und du bestimmst das Tempo.”

• “Bevor wir beginnen, ist es angenehmer, wenn wir uns Siezen oder Duzen?” – Pat. möchte Du

• “Kannst du alles verstehen, dass ich sage oder benötigst du einen Dolmetscher?”

  • Pat. hat eine deutsche Schule in Ägypten besucht und spricht und versteht deutsch

• Aktuelle Wohnsituation

  • Pat. wohnt in einem Wohnheim für unbegleitete Flüchtlingskinder mit Mädchen zusammen

  • Mit dem mit-geflohenem Onkel hat sie keinen Kontakt, die Eltern sind in Ägypten

• Familiäre Situation in der Heimat

  • Eltern-Kind-Beziehung

  • Ressourcen der Familie und Gemeinschaft

• Wurde Betreuer zum Hausarzt geschickt

• Gehst Du zur Schule? Kommst Du gut mit den Mitschülern zurecht? Gibt es Probleme

  • Die Schule mag sie aktuell nicht besuchen, ist lieber für sich, meidet andere → Numbing

  • Wunsch wieder in die Schule gehen zu können → Ziel für die Zukunft formulieren

• Kommst du denn in der Nacht zur Ruhe oder hast du Probleme beim Schlafen?

  • Pat. äußert Alpträume und Schlafstörungen – Hyperarousal

  • Albträume 

• Kommt es auch vor, dass du tagsüber Bilder in deinem Kopf hast, von dem was passiert ist? 

  • Ja → Intrusion, Flashbacks

• Waren deine Ängste/Gefühle manchmal schon so schlimm, dass du nicht mehr leben wolltest?  

  • Ja → Suizidalität positiv! 

• Hast du konkrete Pläne dazu gehabt oder schon Vorsorgungen getroffen? 

  • Nein, meine Religion verbietet mir das.

• Hast du schon mal versucht dich von deinen Gedanken zu distanzieren, zB mit Alkohol oder Drogen?

  • Nein

• Psychoedukation → Erklärung der Symptome

  • Es ist wichtig, dass du weißt, dass fast alle Menschen so reagieren würden. 

  • Was du erlebt hast ist für die Psyche sehr belastend und kann einen hilflos machen. 

  • Mein Ziel ist es dir in weiteren Gesprächen die Sicherheit zu geben, dass du über alles sprechen kannst, das dich belastet. 

  • Später können wir über Konfrontation erreichen, dass du deine Ängste annimmst, sodass sie dich in deinem Alltag nicht mehr belasten.

Therapie

• 1 Sicherheit und Stabilisierung 

  • „Normalisierung“ der Symptome durch Erklärung, Ressourcenaktivierung, Minderung von Stressoren, Reduktion von Vermeidungsverhalten

• 2 Konfrontation 

  • Erlebnisaktivierung: kognitive und emotionale Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen, Angstreduktion

• 3 Integration 

  • Annahme der Ereignisse

PTBS - Trias

• Wiedererleben / Intrusionen 

  • Flash-backs: Einbrechen von traumatischen Erinnerungen in das Bewusstsein, z.T. getriggert durch Schlüsselreize 

  • Albträume 

• Übererregbarkeit / Hyperarousal 

  • Hypervigilanz, „frozen watchfulness“ 

  • Schreckhaftigkeit 

  • Labile Stimmung, Reizbarkeit 

  • Störung von Aufmerksamkeit und Konzentration 

  • physiologische Erregung: Schwitzen, Zittern, Herzrasen, Hyperaktivität 

  • Schlafstörung 

• Vermeidung / Numbing 

  • Vermeidung von traumaassoziierten Orten, Gesprächen, Personen

  • emotionale Vermeidung: Abstumpfung und Dissoziation 

• → Kinder / Jugendliche haben oft nur einzelne Symptome, auch subsyndromale Formen klin. relevant

KI traumabearbeitender Verfahren

• fehlende Sicherheit - Risiko der Retraumatisierung 

Unspezifisch – (Spät-) Folgen von Traumatisierung

• Angsterkrankungen, Depressionen, Selbstverletzungen, dissoziative Störungen, Suchterkrankungen

Postmenopausale Blutungen:

Ablauf:

• 20-minütiger Eingriff in Narkose

• Gebärmutterhals wird mittels Haegarstiften aufgedehnt, um den Zugang zu erleichtern

• Uterus wird mit Flüssigkeit gefüllt, um etwas sehen zu können

• Optisches Instrument wird eingeführt

• Inspektion (suspekte Stellen könnten mit einer Zange angetragen werden)

• Nach der Inspektion wird die Kürette eingeführt (scharfer Löffel)

• Mit der Kürette werden Zellen abgetragen, die dann zum Pathologen geschickt werden

• Gewinnung von Corpus- und Zervixschleimhaut

Komplikationen

• Verletzung des Uterus oder der Nachbarorgane

• Ggf. muss der Eingriff erweitert werden 

• EKs können nötig werden

• Infektionen der Gebärmutterhöhle

• Wundheilungsstörungen

• Nachblutungen

• Leichte Blutungen sind normal, bei starken Blutungen WV!

• Allergien / Unverträglichkeiten auf das Material

• Lagerungsschäden

Weiteres Vorgehen

• Patientin soll sich nach dem Eingriff abholen lassen, da sie nicht fahrtüchtig ist

• WV in 1 Woche, bis dahin keine Vollbäder, Saunabesuche, Schwimmbadbesuche, Geschlechtsverkehr, Tampons

• Dann erfolgt eine erneute Untersuchung und Beurteilung der Wundverhältnisse, bis dahin liegen auch die histologischen Ergebnisse vor, sodass dann das weitere Vorgehen besprechen werden kann

• Hinweis: Zettel und Stift liegen auf dem Tisch → Skizze

Nachfragen, ob alles verstanden wurde und noch Fragen bestehen!

Spekulumeinstellung

• Inspektion gesamte Vagina bis hinteres Scheidengewölbe inkl. Portio

• Indikationen

  • Routine

  • Vaginale Schwerden

  • Blutungen / Ausfluss

  • Unklare Unterbauchschmerzen

• Lagerung in Steinschnittlage

• Befund

  • Unauff. Introitus, Vagina glatt serosiert, Portio glatt, Flour albus, keine Zysto- oder Rektozele

  • Palpation: Scheidenwand glatt, Uterus nicht vergrößert, mobil, kein Portioschiebeschmerz

CTG

• Anbringen (Schemazeichnung vor Ort)

  • Wehenschreiber mit „Toko“ beschriftet → auf Corpus des Uterus setzen

  • HF mit „CTG“ beschriftet → zw. Kopf und Rücken gen Herz des Fetus

• Schreiben

• Strukturiert befunden

• Physiologisch / suspekt

• Warum wird HF bestimmt?

Schicken sie die Patientin nach Hause? 

• Keine Akzelerationen → nicht nach Hause schicken

  • Frau soll sich bewegen, um zu schauen ob das Kind nur schläft oder sich evtl. aus einem anderen Grund nicht bewegt (Hypoxie?)

  • Zur Abklärung weitere U machen (Sono, Fruchtwasser, Doppler: fetaler Blutfluss)

• Wenn Akzelerationen vorhanden: je nach SSW 

  • Wenn sie zu früh Wehen hat, aufnehmen

  • Wenn sie zum Termin dran ist, eigentlich auch dabehalten

  • Außer Muttermund ist noch sehr geschlossen und Wehen sehr weit auseinander → abhängig vom Doppler und Patientenwunsch

• Basale Herzfrequenz um die 170/min, eingeengte Oszillationen, Nulldurchgänge fraglich

  • Tokogramm hat irgendwie geflimmert

  • Fragliche Wehentätigkeit 

  • DIP II → pathologisch → fetale Hypoxie oder vll.t AIS (bei Tachykardie)

• Akzelerationen + Dezelerationen, keine Wehentätigkeit

  • Basalfrequenz leicht erhöht (ca. 170), Breite normal

  • Patientin dabehalten, Kontroll-CTG, Blut entnehmen und Sono? (evtl. Tachykard bei Infekt?)

• HF 145bpm, DIP1 5 Mal, danach eine Akzeleration 

  • normal - suspekt und wir kontrollieren gleich nochmal und entscheiden dann

• Normofrequentes, undulatorisches CTG, keine Akzelerationen, Wehensynchrone Dezelerationen

Wie kann man noch abschätzen ob man die Pat. nach Hause schicken kann (auch bei gutem CTG)? Länge Gebärmutterhals anschauen! 

Physiologisches CTG oder “extrem” pathologisches CTG

CTG (Kardiotokographie)

• 1 Baseline / Basalfrequenz → FHF 110-160 bpm

  • Tachy ab > 10 min

    • leicht FHF von 160-180 bpm > 10 min

    • schwer FHF ≥ 180 bpm > 10 min

  • Brady ab > 3 min

    • leicht FHF < 120 bpm > 3 min

    • schwer FHF < 100 bpm > 3 min

    • (Dezeleration davon abgrenzen) 

• 2 Oszillation / Bandbreite

  • saltatorisch > 25 bpm Hypoxie, Nabelschnurkomplikationen

  • undulatorisch 10-25 bpm Normalbefund

  • eingeschränkt 5-10 bpm Schlaf, zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie

  • silent < 5 bpm s. eingeschränkt

  • → Mittelung aus S- und PS-Aktivität

  • schlecht: silente Oszillation im Tiefpunkt der Dezeleration, tachykarde Oszillationen

  • Frequenz: Zählen Nulldurchgänge der FHF durch gedachte Linie auf Höhe Baseline, > 6/min

• 3 Akzeleration (sollten immer vorhanden sein): Anstieg FHF > 15 bpm für max. 10 min

• 4 Dezeleration: Abfall FHF > 15 bpm für max. 3 min

• DIP 0 Spike; unabh. von Wehen → evtl. Nabelschnurkomplikationen

• DIP I früh; Tiefpunkt mit Spitze der Wehe / in der Wehe → ½ Stunde tolerierbar

• DIP II spät; Tiefpunkt ca. nach Wehenakme, Hypoxie Kind → 10 Min. tolerierbar

• variable Dezelerationen: sehr schlecht

• Spätdezelerationen → Azidose beim Kind, als Folge von Plazentainsuff.

• prolongiert (tief, lange):  V. cava Kompressionssyndrom (ab 20. SSW) → Linksseitenlage

• ab 24. SSW (Überlebensfähigkeit Kind), Herzaktion ab 5./6. SSW

• Wehenschreiber Höhe Fundusbereichs, Registrierdauer von 30 Minuten

• insb. Auswertung ST-Strecke-Analyse (STAN): EKG des Kindes unter Geburt

• Azidose: ST-Strecken Anstieg im EKG (über KSE)

• Biometrie

• Kopfschwartenelektrode (KSE) wenn > 15% nicht lesbar sind 

• akute Hypoxie Kind → Brady

• chron. Hypoxie Kind → Tachy

• besonders schlecht: chron. Hypoxie + variable Dezelerationen

• Vernix caseosa (ab 17. SSW p.m.) = Käseschmiere → hindert CTG

• Zitronenöl vor die Nase der Mutter, um Kind zu wecken

Fischer Score (nach FIGO) – Beurteilung fetaler Zustandes (5 Kriterien, 0-2 Punkte)

• → normales, suspektes und pathologisches CTG

• 8-10 Punkte: normal

• 5-7 Punkte: Wohlergehen progostisch fraglich

• ≤ 4 Punke: fetale Bedrohung

• Therapieplan

  • BET => Rx

  • Bereits 3 Sitzungen Rx

  • Insgesamt 7 Wochen, davon 5 Wochen + 3 Tage Rx gesamte Brust, danach 7 Tage Rx intensiviert im Tumorbereich (Boost); 5x/ Woche → 35 Bestrahlungen 

  • Klassische Fraktionierung mit sequentiellem Boost: 35 Sitzungen in 7 Wochen (5/Woche) = 28 Bestrahlungen der Brust in 5,5 Wochen (5 mal pro Woche) + anschließend 7 Bestrahlungen des Tumorbettes in 1,5 Wochen

• Fraktionierungskonzept: v.a. schnell teilende Tumorzellen schädigen, durch Fraktionierung erhöht sich der biologische Effekt auf den Tumor 

• Hypofraktionierung: Einzeldosis erhöht sich, aber Gesamtdosis nimmt ab

• Strahlungskonzept → Hypofraktionierung, Hyperfraktionierung

→ Visite / Fragen beantworten

• Akutreaktionen

  • Vermehrte Müdigkeit, Mattigkeit und Appetitlosigkeit 

  • Rötung mit/ohne Überwärmung der Haut → „Entzündung“

  • Schwellung der Brust 

  • Entzündung der angrenzenden Lunge → Pneumonitis 

  • HRST (li. Seite)

• Spätreaktionen → selten

  • Vermehrte Pigmentierung 

  • Schrumpfung des Unterhautgewebes 

  • Verhärtung der Mamma 

  • Schwellung des betroffenen Armes 

  • Schädigung des Armplexus (bei LK Rx) / des Herzmuskels (li. Seite) 

  • Induktion eines Zweittumors 

Anschließend Hormontherapie 

• Prämenopausal: Tamoxifen

• Postmenopausal: Aromatasehemmer

Vierteljährliche Kontrolle

Psychische Belastungen erfragen 

• soziale / psychologische Unterstützung anbieten 

• Therapiemöglichkeiten oder Anlaufstellen (Psychoonkologie Team, Optionen: Gruppen- oder Einzeltherapie, Kunst-/Musiktherapie, ambulante Psychotherapie)

Sartane 

• fetotoxisch 

• Fehlbildungsrisiko

• → absetzten!

Antihypertensiva

• Schwangerschaftshypertonus 

  • Cave: Präeklampsie 

  • α-Methyldopa Mittel der 1. Wahl 

    • Zentral wirksames Antihypertonikum – antisympathoton – aktiviert alpha2-Adrenozeptoren in der Medulla oblongata und peripher

• β-Rezeptor-Antagonisten

  • Metoprolol - Mittel der Wahl (auch Migräneprophylaxe)

    • NW am Fetus/Neugeborenen: Herzfrequenz erniedrigt, Hypoglykämie 

• Calciumkanalblocker Mittel 2. Wahl 

  • Nifedipin eingesetzt zur Tokolyse 

Analgetika

• Nicht-Opioid-Analgetika

  • Hemmung der Prostaglandinbiosynthese – Hemmung der COX 

    • Paracetamol (Mittel der 1. Wahl)

    • Ibuprofen (Mittel der 1. Wahl bei den NSAR) 

      • Alle NSAR nicht im 3. Trimenon – vorzeitiger Verschluss Ductus arteriosus Botalli 

      • Wehenhemmung 

• Opioide

  • Keine teratogene Wirkung bekannt 

    • NW am Feten / Neugeborenen: Atemdepression, ggf. Entzugssymptomatik 

Warum überhaupt Hypertonus in der SS zu senken? →  Eklampsie / HELLP

Fragt, wann sie das Losartan denn absetzten soll, jetzt sofort oder erst wenn sie schwanger ist? → Jetzt!

Rezidivierende Pyelonephritis:

Allergien?

Kann sie Ciprofloxacin und Ibuprofen wie bisher weiter nehmen? → kein Ibu, anderes AB

Ciprofloxacin

• Fluorchinolon

• KI in SS

• Knorpelschäden

Antibiotika

• Penicilline / Cephalosporine 

  • Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese 

    • Ältere Penicilline/ Cephalosporine bevorzugen 

    • Wenn das Keimspektrum es erfordert auch in Kombination mit Clavulansäure (β-Lactamase-Inhibitor) 

      • Unter der Kombination Clavulansäure + Amoxicillin häufig passagerer, mäßiger Anstieg der Leberenzyme, in sehr seltenen Fällen Leberversagen 

• Makrolide

  • Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an der 50S-Ribosomenuntereinheit 

    • Erythromycin Mittel der Wahl 

Unkomplizierte Pyelonephritis 

• In der SS soll die stationäre Behandlung einer Pyelonephritis erwogen werden (A-V)

• Empirischen Therapie → Cephalosporine der Gruppe 2 und 3 empfohlen (B-V)

• Nach der Therapie der Pyelonephritis in der SS ist eine Urinkultur zur Sicherung des Therapieerfolgs durchzuführen, da auch eine asymptomatische Bakteriurie therapiert werden soll (A-Ia)

AB durchnehmen, auch wenn sie sich besser fühlt, danach U-Kultur zur Sicherung Therapieerfolg

Patientin fragt, ob es denn wirklich nötig wäre, ein AB zu nehmen 

• Ja, sonst drohen NI oder Urosepsis

• Infektion → erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit 

→ Alle Medikamente off label use sind, und nur aus Erfahrung gegeben werden

Therapie

→ stationäre Aufnahme und i.v. AB-Gabe, zu Hause oral fortführen

Diagnostik

• Labor: BZ → leicht erhöht → Lifestyle

• Urinstatus

• RR

Antidiabetika

• Humaninsulin Mittel der Wahl

  • bei bestehendem Diabetes als auch bei Gestationsdiabetes 

  • Wenn OAD zwingend notwendig ist, dann

• Metformin 

Embryotox.de

Bilder 

• 5 richitg, 10 flasch (Ritzverletzungen oder anderen Verletzungen)

  • Fixierungsspur: Griffspuren Oberarm

  • Spreizverletzung: Griffspuren an den Innenseiten der Oberschenkel

  • Entkleidungsspur: Striemen vom Reißen an der Kleidung im Bereich des BHs

  • Widerlagerverletzung an der WS

  • Biss Spur Arm: sieht eher aus wie Urtikaria oder Erythema migrans, keine Zahnabdrücke 

Spurensicherung

• Handschuhe, Mundschutz und Haube vor den Swaps

• Tupfer aussuchen  → Forensik-Swap

  • DNA-frei!

  • EtO-sterilisiert

  • Selbsttrocknend in der Röhre → luftdurchlässige Membran unten 

  • Identifikationscode für eine eindeutige Zuordnung

  • Einzeln steril verpackt bzw. mit Originalitätsverschluss

  • Kein Nährmedium

• Tupfer befeuchten, da Wunde trocken ist

• Wunde 15 sec von mit leichtem Druck kreisförmig abstreichen

• Eintüten der Probe

• Beschriften mit Namen, Lokalisation, Datum

Symptome

• Krampfartige Schmerzen

• Dysmenorrhoe / Hypermenorrhoe

• Nidationsstörung

Normbefund Uterus 

• Schichtung

• Endometrium → zylindrisches Oberflächenepithel = Gebärmutterschleimhaut

  • Kinozilien und Mikrovillibesatz (Zona funktionalis kompakta)

• Tubuläre Endometriumdrüsen (Zona funktionalis und basalis)

• Myometrium

• Glatte Muskelzelle: kleine spindelförmige Zelle, nur ein Kern 

• Perimetrium: Tunica serosa 

• Zona funktionalis compacta → Zona funktionalis spongiosa → Zona Basalis → Myometrium

Diagnose: Leiomyom

DD: Leiomyosarkom (> 10 Mitosen in 10er HPF und atypische Zellen mit Riesenkernen), Nekrosen

Häufig! Verkalkungen oder Einblutungen möglich 

Diagnostische Kriterien

• Scharf abgegrenzter intramuraler Knoten von Kapsel umgeben

• Gewebe beschreiben: normaler glatter Muskel, spindelförmige, an den Enden abgeflachte Kerne/ zigarrenartiges Aussehen, Tumor gut abgegrenzt, keine Atypien / keine verehrten Mitosen

Entartungsrisiko → Leiomyosarkom

OP bei Symptomen und unerfülltem Kinderwunsch!

DD: CIN, Adenokarzinom, Blutung wegen hormoneller Schwankungen

Diagnostische Kriterien

• Knotige Infiltration des Stromas der Zervixwand durch atyp. Epithelien in soliden Komplexen 

  • Invasiv → Basalmembran durchbrochen

• In der Umgebung ausgeprägte entzündliche Zellinfiltration (eosiniophile Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen) 

• Koilozyten

  • HPV-befallene Ballon-Zellen mit perinukleären Aufhellungen des Zytoplasmas und ungleichmäßig geformten Zellkernen)

• Kern-Zytoplasma-Relation zum Kern hin verschoben

• Kernatypien (polymorph oder mehrkernig), sichtbare Nukleoli

• Mitosen: atypisch und vermehrt

• Beweisend für PE-Ca (im Präparat nicht auffindbar): Hornperlen (kernlos, rötlilch in HE) und Plasmabrücken

Zervix-Ca

• Formen: PE- und Adenokarzinom

• RF: HPV (16 und 18), CIN, Rauchen

Ovarial-Ca

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Fall: Ultraschallzufallsbefund, aber auch Aszites

Normalbefund

• Gewebearten: Epithel, Keimzellen, Keimzellstroma

• Schichten (von außen nach innen)

  • Peritoneum Müller-Epithel

  • Tunica albuginea BG-Kapsel

  • Cortex ovarii BG + Ovarialfollikel

  • Medulla ovarii BG, Gefäße, Nerven, Hilus-Zellen 

Diagnose: serös-papilläres Ovarial-Ca

DD: Zysten, Borderline-Tumor

Diagnostische Kriterien

• An der Oberfäche des Ovars und/oder im Zentrum kleinknotiger Tumorherd mit infiltrativ wachsenden papillären Tumorzellverbänden 

• Psammomatöse Verkalkungen im Tumor 

Ovarial-Ca

• Tumorarten

  • Epithelial → am häufigsten 

  • Mesenchymal 

  • Keimzelltumoren (zB Dottersacktumor, Chorion-Ca, Teratom)

• Entsteht das Ca aus Vorstufen?

  • Ja → High grade seröses Ovarial-Ca entsteht häufig aus STIC (seröses tubares intraepitheliales Ca)

• Spät diagnostiziert

• Häufigkeiten 

  • High-grade serös: 75% 

  • Klarzellig: 8-12% (helles Zytoplasma)

  • Endometrioid: 8-10% 

  • Muzinös: <5% 

  • Low-grade serös: <5% 

  • Brenner + andere: <5% 

Endometrioides Ovarial-Ca kann aus Endometrioseherden entstehen

Fall: 69-jährige adipöse Frau mit postmenopausalen Blutungen

Normalbefund

• Aufbau: Zylinderepithel, Drüsen, BG, Spiralarterien

• Stratum basale

• Stratum functionale → wird abgestoßen

  • Stratum compactum

  • Stratum functionale

Diagnose: Endometrioides Endometrium-Ca

DD: seröses Endometrieum-Ca

Diagnostische Kriterien

• Atypische Drüsenformationen

• Drüsenepithelien mit deutlich vergrößerten atypischen Kernen und Nukleolen

• Stromainfiltration und stellenweise auch Myometriuminfiltration 

Endometrium-Ca

• Endometrioider Typ

  • Gute Prognose

  • Entsteht aus adenomatöser Hyperplasie

  • Unter dem Einfluss von Östrogenen ohne Progesteronwirkung (zB bei Adipositas, Granulosazelltumor, Polyzystischem Ovar-Syndrom, iatrogen)

  • Kann durch Gestagengaben verhindert werden

• Seröser Typ

  • Häufig fortgeschrittenes Stadium

  • Schlechte Prognose 

  • Keine Assoziation mit adenomatöser Hyperplasie

• Entwicklunsphasen

  • ? Stimulation des Endometriums durch Östrogene → Einfache Hyperplasie → 6 Jahre → Hyperplasie mit Atypie → 4 Jahre → Ca

Endometroid = ähnelt den endometrialen Drüsen, stark proliferierte Drüsen, enges Lumen, Rücken an Rücken

Serös = soll dem Serös-papillären Ovarialkarzinom ähneln

Invagination:

M > W

Darmabschnitt stülpt sich in darauffolgenden distalen Darmabschnitt → mechanischer Ileus, Darmischämie

Anamnese

• Trias (nur in 15 %): Intermittierend, krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, Fieber  

• Phasen: Beschwerden, symptomarm, mechanischer Ileus 

Klinik

• Hämatochezie (currant jelly = himbeergeleeartiger Stuhl) 

• Druckdolenz 

Diagnostik

• Palpation: Tastbare Walze / Resisenz

• Auskultation: hochgestellte Darmgeräusche

• DRU: Blut am Fingerling

• Ultraschall 

  • “target sign”, Kokardenphänomen

  • Keine Perfusion im Invaginat 

• Abdomen Rx

  • Spiegel, freie Luft 

• Kolon-Kontrasteinlauf 

  • “coil spring sign” 

Therapie

• konservation

  • Hydrostatische Desinvagination → rektal Wassergabe unter Sonokontrolle

  • Pneumatische Desinvagination → höhere Perforationswahrscheinlichkeit

• OP

  • > 24 h Symptome, Perforationszeichen

  • LSK 

  • Offen 

• Komplikation: Verlust Darmabschnitt

• Rezidivrate 6-7%

Sono am Folgetag 

Ösophagusatresie:

DD:

• Z.n. Sectio caesarea

• Choanalatresie

• Ösophagusstenose

• Achalasie

• Gestörter Schluckreflex

Diagnistik:

• Anlegen einer Magensonde

  • Sonde trifft auf federnden Widerstand und lässt sich nicht weiter vorschieben

• Röntgen-Thorax/Abdomen

  • Blindsack (außer bei H-Fistel)

  • Bei Vogt I+II+IIIa keine Gasfüllung des Magens

• Weitere Diagnostik bezüglich (häufig) assoziierter Fehlbildungen

  • Abdomensonografie

  • Echokardiografie

Therapie:

Postpartal steht zunächst die Verhinderung einer Aspirationspneumonie im Vordergrund. Dazu werden folgende Maßnahmen empfohlen.

• Nüchtern lassen

• Anlage einer doppellumigen Schlürfsonde im oberen Blindsack

• Oberkörperhochlagerung (30°)

• Antibiotikaprophylaxe

-> OP

Komplikationen:

Bei etwa 50% der Betroffenen weitere Fehlbildungen, z.B. VACTERL-Syndrom: Vertebral-anorectal-cardiac-tracheo-esophageal-renal-limb