Nur Abstract (54-55)

Bei urologischen Symptomen können neben der Anamnese, der körperlichen Untersuchung sowie Sonografie, Urin- und Blutuntersuchungen auch speziellere urologische Diagnoseverfahren indiziert sein.

Hierzu zählt zum einen die Urodynamik, welche neben dem Uroflow, der Zystomanometrie und der Druck-Fluss-Messstudie auch das Beckenbodenelektromyogramm beinhaltet und zur Abklärung von Funktionsstörungen des unteren Harntrakts eingesetzt wird.

Zum anderen ist die Urologie auf moderne Bildgebung wie z.B. die Nierenszintigrafie, das MR-Ausscheidungsurogramm, das i.v. Urogramm und die Miktionszysturethrografie angewiesen.

Diese Untersuchungen geben Aufschluss über die Nierenfunktion sowie die der ableitenden Harnwege.

N:

• Die Anwesenheit der untersuchenden Person ist während der gesamten urodynamischen Funktionsdiagnostik essenziell, da Symptome sofort registriert und im Kurvenverlauf markiert werden sollten!

Fehlbildungen der Niere sind ein häufiges Krankheitsbild, haben aber selten relevante Symptome oder eine therapeutische Konsequenz.

Veränderungen können isoliert in unzähligen Variationen auftreten, jedoch ebenfalls im Rahmen von genetischen Syndromen vorkommen.

Entdeckt werden sie meist zufällig im Zuge einer urologischen Diagnostik.

Bei schweren Anlagestörungen und rezidivierenden Harnwegsinfekten besteht die Notwendigkeit einer interdisziplinären Behandlung.

N:

• Meyer-Weigert-Regel: Bei Ureter duplex mündet der Harnleiter für die kraniale Nierenanlage immer kaudal des Harnleiters für die untere Nierenanlage in die Harnblase!

Die polyzystischen Nierenerkrankungen sind eine heterogene Gruppe an Erkrankungen, die als Gemeinsamkeit die Ausbildung von Zystennieren zeigen und lange Zeit nach der Potter-Klassifikation eingeteilt wurden.

Da die Einteilung nicht anhand gewohnter Kriterien erfolgt und dadurch schwer nachvollziehbar erscheint, fällt es nicht leicht, sie ordentlich zu beherrschen.

Inzwischen wird die beschreibende Einteilung der WHO bevorzugt.

Die autosomal-rezessive vererbbare polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD, Potter I) geht i.d.R. mit einer nur kurzen Lebenserwartung einher, tritt beidseitig auf und ist durch multiple, gleichmäßig kleine Zysten charakterisiert.

Die autosomal-dominante vererbbare polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD, Potter III) geht mit einer Lebenserwartung bis ins hohe Erwachsenenalter einher, tritt beidseitig auf und ist durch unterschiedlich große Zysten charakterisiert.

Die multizystische Nierendysplasie (Potter II) wird i.d.R. nicht vererbt, sondern tritt meist sporadisch während der Embryonalentwicklung auf.

In der Bildgebung finden sich einseitig (manchmal beidseitig) Nierenzysten, die unterschiedlich groß imponieren.

Die Ausprägung der Symptomatik ist je nach Störung sehr variabel.

Bei allen stehen das frühzeitige Erkennen und die Behandlung einer möglichen Niereninsuffizienz im Vordergrund.

Von den drei genannten Störungen abzugrenzen ist die zystische Nierendysplasie bei fetaler Obstruktion des unteren Harntrakts (Potter IV).

Hierbei handelt es sich im Prinzip um keine eigene Störung, sondern um eine sekundäre Zystenniere aufgrund der vorliegenden Obstruktion – der hohe Druck in den Harnwegen führt dabei zur Zystenbildung.

Therapeutisch wird i.d.R. eine Beseitigung der Obstruktion in kurativer Intention angestrebt.

Die Blasenekstrophie ist ein seltenes Krankheitsbild in Folge einer embryonalen Fehlentwicklung.

Dabei liegt durch einen fehlenden Verschluss der vorderen Bauchwand die Harnblase sichtbar frei.

Therapeutisch besteht die Notwendigkeit eines operativen Vorgehens mit Bauchdeckenverschluss und Rückverlagerung der exponierten Harnblase innerhalb der ersten Lebenstage.

Mit lebenslangen Einschränkungen ist trotz frühzeitiger, adäquater Behandlung zu rechnen.

Andere Fehlbildungen des männlichen Geschlechtsorgans sind häufig, eine Therapiebedürftigkeit ergibt sich je nach Krankheitsbild.

Bei Harnstauung, erschwerter Miktion, rezidivierenden Infektionen und psychischem Leidensdruck sollte eine (meist operative) Therapie eingeleitet werden.

Bei der Balanitis oder Balanoposthitis handelt es sich um eine Entzündung im Bereich der Glans penis und des Präputiums infektiöser oder nicht-infektiöser Genese.

Während im Kindesalter i.d.R. eine Phimose die Entzündung begünstigt, ist beim Erwachsenen meist mangelnde Hygiene auslösend.

Häufig ist eine topische Behandlung ausreichend, während selten eine orale antibiotische Therapie indiziert ist.

Bei rezidivierenden Balanitiden und bestehender Phimose ist eine Zirkumzision indiziert.

Die Phimose ist eine angeborene oder erworbene Verengung der Vorhaut, die bei Säuglingen und Kleinkindern physiologisch ist.

Bei Auftreten klinischer Symptome oder Fortbestehen der Phimose über das Pubertätsalter hinaus ist von einer pathologischen Phimose auszugehen und eine konservative Therapie mit topischen Glucocorticoiden indiziert. Ggf. ist dann eine Zirkumzision notwendig.

N:

• Vor Vollendung des 3. Lebensjahres sollten keine unnötigen Manipulationsversuche unternommen werden!

• Eine Phimose ohne klinische Beschwerden ist bis zum Abschluss der Pubertät nicht therapiebedürftig!

• Smegma ist primär steril und bedarf bei Phimose (ohne Zeichen einer Entzündung) keiner Entfernung oder sonstigen Therapie!

• Bei partieller Zirkumzision besteht ein Rezidivrisiko!

Der Hodenhochstand (Maldescensus testis) beschreibt eine Lageanomalie des Hodens, entweder im Bereich der physiologischen Abstiegsstrecke des Hodens (Retentio testis) oder außerhalb davon (Hodenektopie).

Da in den ersten 6 Lebensmonaten die Spontandeszensus-Rate hoch ist, kann zunächst abgewartet werden.

Liegt der Hoden nach 6 Monaten noch immer nicht im Skrotalfach, ist eine hormonelle und/oder operative Therapie indiziert.

Aufgrund des mit der Zeit zunehmenden Risikos für Fertilitätsstörungen und Hodenmalignome sollte die Therapie bis zum Ende des 1. Lebensjahres abgeschlossen sein.

Einen Sonderfall stellt der sog. Pendelhoden dar, der infolge eines verstärkten Kremasterreflexes nur intermittierend außerhalb des Skrotalfachs zu liegen kommt.

Hier ist i.d.R. keine Therapie notwendig.

Es sollten jedoch bis zur Pubertät regelmäßige Kontrollen erfolgen, um eine sekundäre Aszension rechtzeitig zu erkennen.

N:

• Bei einem Kryptorchismus liegt in ca. 45% eine Hodenagenesie oder -atrophie vor!

• Aufgrund des erhöhten Risikos für Hodentumoren und Infertilität muss eine engmaschige urologische Überwachung erfolgen!

• Bei der Untersuchung kann der Hoden spontan im Skrotum oder oberhalb davon liegen; deshalb ist hier zur Diagnosestellung i.d.R. die Anamnese entscheidend!

• Nach Vollendung des 1. Lebensjahres erfolgt keine Hormontherapie, sondern die zeitnahe Operation!

• Bis zur Vollendung des 1. Lebensjahres sollte die Behandlung beendet und beide Hoden im Skrotalfach sein! Bei Frühgeborenen gilt das korrigierte Alter!

Bei der Harninkontinenz handelt es sich um ein sehr häufiges meist unterdiagnostiziertes Krankheitsbild, bei dem symptomatisch ein unkontrollierter Urinverlust im Vordergrund steht.

Diese Symptomatik kann einen hohen Leidensdruck auf die Betroffenen ausüben, sodass eine ausführliche und einfühlsame Anamneseerhebung essenziell ist.

Zur diagnostischen Abklärung sollte zudem eine urodynamische Untersuchung erfolgen.

Die Ursachen und daher auch die Therapie hängen von der Inkontinenzform ab, wobei die Belastungs- und Dranginkontinenz und deren Mischformen am häufigsten auftreten.

N:

• Das Syndrom der überaktiven Harnblase (Overactive Bladder, OAB) ist nicht mit der Dranginkontinenz gleichzusetzen!

Die Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) beschreibt einen unwillkürlichen Urinverlust bei Belastung.

Ursächlich ist eine abdominelle Druckerhöhung mit konsekutiver Erhöhung des Harnblasendrucks oberhalb des Harnröhrenverschlussdrucks bei vorgeschädigter Beckenbodenmuskulatur.

Der Schweregrad wird anhand der Belastungsintensität ermittelt.

Therapeutisch kommen sowohl konservative als auch medikamentöse und operative Verfahren zum Einsatz.

Bei der Drang- oder auch Urgeinkontinenz handelt es sich um einen unwillkürlichen Harnverlust in Kombination mit imperativem (plötzlichem) Harndrang.

Die überaktive Harnblase (ÜAB, „overactive bladder“ OAB) beschreibt einen Symptomkomplex, welcher neben Pollakisurie, Nykturie und imperativem Harndrang mit einer Inkontinenz einhergehen kann.

Als weitere Formen der Dranginkontinenz sind zum einen die nicht-neurogene Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz (früher Detrusorinstabilität) sowie die neurogene Detrusorhyperaktivität mit Harninkontinenz (früher Reflexinkontinenz) zu sehen.

Neben einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung stellt die urodynamische Untersuchung ein wichtiges diagnostisches Mittel dar.

Therapeutisch stehen neben der konservativen Therapie die medikamentöse Therapie mittels Anticholinergika sowie interventionelle Therapien wie die Injektionstherapie mit Botulinum Toxin A im Vordergrund.

Operative Therapien sind meist als Ultima Ratio zu betrachten.

N:

• Neuronale Regulation der Miktion: Aktivierung der Dehnungsrezeptoren bei Füllung der Harnblase → Afferenzen ins pontine und sakrale Miktionszentrum → Aktivierung Parasympathikus (Vorderwurzel S2–S4) → Nn. splanchnici pelvici → Kontraktion des M. detrusor vesicae→ Willkürliche Entspannung des M. sphincter urethrae externus über N. pudendus → Entleerung der Harnblase

  
  

Der Harnverhalt (Ischurie) ist ein urologischer Notfall, der sofort mittels Harnableitung therapiert werden sollte.

Die Ursachen sind vielfältig, meist entsteht ein Harnverhalt jedoch bei einer vorbestehenden chronischen Blasenentleerungsstörung.

Die Patienten sind nicht in der Lage zu miktionieren und klagen über akute Unterbauchschmerzen.

Die Harnblase sollte unmittelbar mittels transurethralem oder suprapubischem Katheter entlastet werden, die weitere Therapie richtet sich dann nach der Ursache des akuten Harnverhalts.

N:

• Eine Kontrolle der Gerinnungsparameter (INR, pTT, Thrombozyten) sollte erfolgen, um einer evtl. reduzierten Gerinnungsfähigkeit therapeutisch entgegenzuwirken! Eine Überwachung der Vitalparameter ist erforderlich, um kritische Blutverluste zu erkennen!

Harnabflussstörungen werden nach ihren Lokalisationen in Bezug zur Harnblase in obere (=supravesikale) und untere (=subvesikale) Abflussstörungen unterteilt.

Eine untere Harnabflussstörung kann zum klinischen Bild des Harnverhalts führen und wird in dem entsprechenden Kapitel dargestellt.

Obere Harnabflussstörungen können z.B. durch Harnleiterkonkremente, Tumoren, Ureterstenosen oder Nierenbeckenabgangsengen bedingt sein und führen zu einer Harnstauungsniere (Hydronephrose).

Während sich eine akute Stauung durch Flankenschmerz oder bei Infektion mit Fieber und Entzündungssymptomatik manifestieren kann, bleibt eine chronische Harnabflussstörung häufig klinisch inapparent und wird meist zufällig diagnostiziert.

Ureterabgangsstenosen sind meist angeborene, anatomische Störungen im Bereich der ableitenden Harnwege, die i.d.R. unentdeckt bleiben.

Im Rahmen eines Arztbesuchs fallen entweder zufällig erhöhte Retentionsparameter im Blut oder sonografisch eine Harnstauungsniere auf.

Diagnostisch kommt es dann in mehreren Schritten zur Prüfung der Nierenfunktion und zum Ausschluss anderer Ursachen einer Harnstauungsniere.

Die Therapie richtet sich nach den Beschwerden sowie dem Nierenfunktionsverlust – bei bereits funktionsloser Niere und rezidivierenden Infekten kommt häufig nur noch die Nephrektomie als Therapie in Betracht.

N:

• Eine Verlegung der unteren Harnwege führt zunächst zum Harnverhalt, kann sich aber im Verlauf bzw. unbehandelt bis in die oberen Harnwege aufstauen!

• Jede Harnabflussstörung ist ein begünstigender Faktor für die Entwicklung von Harnsteinen und Harnwegsinfektionen mit der Gefahr einer Urosepsis!

Vesikoureteraler Reflux (VUR) ist die Bezeichnung für den retrograden Fluss von Urin aus der Harnblase in die Harnleiter.

Ursächlich hierfür können unter anderem neurogene Faktoren sowie subvesikale Harnabflussstörungen sein.

Der Verdacht auf einen vesikoureteralen Reflux kann aufgrund von Flankenschmerzen oder rezidivierenden Pyelonephritiden entstehen, während diagnostisch verschiedene bildgebende Verfahren wie das Miktionsurethrogramm zum Einsatz kommen.

Die Therapie erfolgt meist konservativ mit regelmäßigen Verlaufskontrollen, doch können bei schweren Verläufen mit massiver Nierenstauung oder medikamentös nicht zu beherrschenden Infekten auch operative Maßnahmen zum Einsatz kommen.

Beim Megaureter handelt es sich um eine angeborene, meist idiopathische Dilatation des Harnleiters.

Diagnostisch steht die Renosonografie im Vordergrund, gefolgt von radiologischen und nuklearmedizinischen Maßnahmen zur Befundsicherung.

Die konservative oder operative Therapie erfolgt je nach Ursache und Befundkonstellation und hat die Verhinderung einer gravierenden Komplikation zum Ziel: der terminalen Niereninsuffizienz.

N:

• Ein stenotischer Ureter kann gleichzeitig refluxiv sein!

Aus bisher ungeklärten Gründen kommt es beim M. Ormond zu einem bindegewebigen Umbau des retroperitonealen Raums, was durch Ummauerung von Gefäßen und Ureteren zur Entstehung einer venösen Stauung, zu Ödemen oder zur Nierenstauung führen kann.

Die primäre (idiopathische) Form heißt M. Ormond, während sekundäre Formen (z.B. medikamentös, entzündlich, iatrogen) als Ormond-Syndrom bezeichnet werden.

Je nach Befund kann eine konservative Therapie mittels Immunsuppression oder eine operative Entlastung der Gefäße und des Ureters zum Einsatz kommen.

N:

• Bei zu spätem Therapiebeginn kann es stauungs- und infektbedingt zu einer Niereninsuffizienz kommen!

Die Zystitis ist eine häufige Erkrankung und tritt in der Regel in Folge von Infektionen der Harnblase mit Keimen der Darmflora auf.

Das weibliche Geschlecht ist durch die anatomische Nähe von Anal- und Genitalregion prädisponiert.

Erkranken männliche Patienten, ist eine Ursachenklärung stets indiziert.

Klinisch sind Schmerzen bei häufigem Harndrang ein wegweisender Befund.

Zunächst kann eine symptomatische Therapie (u.a. erhöhte Trinkmenge) ausreichend sein, muss jedoch spätestens bei Beschwerdepersistenz um eine antibiotische Therapie ergänzt werden.

In der Regel heilt eine Zystitis folgenlos ab, kann jedoch bei komplizierenden Faktoren eine systemische Infektion nach sich ziehen.

N:

• Bei Fieber, Flankenschmerzen bzw. Nierenklopfschmerz in Verbindung mit einer Zystitis muss eine Pyelonephritis angenommen werden!

• Jeder Verdacht auf eine komplizierte Zystitis bedarf einer ambulant-urologischen Abklärung des gesamten Urogenitaltraktes!

• Eine unkritische antibiotische Behandlung jeglicher Bakteriurien, insb. bei geriatrischen Patienten, fördert die Entwicklung von Resistenzen und begünstigt durch die Eradikation einer asymptomatischen Kolonisationsflora die Infektion durch weitaus virulentere Bakterienstämme!

• Patienten mit asymptomatischer Bakteriurie sollen nicht mit Antibiotika behandelt werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie)

• Bei deutl. Zeichen einer Harnwegsinfektion (z.B. ausgeprägte Leukozyturie und Bakteriurie) kann ein Nitrit-negativer Befund auf eine Infektion mit Enterokokken oder Pseudomonaden hindeuten – in diesen Fällen ist mit Antibiotikaresistenz gegenüber Cephalosporinen zu rechnen!

• Aufgrund der hohen Resistenzraten bei E. coli werden Aminopenicilline den aktuellen Leitlinien zufolge nicht mehr empfohlen!

• Aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen und erhöhter Resistenzlage von Fluorchinolonen wird deren Einsatz bei der unkomplizierten Harnwegsinfektion nicht als Erstlinientherapie empfohlen!

• Jede asymptomatische Bakteriurie im Rahmen einer Schwangerschaft muss behandelt werden (einschließlich Urinkultur und testgerechter Anpassung der Medikation)!

Bei der Urethritis handelt es sich um eine Infektion der Schleimhaut der Harnröhre (Urethra) mit unterschiedlichen Keimen (z.B. Chlamydia trachomatis, Mykoplasmen).

Sie zählt zu den sexuell übertragbaren Erkrankungen (STD) und wird meist durch ungeschützten Geschlechtsverkehr übertragen.

Die Symptome der Infektion sind sehr variabel und reichen von Brennen, vaginalem Ausfluss oder Bonjour-Tropfen bis zu Unterbauchschmerzen und Symptomen einer Adnexitis.

Allerdings kann eine Urethritis auch vollkommen asymptomatisch verlaufen.

Therapeutisch besteht die initial kalkulierte Antibiose in der Gabe von Doxycyclin;

nach Keimidentifikation erfolgt die erregergerechte antibiotische Therapie.

N:

• Die Urethritis kann auch asymptomatisch verlaufen!

• Zur Vermeidung einer „Ping-Pong“-Reinfektion sollte der Partner mitbehandelt werden!

Die Pyelonephritis ist eine infektiöse Erkrankung des Nierenbeckens in Mitbeteiligung des Nierenparenchyms meist infolge eines aufsteigenden bakteriellen Infekts der Harnblase.

Typische Symptome sind Flankenschmerzen und Schüttelfrost in Verbindung mit dysurischen Beschwerden und Fieber.

Entscheidend ist eine frühzeitige antibiotische Therapie zur Vermeidung einer Ausbreitung des Infekts und Urosepsis.

N:

• Jede asymptomatische Bakteriurie muss im Rahmen einer Schwangerschaft behandelt werden (einschließlich Urinkultur und testgerechter Anpassung der Medikation)!

• Die Anwendung von Fluorchinolonen und Cotrimoxazol in der Schwangerschaft ist kontraindiziert!

Ein perinephritischer Abszess liegt vor, wenn Pus zwischen der Niere und Gerota-Faszie nachzuweisen ist.

Der paranephritische Abszess entsteht meist in Folge eines perinephritischen Abszesses und beschreibt das Vorhandensein von Eiter im Retroperitoneum.

Flankenschmerzen in Verbindung mit Fieber und Schüttelfrost dominieren die Klinik.

Die Verdachtsdiagnose kann über eine Sonografie und ein CT des Abdomens gesichert werden.

Therapeutisch besteht die Notwendigkeit einer operativen Entlastung in Zusammenhang mit einer suffizienten antibiotischen Therapie.

Sowohl peri- als auch paranephritischer Abszess sind bei möglicher Urosepsis akut-lebensbedrohliche Krankheitsbilder.

N:

• „Ubi pus ibi evacua“ – Wo Eiter ist, dort entleere ihn!

Die Prostatitis bzw. das Prostatitis-Syndrom ist eine multifaktorielle Erkrankung mit häufig unbekannter Ätiologie.

Bei der akuten und chronischen Prostatitis kann i.d.R. E. coli nachgewiesen werden, wohingegen beim chronisch pelvinen Schmerzsyndrom (CPPS) definitionsgemäß kein Erreger nachgewiesen werden kann.

Wie es spontan zur Keimaszension der Prostata kommt, ist nicht eindeutig geklärt.

Die Entzündung der Prostata kann entweder akut mit Fieber, Schüttelfrost und Defäkationsschmerzen einhergehen oder auch chronisch verlaufen.

Hierbei ist eine Bandbreite von einzelnen Befundkonstellationen möglich, die eine interdisziplinäre Behandlung notwendig machen.

Die Diagnose wird sowohl klinisch als auch laborchemisch gestellt (PSA-Erhöhung, Keimnachweis).

Therapeutisch steht eine adäquate antibiotische Therapie im Vordergrund, während bei einem chronischen Verlauf u.a. desobstruierende und anticholinerge Medikamente ergänzt werden.

Die Epididymitis (Nebenhodenentzündung) stellt ein häufiges Krankheitsbild dar, das häufig bei älteren Männern im Rahmen Restharn-bedingter Harnwegsinfekte auftritt.

Bei jüngeren Männern sind eher sexuell übertragbare Erkrankungen als Auslöser typisch.

Vor der Pubertät kann häufig kein Erreger nachgewiesen werden, weshalb man primär von einer postinfektiösen Genese ausgeht.

Betroffene Patienten klagen meist über Schmerzen und eine zunehmende Schwellung des Skrotums.

Diagnostisch führend ist die Klinik, wobei Differentialdiagnosen, insb. eine Hodentorsion, schnellstmöglich sonographisch auszuschließen sind.

Therapeutisch steht die Sicherung adäquater Harnabflusswege, zum Beispiel durch einen suprapubischen Katheter, in Kombination mit einer prompten antibiotischen und antiphlogistischen Medikation im Vordergrund.

Bei unklaren Befunden oder persistierender Entzündung können ein operatives Vorgehen und/oder eine stationäre Behandlung indiziert sein.

Die Orchitis (Hodenentzündung) ist meist infektiös und am häufigsten durch das Mumpsvirus bedingt.

Die Therapie entspricht der bei Epididymitis.

Oft ist eine genaue Abgrenzung zwischen Hoden- und Nebenhodenentzündung klinisch unmöglich, weshalb die Orchitis hier nicht gesondert abgehandelt wird.

N:

• Bei einer Infektion durch sexuell übertragbare Erreger ist an die Behandlung des Partners zu denken!

Bei einer schmerzlosen Vergrößerung des Skrotums kommen verschiedene Krankheitsbilder infrage, die differenzialdiagnostisch bedacht werden müssen.

Bei der Hydrocele testis handelt es sich um eine Flüssigkeitsansammlung im Skrotum, die bspw. postinfektiös, posttraumatisch oder durch ein Persistieren des Processus vaginalis testis bedingt sein kann.

Die Varikozele testis beschreibt eine Erweiterung des Venenkonvoluts im Hodenbereich.

Diese kann primär durch eine venöse Abflussbehinderung oder sekundär durch eine Raumforderung im kleinen Becken hervorgerufen werden.

Eine Spermatozele ist eine zystische Struktur des Nebenhodens, die vom Samenstrang ausgeht und i.d.R. infolge einer Abflussbehinderung entsteht.

Zur Diagnosestellung kommt neben der Klinik insb. die Sonografie zum Einsatz.

Therapeutisch kann bei allen Krankheitsbildern operativ vorgegangen werden, wobei die Indikation jeweils streng geprüft werden muss.

N:

• Die operative Therapie führt i.d.R. zur Sterilität der betroffenen Seite!

Beim Skrotalabszess handelt es sich um eine subkutane Eiterbildung im Bereich des Skrotums, die meist in Folge von entzündeten Haarfollikeln entsteht.

Die Diagnose kann über das klinische Bild gestellt werden.

Therapeutisch steht die frühzeitige operative Entlastung der Abszedierung in Verbindung mit einer sekundären Wundheilung im Vordergrund.

Durch ein promptes Vorgehen kann eine Fournier-Gangrän als Komplikation verhindert werden.

N:

• Sowohl beim Skrotalabszess als auch bei der Nebenhodenentzündung sind die klassischen Entzündungszeichen prominent und diagnostisch wegweisend!

• Die Fournier-Gangrän kann mit dezenter Klinik einhergehen, ist jedoch eine akute urologische Notfallsituation mit hoher Letalität!

Das Nierenzellkarzinom geht vom Epithel der Nephronen aus und ist die häufigste bösartige Neoplasie der Niere.

Die Herkunft ist ungeklärt, Risikofaktoren sind bekannt.

Entdeckt werden die Tumoren meist zufällig oder im symptomatischen, metastasierten Stadium bei weitestgehend symptomloser Primärerkrankung.

Therapeutisch steht die operative Tumorentfernung im Vordergrund.

Erst bei Irresektabilität oder fortgeschrittener Metastasierung kommt eine systemische Therapie mit Interferon-α, Tyrosinkinase-, mTor- und Multikinasehemmstoffen zum Einsatz, jedoch ohne klassische Chemotherapeutika, da diese beim Nierenzellkarzinom unwirksam sind.

Beschränkt sich das Karzinom auf das Nierenparenchym, ist die Prognose sehr gut.

N:

• Papilläre und chromophobe Nierenzellkarzinome sind häufiger als das klarzellige Nierenzellkarzinom auf die Niere begrenzt und haben insgesamt eine bessere Prognose!

• Das Nierenzellkarzinom weist eine hohe Resistenz gegenüber Chemotherapeutika auf, weshalb diese in der Therapie keine Anwendung finden!

• Die Prognose des Nierenzellkarzinoms hat sich in den letzten Jahren verbessert, da durch die häufigere Durchführung bildgebender Verfahren (insb. Sonografie) die Tumoren bereits früher erkannt werden!

Unter dem Begriff „benignes Prostatasyndrom“ (BPS) werden Miktionsstörungen des unteren Harntraktes zusammengefasst, die durch eine benigne Prostatavergrößerung mit Blasenauslassobstruktion verursacht werden.

Gekennzeichnet ist das Syndrom durch Blasenentleerungsstörungen (obstruktiv) und Blasenspeicherstörungen (irritativ) in unterschiedlichem Ausprägungsgrad bei Männern insb. nach dem 60. Lebensjahr.

Bis vor Kurzem wurde vom Krankheitsbild der benignen Prostatahyperplasie gesprochen, durch das jedoch streng genommen nur die rein histopathologische Diagnose beschrieben wurde, welches nicht zwingend mit Symptomen einhergehen muss.

Dementsprechend hat sich die Terminologie assoziierter Symptome und Diagnosen erweitert und findet zunehmend mehr Anwendung in Literatur und Leitlinien.

Weshalb die Prostata im Alter an Volumen zunimmt, ist nicht abschließend geklärt.

Symptome wie Pollakisurie, Nykturie, Harnstrahlabschwächung und das Gefühl, die Harnblase nicht vollständig entleeren zu können, führen die Patienten zur ärztlichen Untersuchung.

Die Diagnostik umfasst neben einer Basisdiagnostik (z.B. digital-rektale Untersuchung, PSA-Wert-Bestimmung) eine erweiterte Diagnostik (z.B. Uroflowmetrie, Miktionszystourethrografie, i.v. Urografie) und hat die Aufgabe, eine zielgerichtete Therapie des BPS zu ermöglichen, um die Lebensqualität des Patienten schnell wiederherzustellen und krankheitsbezogenen Komplikationen vorzubeugen.

Medikamentös kann symptomatisch (Phytotherapeutika, Alphablocker) und progressionshemmend (5α-Reduktase-Hemmer, Muskarinrezeptorantagonisten und/oder Phosphodiesterase-V-Inhibitoren) therapiert werden.

Bei sich verschlechternder Symptomatik kommen operative (meist transurethrale) Therapien oder Laserverfahren zum Einsatz.

N:

• Ein Prostatakarzinom kann auch nach der Resektion einer Prostatahyperplasie auftreten, da der Entstehungsort beider Erkrankungen meist in unterschiedlichen Bereichen der Prostata liegt: BPH in der Übergangszone (Transitionszone), Prostatakarzinom in der peripheren Zone!

• Bestimmung des PSA-Wertes nur nach Rücksprache und Aufklärung des Patienten über mögliche therapeutische Konsequenzen!

• Eine Verfälschung des PSA-Wertes durch Infekte muss über eine Blut- und Urinuntersuchung ausgeschlossen werden. Rektale Manipulationen (z.B. digital-rektale Untersuchung) sollten vor Abnahme des PSA-Wertes nicht stattgefunden haben!

• 5α-Reduktase-Hemmer führen zu einer Abnahme des PSA-Wertes. Im Rahmen des Prostatakarzinomscreenings unter 5-ARI-Therapie ist der PSA-Wert nur bedingt aussagekräftig! Eine PSA-Wert-Bestimmung vor Therapiebeginn wird empfohlen.

• Eine Kombination von Phosphodiesterase-V-Inhibitoren mit Nitraten und NO-Donatoren würde zu einem starken Blutdruckabfall führen und ist daher unbedingt zu vermeiden!

• Keine Empfehlung zur Phytotherapie in der Leitlinie bei bisher mangelnder Evidenz für eindeutige Wirksamkeit!

• Die operative Versorgung eines benignen Prostatasyndroms schließt eine spätere Prostatakarzinomentwicklung nicht aus, da Gewebereste im Körper verbleiben!

• Bei nahezu allen operativen Maßnahmen kommt es nach der Operation dauerhaft zur retrograden Ejakulation in die Harnblase im Zuge der anatomischen Veränderung!

Das Prostatakarzinom ist der häufigste maligne Tumor des Mannes und zeigt eine steigende Inzidenz mit dem Alter.

Im Frühstadium ist die Erkrankung asymptomatisch, weshalb sie meist nur im Rahmen einer Früherkennungsuntersuchung entdeckt wird.

Diagnostisch sind die digital-rektale Untersuchung, die Bestimmung des PSA-Wertes und die sonografiegesteuerte, transrektale Prostatastanzbiopsie die Mittel der Wahl.

Bei Verdacht auf einen fortgeschrittenen Befund kann zusätzlich eine Knochenszintigrafie indiziert sein, da eine ossäre Metastasierung häufig ist.

Aufgrund des oft hohen Alters der erkrankten Patienten müssen die verbleibende Lebenserwartung und die histologische Differenzierung des Tumors (sog. Gleason-Score) bei der Therapieplanung beachtet werden.

Vor allem bei jüngeren Patienten stehen sich die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapie gleichwertig gegenüber, während bei älteren Patienten auch verschiedene abwartende Verfahren möglich sind:

Dabei gilt es, zwischen einem klassischen Abwarten („Watchful Waiting“) mit rein symptomatischer Behandlung und der engmaschigen Überwachung („Active Surveillance“) mit konsequentem Re-Staging und ggf. Übergang zu kurativen Maßnahmen bei Tumorprogression zu unterscheiden.

Grundlagen dieser Strategien sind die im Vergleich zu anderen Malignomen meist langsame Wachstumsgeschwindigkeit sowie die gute Prognose des lokalisierten Prostatakarzinoms.

N:

• Das Lebensalter ist der Hauptrisikofaktor für die Entstehung eines Prostatakarzinoms!

• Eine Erhöhung des PSA-Wertes ist beim Prostatakarzinom nicht obligat!

• Falsch-positive Ergebnisse des PSA-Tests treten bei Entzündungen, Manipulationen und anderen Prozessen an der Prostata durch erhöhte Enzymfreisetzung auf!

• Der Gleason-Score wird bei der histologischen Aufarbeitung eines Prostatektomiepräparats anders berechnet als bei der Prostatastanzbiopsie!

• Der Gleason-Score dient der histopathologischen Einteilung des Adenokarzinoms der Prostata – entscheidend hierfür ist die Drüsenmorphologie!

• Der Gleason-Score der Stanzbiopsie errechnet sich durch „the most“ + „the worst“!

• Da bei der radikalen Prostatektomie die Samenleiter durchtrennt werden, besteht anschließend immer eine Sterilität!

Beim Urothelkarzinom handelt es sich um einen von der Schleimhaut der ableitenden Harnwege ausgehenden, malignen Tumor, der meist über eine schmerzlose Hämaturie entdeckt wird und in der Regel lange symptomlos bleibt.

Als Hauptrisikofaktor gilt der Nikotinabusus. Je nach Lokalisation und Stadium kommen eine endoskopische oder offen-operative Therapie mit kurativem Ansatz in Betracht.

Im Falle einer Lymphknotenmetastasierung spielen chemotherapeutische Maßnahmen eine Rolle.

N:

• Bei einem Mann ist eine Zystitis immer suspekt und sollte auch an ein Harnblasenkarzinom denken lassen!

• Der Urinstreifentest kann nicht zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie oder Myoglobinurie differenzieren!

• Bei lokaler Tumorkontrolle müssen regelmäßige zystoskopische Verlaufskontrollen erfolgen (erst alle 3, dann alle 6 Monate)!

• Bei der Diagnose Urothelkarzinom sollte zum Ausschluss weiterer Herde immer der gesamte Harntrakt beurteilt werden!

Maligne Hodentumoren treten vornehmlich bei jungen Männern zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf und können verschiedene histologische Tumorentitäten aufweisen.

Meist stellen die Patienten eine schmerzlose Vergrößerung des Skrotums fest, ohne weitere Symptome zu zeigen.

Neben der Palpation kommen diagnostisch vor allem die Hodensonografie sowie die Bestimmung der Tumormarker (AFP, β-HCG) zum Einsatz.

Zur Befundsicherung erfolgt primär bei begründetem Verdacht eine inguinale Hodenfreilegung mit radikaler Orchiektomie der betroffenen Seite.

Nach einem ausführlichen Staging steht zur adjuvanten Therapie je nach Subtyp und Stadium eine retroperitoneale Radiatio, eine Polychemotherapie nach PEB-Schema oder eine radikale Lymphadenektomie zur Verfügung.

N:

• HCG ist immer beim Chorionkarzinom und manchmal beim Embryonalzellkarzinom und Seminom erhöht. AFP ist immer beim Dottersacktumor und manchmal beim Chorionkarzinom und Embryonalzellkarzinom erhöht!

• Hodentumoren metastasieren früh lymphogen ins Retroperitoneum mit Ausnahme des früh hämatogen metastasierenden Chorionkarzinoms! Mischformen von Seminomen und Nicht-Seminomen kommen vor!

• Die Einteilung der Tumoren kann nach TNM-, Lugano/UICC- oder IGCCCG-Klassifikation erfolgen. Bisher wird vom IMPP vorrangig die Einteilung nach Lugano verwendet!

• Ein schneller Therapiebeginn ist wegen einer Tumorverdopplungszeit von 10–30 Tagen essenziell!

• Der Hodentumor ist eines der wenigen Karzinome, das im metastasierten Stadium durch adäquate Chemotherapie noch kuriert werden kann – dies gilt vor allem für das Seminom. Nicht-Seminome, wie z.B. das embryonale Karzinom, haben eine deutlich schlechtere Prognose!

Das Peniskarzinom beschreibt einen seltenen Tumor, der insbesondere aufgrund mangelnder Hygiene im Genitalbereich auftritt.

In der körperlichen Untersuchung fällt meist eine Verhärtung oder Schwellung im Bereich der Glans penis auf.

Eine bioptische Sicherung kann erfolgen, bei eindeutigem Befund ist jedoch in der Regel ein operatives Vorgehen zu empfehlen.

Hierzu gehört die Teil-/Penektomie in Kombination mit einer inguinalen Lymphadenektomie.

Bei Fernmetastasen ist eine palliative Chemotherapie indiziert – die Prognose ist in diesem Fall jedoch schlecht.

N:

• Personen nach Zirkumzision erkranken äußerst selten an einem Peniskarzinom!

Die eiweißreiche Kost der Wohlstandsgesellschaften führt durch höhere Calcium-, Harnsäure- und Oxalatausscheidungen über den Urin dazu, dass Harnsteine in diesen Ländern ein häufiges Krankheitsbild darstellen.

Weitere Ursachen sind insbesondere in pathologisch veränderten Stoffwechselvorgängen (z.B. Hyperparathyreoidismus) zu finden.

Das potenziell äußerst schmerzhafte Krankheitsbild macht sich durch Koliken entlang des gesamten Urogenitaltraktes bemerkbar.

Einen wegweisenden Befund stellt die Hämaturie dar.

Neben der symptomatischen Therapie mit Analgetika und Spasmolytika steht die Rezidivprophylaxe im Vordergrund.

Günstig ist grundsätzlich eine reichliche Flüssigkeitszufuhr sowie die Anpassung der Ernährung.

Bleibt ein spontaner Steinabgang aus oder ist er aufgrund der Größe oder Lage des Konkrements unwahrscheinlich, so ist eine interventionelle Steintherapie notwendig.

N:

• Einerseits provozieren Harnwegsinfekte die Entstehung von Struvitsteinen, andererseits erhöhen Harnsteine wiederum das Risiko für Harnwegsinfekte. Es gilt diesen Teufelskreis zu durchbrechen!

• Urikosurika (z.B. Benzbromaron) bewirken eine vermehrte Harnsäureausscheidung und verstärken somit die Steinbildung!

• Je nach Lage des Steins kann sich eine Urolithiasis wie eine Hodentorsion, aber auch wie eine Appendizitis präsentieren!

• Die Sonografie ist bei Verdacht auf Urolithiasis auch in der Akutsituation die Untersuchungsform der ersten Wahl. Bei unklaren Befunden oder Verdacht auf Harnleitersteine kann eine CT-Untersuchung im Anschluss durchgeführt werden!

• Calciumhaltige Steine sind bereits im konventionellen Röntgen gut sichtbar!

• Sowohl nach konservativer als auch nach operativer Therapie sind radiologische Verlaufskontrollen indiziert!

Bei einem Nierentrauma handelt es sich um ein meist durch ein stumpfes Bauchtrauma ausgelöstes, akutes Krankheitsbild, das je nach Schwere einen urologischen Notfall darstellt.

Ein klassisches Symptom ist der Flankenschmerz nach Sturz.

Leichte Nierentraumata bleiben ohne therapeutische Konsequenz und können beobachtet werden, während höhergradige Verletzungen bis zur intensivmedizinischen Versorgung und Notoperation führen können.

Während ein isolierter Abriss des Harnleiters meist iatrogen bedingt ist, kommen Harnblasenverletzungen auch im Rahmen von Bauchtraumata vor.

Als klassisches Symptom dominiert die Anurie in Verbindung mit abdominellen Schmerzen.

Man unterscheidet intra- und extraperitoneale Harnblasenrupturen.

Während extraperitoneale Verletzungen unter Katheterisierung meist selbst abheilen, erfordert die intraperitoneale Leckage eine operative Deckung – Peritonitis und Urosepsis kann hiermit vorgebeugt werden.

N:

• Negativer Urin-Stix schließt eine Nierenverletzung nicht aus, da nicht jede Nierenverletzung das Nierenbecken und somit die ableitenden Harnwege mit betrifft!

Bei der Hodentorsion handelt es sich um eine akute Verdrehung von Hoden und Samenstrang innerhalb des Skrotums mit konsekutiver Minderdurchblutung.

Klinisch manifestiert sich die Hodentorsion meist durch plötzlich einsetzende Schmerzen im Bereich des Hodens und/oder des Unterbauchs.

Betroffen sind i.d.R. Kinder und junge Männer.

Da innerhalb von etwa sechs Stunden Nekrose und Organverlust drohen, handelt es sich um einen urologischen Notfall und es sollte schon bei Verdacht auf eine Hodentorsion schnellstmöglich eine operative Hodenfreilegung, Detorquierung und beidseitige Orchidopexie erfolgen.

Wichtigste Differenzialdiagnose ist die Nebenhodenentzündung (Epididymitis).

N:

• Bei männlichen Patienten mit Unterbauchschmerzen sollte immer eine Untersuchung der Hoden erfolgen!

• Bei plötzlichen, massiven Hodenschmerzen muss immer an eine Hodentorsion gedacht werden!

• Sofern eine Hodentorsion nicht sicher ausgeschlossen werden kann, muss schnellstmöglich operativ eingegriffen werden!

• Eine durchgeführte Orchidopexie schließt eine erneute Hodentorsion nicht aus!

• Bereits bei Verdacht auf eine Hodentorsion ist die Hodenfreilegung indiziert, da ansonsten ein Organverlust droht!

• Trotz erfolgter Orchidopexie ist eine Retorsion möglich!

Beim Priapismus handelt es sich um einen akuten urologischen Notfall, der innerhalb eines Zeitfensters von spätestens 12 Stunden behandelt werden muss.

Meist ist die Ursache idiopathisch:

andere Gründe für Priapismen sind eine Medikation mit PDE-5-Hemmern, eine Schwellkörperautoinjektions-Therapie sowie neurologische oder tumoröse Erkrankungen.

Diagnostisch wird über eine Blutgasanalyse des Schwellkörpers zwischen ischämischen und nicht-ischämischen Formen des Priapismus unterschieden.

Die Therapie des ischämischen Priapismus besteht in der Punktion des Schwellkörpers, Extraktion von bis zu 500ml Blut sowie einer Injektion von verdünnten Sympathomimetika.

Bei Behandlung innerhalb von 12 Stunden ist eine restitutio ad integrum möglich, während eine spätere Therapie über fortschreitende Fibrosierung des Schwellkörpergeflechts zu irreparablen Schäden und möglichem dauerhaften Verlust der Erektionsfähigkeit führen kann.

Ein nicht-ischämischer Priapismus muss nicht therapiert werden.

N:

• Eine Therapie muss innerhalb eines Zeitfensters von 12 Stunden erfolgen, da ansonsten mit dauerhaften Schäden (Fibrosierung der Corpora cavernosa mit irreversibler Impotenz) zu rechnen ist!

Die Penisruptur stellt einen akuten urologischen Notfall dar und bedarf einer sofortigen operativen Therapie.

Typisch ist ein Frakturgeräusch beim Geschlechtsverkehr im Rahmen eines Biegetraumas mit folgender Schwellung und Hämatom des Penis.

Dieses klinische Bild allein rechtfertigt eine operative Freilegung und Defektdeckung.

Bei unklaren Befunden kommen weitere diagnostische Maßnahmen wie Sonografie oder ein MRT in Betracht.

Bei rechtzeitiger Operation ist eine restitutio ad integrum möglich.

Bei zu später Operation können jedoch Langzeitkomplikationen wie Penisdeviationen oder Erektionsstörungen auftreten.

N:

• Die operative Therapie sollte der konservativen aufgrund besserer Langzeitergebnisse bezüglich der Funktionalität vorgezogen werden!

Eine erektile Dysfunktion liegt vor, wenn länger als sechs Monate keine adäquate, für die Kohabitation ausreichende Erektion zustande kommt.

Ursächlich können neben psychischen Aspekten auch Schäden im Bereich der nervalen Erregungskette und hormonelle Veränderungen sein.

Zur Diagnosestellung sind eine ausführliche Anamnese, die Bestimmung der relevanten Laborparameter im Blut sowie eine objektive Messung der verbleibenden Erektionsfähigkeit (Phallografie) indiziert.

Sind psychosoziale Faktoren behoben, bzw. steht eine organische Ursache im Vordergrund, kommen sowohl mechanische, medikamentöse als auch operative Verfahren zum Einsatz.

Für ein Spermiogramm wird der Samen bei der Ejakulation vollständig aufgefangen und anschließend mikroskopisch sowie laborchemisch untersucht.

Anhand fester Richtwerte kann eine Klassifizierung erfolgen.

Indikationen sind die Abklärung der männlichen Fruchtbarkeit und die Sicherung einer Sterilität nach Vasektomie.