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Die Wirkung eines Pharmakons ist von multiplen Faktoren abhängig.

Die Pharmakokinetik beschäftigt sich dabei mit den Zusammenhängen, wie ein Pharmakon an seinen gewünschten Zielort gelangt, während die Pharmakodynamik die Wirkung am Zielort beschreibt.

Medikamente beeinflussen im Rahmen ihrer Metabolisierung die Aktivität von Enzymen (Cytochrom-P450-System) und weisen unterschiedliche Formen von Interaktionen auf.

Klinisch bedeutsam ist dies insb. für die Applikation eines Medikaments (topisch, oral, intravenös) sowie für potenzielle Wirkverstärkungen oder -abschwächungen bei gleichzeitiger Einnahme mehrerer Pharmaka.

Weiterhin muss bei hepatischer oder renaler Elimination eines Medikaments die Gefahr einer Akkumulation bedacht werden, wenn ein Patient an einer Leber- oder Niereninsuffizienz erkrankt ist.

N:

• Die Pharmakokinetik beschreibt, wie ein Pharmakon vom Körper aufgenommen, verteilt, metabolisiert und ausgeschieden wird!

• Nachdem das Pharmakon in die Blutbahn gelangt ist, erfolgt die initiale Verteilung zuerst in die am stärksten durchbluteten(!) Organe!

• Die Biotransformation ist nicht grundsätzlich eine nützliche Reaktion für den Organismus!

• Nach 4 Halbwertszeiten sind mehr als 90% der Substanz eliminiert!

• Die Pharmakodynamik beschreibt, wie das Medikament an seinem Zielort in Abhängigkeit von der Dosis und anderen Faktoren wirkt!

• Carbamazepin bewirkt eine Autoinduktion des CYP3A4-Metabolismus! Daher muss bei langfristiger Gabe eine Dosiserhöhung erfolgen!

• Rifampicin und Carbamazepin gehören zu den stärksten Induktoren, sodass mit zahlreichen Interaktionen zu rechnen ist!

Die Verordnung von Arznei- oder Hilfsmitteln ist wichtiger Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit!

Dabei ist das Ausstellen von „Kassenrezepten“ niedergelassenen Fachärzten mit Kassenzulassung vorbehalten.

Ein Privatrezept kann hingegen jeder approbierte Arzt für andere Personen ausstellen.

Neben den bekannten Rezepten gibt es weitere, spezielle Vordrucke, die z.B. bei der Verordnung besonderer Arzneistoffe mit hohem Missbrauchspotenzial oder teratogenen Eigenschaften verwendet werden müssen.

Dabei gelten jeweils bestimmte Vorgaben bezüglich Form und Inhalt des Rezeptes.

Es ist wichtig, sich mit den „Grundregeln“ des Rezeptierens vertraut zu machen und z.B. bestimmte Formulierungen und Abkürzungen zu verinnerlichen.

N:

• Wird auf dem Rezept der „Aut-idem-Ersatz“ nicht durch Ankreuzen abgewählt, dürfen Apotheken in den meisten Fällen die für die jeweilige Krankenkasse und ihre Patienten preisgünstigeren Generika abgeben!

Parasympathomimetika können anhand ihrer Wirkungsweise in direkte und indirekte Formen unterschieden werden.

Direkte Parasympathomimetika vermitteln über eine Bindung an den M-Cholinorezeptor eine cholinerge Wirkung und werden bspw. in der Augenheilkunde eingesetzt, um eine Miosis herbeizuführen.

Indirekte Parasympathomimetika steigern hingegen über eine Hemmung der Acetylcholinesterase die Wirkung des körpereigenen Acetylcholins.

Sie werden bspw. zur Therapie bei Myasthenia gravis oder postoperativer Darmatonie sowie zur Antagonisierung nicht-depolarisierender Muskelrelaxantien verwendet.

N:

• Parasympathomimetika bewirken die typischen Rest-and-digest-Reaktionen des Parasympathikus im Körper, bspw. gesteigerte Peristaltik, Bradykardie und Miosis.

• Parasympathomimetika sind bei schweren kardialen Vorerkrankungen sowie bei unkontrolliertem Asthma kontraindiziert! Eine Überdosierung der Parasympathomimetika führt zum potenziell lebensbedrohlichen cholinergen Syndrom.

  
  

Parasympatholytika (Anticholinergika) heben über eine kompetitive Hemmung die Effekte von Acetylcholin an muskarinergen Cholinozeptoren auf.

Acetylcholin wird postganglionär verdrängt, wobei alle Parasympatholytika ähnliche Eigenschaften wie Atropin, dem Leitpharmakon der Medikamentengruppe, aufweisen.

Unterschieden wird in lipophile (tertiäre, z.B. Atropin) und weniger lipophile Substanzen (quartäre, z.B. Butylscopolamin), die schwerer resorbierbar und nicht ZNS-gängig sind.

Die störendste Nebenwirkung der Parasympatholytika ist die Mundtrockenheit, während andere Nebenwirkungen wie Erhöhung der Herzfrequenz oder eine periphere Vasokonstriktion, außer im Falle einer Intoxikation, häufig nicht bemerkt werden.

N:

• Parasympatholytika (Anticholinergika) heben über eine kompetitive Hemmung die Wirkung von Parasympathomimetika an m-Cholinozeptoren (Acetylcholinrezeptoren) auf!

• Im Extremfall kann bei einer Überdosierung ein anticholinerges Syndrom ausgelöst werden („feuerrot, glühend heiß, strohtrocken, total verrückt“)!

Beim anticholinergen Syndrom handelt es sich um einen Symptomkomplex, bei dem durch die Einnahme bzw. Überdosierung anticholinerg wirkender Stoffe im vegetativen Nervensystem ein relativer Mangel an cholinerger Transmission entsteht.

Je nach den spezifischen Eigenschaften des aufgenommenen Stoffes (insbesondere der Fettlöslichkeit) resultiert aus der Blockade von Acetylcholinrezeptoren eine Mischung aus zentralnervösen neuropsychiatrischen (u.a. Vigilanzminderung) und peripher-anticholinergen (u.a. Tachykardie) Symptomen.

Mit Physostigmin steht ein spezifisches Antidot zur Verfügung, das sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt wird.

N:

• Insbesondere ältere Patienten weisen oftmals bereits ein grundsätzliches cholinerges Defizit auf! Durch die Einnahme anticholinerg wirkender Substanzen steigt - gerade bei Polypharmazie oder zerebraler Vorschädigung - das Risiko für die Entwicklung eines anticholinergen Syndroms!

• „Feuerrot, glühend heiß, strohtrocken, total verrückt!“

• Physostigmin ist bei QRS-Verbreiterung kontraindiziert, da es die Herzrhythmusstörungen verschlimmern kann und im schlimmsten Fall zum Herzstillstand führt!

β2-Sympathomimetika werden in der Pulmonologie als Bronchospasmolytikum und in der Geburtshilfe als Tokolytikum eingesetzt.

Die Wirkung erfolgt über eine Stimulation des β2-Rezeptors, während die Nebenwirkungen teilweise auch β1-Rezeptor-vermittelt sind.

Im Alltag können nach Applikation neben Unruhe und Tremor auch lebensbedrohliche Nebenwirkungen wie ventrikuläre Herzrhythmusstörungen auftreten.

Sympathomimetika sind Substanzen, die ähnlich wie Adrenalin oder Noradrenalin zu einer Aktivierung des sympathischen bzw. adrenergen Systems führen.

Grundsätzlich vermitteln die Substanzen über α- und β-Rezeptoren eine Aktivierung des Körpers im Sinne einer "fight-or-flight"-Situation, wobei unter anderem Blutdruck, Herzfrequenz sowie die muskuläre Kontraktilität gesteigert und sowohl digestive als auch sekretorische Funktionen supprimiert werden.

Dem Wirkmechanismus nach werden direkte von indirekten Sympathomimetika unterschieden, wobei die direkten unmittelbar die Adrenozeptoren stimulieren.

Hingegen wirken die indirekten über eine Erhöhung des Noradrenalins im synaptischen Spalt.

Bei Verabreichung von Sympathomimetika sind insb. hypertensive Krisen und tachykarde Herz-Rhythmus-Störungen zu berücksichtigen.

N:

• Die resultierende Wirkung ist von der Rezeptorverteilung und der Rezeptoraffinität des Wirkstoffs abhängig!

• Aufgrund der potenziell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen sollte eine i.v. Gabe von Katecholaminen nur bei entsprechender Expertise und unter Monitoring erfolgen!

• Methylphenidat ist ein Amphetaminderivat und gehört aufgrund des Missbrauchspotenzials zu den Betäubungsmitteln (BtM)!

Antisympathotonika und Sympatholytika senken die Aktivität des Sympathikus.

Während Sympatholytika die (Nor‑)Adrenalin-Rezeptoren an den Erfolgsorganen blockieren, hemmen Antisympathotonika die Synthese, Speicherung oder Freisetzung von Noradrenalin.

Beide Substanzgruppen werden vorwiegend in der Kombinationstherapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt, sind dabei jedoch (mit Ausnahme der Betablocker) nicht Mittel der ersten Wahl.

N:

• Alle drei Medikamentengruppen der direkten Sympathikus-Hemmung, Alphablocker, Betablocker und Antisympathotonika, können zur Therapie der arteriellen Hypertonie eingesetzt werden.

• Allen Antisympathotonika gemeinsam ist die orthostatische Dysregulation als entscheidende Nebenwirkung!

• Alle Antisympathotonika können als Reservemedikamente in der Kombinationstherapie der Hypertonie eingesetzt werden! Moxonidin wird dabei aufgrund von guter Verträglichkeit zunehmend bedeutsamer!

• α-Blocker sind in der Behandlung der Hypertonie nur Mittel der 2. Wahl, da für sie bisher keine Verbesserung der Prognose nachgewiesen werden konnte.

Betablocker (oder β-Blocker) spielen eine zentrale Rolle in der Therapie des arteriellen Hypertonus sowie in der Behandlung von Herzerkrankungen, wie Herzinsuffizienz und KHK.

Durch die Wirkung auf β1- und β2-Rezeptoren entfalten sie zahlreiche Effekte in unterschiedlichen Organen, wobei oftmals insbesondere eine Hemmung der β1-Rezeptoren gewünscht ist.

Beispielsweise wird die Blutdrucksenkung vorwiegend β1-gesteuert über einen negativen inotropen Effekt am Herzen vermittelt, während β2-gesteuert Einfluss auf den Kohlenhydratstoffwechsel mit der Gefahr von Hypoglykämien genommen wird.

Eine Gabe von Betablockern ist bei Bradykardie und Hypotonie kontraindiziert.

Ebenso ist eine Kombination von Betablockern mit Calciumantagonisten vom Diltiazem- und Verapamil-Typ kontraindiziert, da bradykarde Herzrhythmusstörungen und hypotone Krisen ausgelöst werden können.

N:

• Unselektive Betablocker sind zur Therapie der arteriellen Hypertonie weniger geeignet!

• Die Wirkung adrenerger Substanzen (wie Adrenalin, Noradrenalin) an β-Rezeptoren wird kompetitiv gehemmt!

• Hypoglykämie- und Hyperglykämieneigung: Da sowohl die Glykogenolyse, die Lipolyse als auch die sympathische Gegenregulation (Maskierung der Hypoglykämie-Symptome) einerseits und die Insulinsekretion andererseits gehemmt werden, kann es zu Hypoglykämien und Hyperglykämien kommen! Klinisch bedeutsamer ist die Gefahr der symptomarmen Hypoglykämie!

• Die β1-Selektivität von kardioselektiven Betablockern lässt mit steigender Dosierung nach!

• Eine β2-Hemmung kann zur Bronchokonstriktion und somit zur Zunahme der Symptomatik eines Asthma bronchiale führen!

• Keine Kombination von Betablockern mit Calciumantagonisten vom Diltiazem- oder Verapamil-Typ aufgrund möglicher Nebenwirkungen wie Bradykardie, AV-Block und Hypotonie!

• Betablocker müssen ein- und ausgeschlichen werden!

  
  

Calciumantagonisten lassen sich in drei Gruppen unterscheiden:

Während Calciumantagonisten vom Nifedipin-Typ (Dihydropyridine) ihre Wirkung vorwiegend an der glatten Muskulatur von Gefäßen entfalten (Dilatation), haben Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ einen Effekt auf das Myokard sowie die Erregungsbildung und -leitung (negativ inotrop, dromotrop und chronotrop).

Diltiazem wiederum nimmt zwischen beiden Polen eine Zwischenstellung mit gleichmäßigem Einfluss auf alle relevanten Zielorgane ein.

Die Wirkung wird über eine Blockade von L-Typ-Calciumkanälen (gehemmter Ca2+-Einstrom) realisiert.

Zentrale Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Flush, periphere Ödeme sowie reflektorische Tachykardien.

Calciumantagonisten werden meist in der Therapie der arteriellen Hypertonie, einer stabilen Angina pectoris und des Raynaud-Syndroms (Nifedipin) eingesetzt.

Kontraindiziert sind sie hingegen u.a bei schwerer Herzinsuffizienz, Hypotension und schweren stenosierenden Herzvitien.

Bei einer kombinierten Gabe mit Nitraten ist außerdem das mögliche Auftreten vital-bedrohlicher Hypotonien zu beachten.

Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) spielt eine wichtige Rolle bei der Regulation des Blutdrucks.

In der Therapie der arteriellen Hypertonie stellt es einen Angriffspunkt für die ACE-Hemmer und Sartane dar.

Durch Verminderung der Bildung oder Antagonisierung von Angiotensin II wird unter anderem der Blutdruck gesenkt – andere Indikationen sind die medikamentöse Therapie nach Myokardinfarkt und die chronische Herzinsuffizienz.

Aufgrund ihrer nephroprotektiven Wirkung werden ACE-Hemmer und Sartane bei Vorschädigung der Nieren (v.a. bei Diabetes mellitus) eingesetzt, sind jedoch bspw. bei chronischer Niereninsuffizienz relativ kontraindiziert.

Neben Hypotonien zeichnen sich ACE-Hemmer im Vergleich zu Sartanen durch häufigen, Bradykinin-bedingten Reizhusten aus, welcher eine Umstellung der Medikation erfordert.

N:

• Aliskiren ist nur bei arteriellem Hypertonus zugelassen!

• Um schwere Hypotonien zu vermeiden, sollte mit niedriger Dosierung (am besten unter kontrollierten Bedingungen in der Praxis) begonnen werden!

Amiodaron wird als Klasse-III-Antiarrhythmikum im Rahmen von akuten ventrikulären Tachykardien sowie bei Kammerflimmern (kardiopulmonale Reanimation) nach frustraner Defibrillation eingesetzt.

In der Dauertherapie ist es bei therapieresistenten ventrikulären und supraventrikulären Herzrhythmusstörungen indiziert und sowohl in der Dauer-, als auch in der Akuttherapie Mittel der ersten Wahl bei eingeschränkter kardialer Ejektionsfraktion.

Die Wirkung von Amiodaron ist vorwiegend auf die Blockade spannungsabhängiger Kaliumkanäle zurückzuführen.

Bei der Therapieplanung ist die hohe Lipophilität von Amiodaron zu beachten, die zu einem langsamen Eintritt des Wirkmaximums und einer langen Wirkdauer führt.

Aufgrund des hohen Iodanteils von Amiodaron sind allergische Reaktionen wie auch Beeinflussungen des Schilddrüsenstoffwechsels möglich, bei bekannten Schilddrüsenerkrankungen ist eine Gabe somit kontraindiziert.

Eine seltene, aber gefürchtete Nebenwirkung ist die Lungenfibrose.

N:

• "Am-iod!-aron" ist mit ca. 37% stark iodhaltig!

• Amiodaron kann sowohl in der Akut- als auch in der Dauertherapie bei fortgeschrittener Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion eingesetzt werden!

Nitrate bewirken pharmakologisch die vermehrte Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) durch die Endothelzellen der Blutgefäße.

Es resultieren eine Erweiterung der Koronarien sowie eine systemische Vasodilatation mit Senkung der kardialen Vorlast.

Die klassischen Nitrate haben einen enzymatisch vermittelten Wirkungsmechanismus, Molsidomin hingegen setzt NO nicht-enzymatisch frei.

Schnell und kurz wirksame Nitrate werden in der akuten symptomatischen Behandlung der Angina pectoris und der hypertensiven Krise eingesetzt.

In der Langzeittherapie der KHK und der Herzinsuffizienz haben Nitrate in aktuellen Leitlinien nur noch marginale Bedeutung als Reservemittel.

Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen (typischer „Nitratkopfschmerz“), gastroösophagealer Reflux sowie Blutdruckabfälle bis hin zur Synkope, wobei das Risiko bei vorheriger Einnahme von Sildenafil deutlich erhöht ist (Kontraindikation!).

N:

• Auch bei Myokardinfarkt oder Angina pectoris gilt die vorherige Einnahme von Sildenafil als Kontraindikation für den Einsatz von Nitraten!

Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer) werden nach ihrer spezifischen Enzymhemmung unterschieden.

Während PDE-V-Hemmer bei erektiler Dysfunktion und pulmonal-arterieller Hypertonie zum Einsatz kommen, werden PDE-III-Hemmer in der Akuttherapie der schweren Herzinsuffizienz eingesetzt.

Beide Gruppen haben eine periphere vasodilatatorische Wirkung gemein, während PDE-III-Hemmer auch eine positive Inotropie am Myokard bewirken.

PDE-V-Hemmer sollten bei kardial vorbelasteten Patienten mit einer strengen Indikationsstellung rezeptiert werden, da in seltenen Fällen schwere Komplikationen (z.B. Myokardinfarkt) drohen.

Eine Kombination aus PDE-V-Hemmern und Nitraten ist aufgrund der Möglichkeit einer vitalbedrohlichen Hypotension streng kontraindiziert.

N:

• PDE-V-Hemmer werden (zur Therapie der erektilen Dysfunktion) derzeit nicht von der gesetzlichen Krankenkasse bezahlt!

• Patienten, die Phosphodiesterase-V-Hemmer eingenommen haben, dürfen bei instabiler Angina pectoris, akutem Koronarsyndrom und Myokardinfarkt keine Nitrate erhalten (lebensbedrohliche Blutdruckabfälle)!

Digitoxin und Digoxin sind Herzglykoside, die eine Hemmung der Natrium/Kalium-ATPase in den Kardiomyozyten bedingen.

Dadurch steigt der intrazelluläre Natriumgehalt, wodurch sich der Wirkgradient des Natrium/Calcium-Antiporters verringert und der Calciumgehalt intrazellulär steigt.

Dies führt zu einer Kontraktionskraftsteigerung (positiv inotrop) und einer Verlangsamung der Erregungsleitung im Herzen (negativ dromotrop).

Da eine geringe therapeutische Breite besteht, muss der Blutspiegel streng kontrolliert werden.

Eingesetzt werden Herzglykoside insb. zur Frequenzkontrolle bei tachykardem Vorhofflimmern, vor allem bei gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz.

Zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz bei Patienten im Sinusrhythmus werden Digitalisglykoside nicht mehr allgemein empfohlen und gelten als Medikamente der ferneren Wahl.

N:

• "Digit"-oxin wie "lipid" ist lipophil und wird daher hepatisch eliminiert! Digoxin ist hydrophil und wird ausschließlich renal eliminiert!

• "Großer Name (Digitoxin) = großes Organ (Leber), kleiner Name (Digoxin) = kleines Organ (Niere)"

• Geringe therapeutische Breite: Bei einem ausgeprägten Nebenwirkungsprofil muss der Blutspiegel streng kontrolliert werden!

• Wegen der geringen therapeutischen Breite oder der starken interindividuellen Schwankungen ist auf eine regelmäßige Kontrolle des Serumglykosidspiegels zu achten. Insbesondere ältere und/oder Patienten mit geringem Körpergewicht benötigen oftmals eine geringere Dosis!

  
  

Lange Zeit war ASS das einzige Medikament, das zur Prävention von arteriellen Thromben sowie bei akutem Koronarsyndrom, Stentimplantation und diagnostischen, intraarteriellen Eingriffen eingesetzt werden konnte.

Im letzten Jahrzehnt wurden zunehmend Medikamente (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel) mit guter Wirksamkeit für vergleichbare Indikationen zugelassen, wobei ASS weiterhin die Standardmedikation unter den Thrombozytenaggregationshemmern darstellt.

Alle Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Blutungsrisiko, sodass die individuelle Blutungsneigung des Patienten berücksichtigt werden sollte.

Eine seltene, aber gefürchtete Komplikation von ASS bei Kindern ist das Auftreten des Reye-Syndroms.

N:

• Eine notfallmäßige Aufhebung der Thrombozytenaggregationshemmung ist akut nur durch Gabe von Thrombozytenkonzentraten möglich!

• Bei Kindern unter 15 Jahren darf wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms im Rahmen eines fieberhaften Infekts kein ASS gegeben werden!

Die Hemmung der plasmatischen Blutgerinnung kann sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch, z.B. zur Vermeidung und Behandlung von Thrombosen, erfolgen.

Heparine spielen dabei im Rahmen der nicht-oralen Antikoagulantien die größte Rolle, andere Medikamente kommen i.d.R. erst bei Unverträglichkeiten zum Einsatz.

Neben vermehrten Blutungskomplikationen ist die gefürchtetste Nebenwirkung die seltene Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II), bei der es Autoantikörper-vermittelt zur Aggregation von Thrombozyten mit bedrohlichen Thromboembolien kommt.

Da diese Komplikation an einem starken Abfall der Thrombozyten erkannt werden kann, muss bei der sehr häufigen Verwendung von Heparin im klinischen Alltag eine Überwachung des Blutbildes erfolgen.

N:

• Die Wirkung der meisten nicht-oralen Antikoagulantien ist abhängig von Antithrombin. Demnach ist bei Antithrombin-III-Mangel (z.B. aufgrund eines nephrotischen Syndroms) mit einem Wirkverlust zu rechnen!

• Die deutliche Zunahme des Blutungsrisikos ist die zentrale gemeinsame Nebenwirkung aller Antikoagulantien!

• Bei einer Therapie mit Heparinen sollte die Thrombozytenzahl regelmäßig sowie einmalig vor Therapiebeginn (Ausgangswert) bestimmt werden!

• Bei einer HIT II muss die Heparintherapie sofort abgesetzt und durch eine Antikoagulation mit Danaparoid oder Argatroban ersetzt werden. Alternativ werden auch Fondaparinux oder DOAK eingesetzt (Off-Label Use)!

• Bei Personen, die schon zuvor Heparin erhalten haben, kann die HIT II auch direkt nach erneuter Applikation (aufgrund vorbestehender Antikörper) auftreten!

In der Prophylaxe und Therapie embolischer Ereignisse werden die konventionellen Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon und Warfarin sowie direkte oralen Antikoagulanzien (DOAK) wie Dabigatran, Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban eingesetzt.

Die Vitamin-K-Antagonisten wirken durch eine relativ unselektive Hemmung der Vitamin-K-abhängigen Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber, die i.d.R. mehrere Tage anhält.

Dies hat einerseits den Nachteil der schlechten Steuerbarkeit, weswegen regelmäßige Kontrollen sowie ggf. ein Umstellen auf Heparine vor Operationen (Bridging) notwendig ist.

Zudem wird die Phenprocoumon-Wirkung durch zahlreiche Interaktionen (diverse Nahrungsmittel, Medikamenteninteraktionen über Konkurrenz im CYP-System und Eiweißbindung im Plasma) beeinflusst.

Andererseits bedeutet die lange Wirkung, dass bei einer verzögerten oder vergessenen Einnahme das Thromboembolierisiko nicht direkt ansteigt.

Die direkten oralen Antikoagulanzien wirken selektiv und greifen über eine Thrombin-Hemmung (Dabigatran) oder Faktor-Xa-Hemmung (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) in die Gerinnungskaskade ein.

Aufgrund kürzerer Halbwertszeit und weniger Interaktionen sind sie im Vergleich deutlich besser steuerbar.

Sie bedürfen deswegen i.d.R. keiner regelmäßigen Kontrolle der Gerinnungsparameter.

Jedoch gibt es noch keine etablierten Überwachungsmöglichkeiten (um z.B. eine Überdosierung zu erkennen), da die gängigen Gerinnungstests (aPTT, Faktor-Xa-Aktivität) bei Therapie mit diesen Substanzen „verfälscht“ werden bzw. keinen Aufschluss über den tatsächlichen Gerinnungsstatus geben.

Bei allen Substanzen gilt es, die dosisabhängige Erhöhung des Blutungsrisikos in der Risiko-Nutzen-Relation zu bedenken.

Denn insbesondere in Kombination mit weiteren Substanzen, die die Hämostase beeinträchtigen (z.B. ASS, Clopidogrel, Ticagrelor), kann es zu lebensbedrohlichen Blutungen kommen.

N:

• Jegliche Konstellation, die die Wahrscheinlichkeit für lebensbedrohliche Blutungskomplikationen erhöht, stellt eine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation dar!

• Das Wiedereinstellen auf Vitamin-K-Antagonisten hat zunächst einen gerinnungsfördernden Effekt – daher muss überlappend weiter heparinisiert werden, bis der INR-Zielbereich erreicht ist!

• Die Entscheidung für oder gegen ein Bridging bei antikoagulierten Patienten ist zwischen Hausarzt/Internist und Operateur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung zu treffen! Bei Eingriffen mit geringem oder mittlerem Blutungsrisiko scheint es perioperativ vorteilhafter zu sein, die Antikoagulation ohne Bridging fortzuführen!

• Bei gleichzeitiger Einnahme von Amiodaron, Verapamil oder Dronedaron: Intervall ggf. um 24 h verlängern!

Eine Beeinflussung des Wasser- und Elektrolythaushaltes ist bei der Behandlung vieler Erkrankungen indiziert.

Hierzu zählen unter anderem Herz- und Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie, Hirnödem oder Elektrolytentgleisungen.

Die Niere stellt hierbei ein zentrales Zielorgan der therapeutischen Möglichkeiten dar.

Eine Veränderung der Harnmenge und Harnzusammensetzung gelingt durch die Gabe von Diuretika.

Unter dieser Medikamentengruppe befinden sich unterschiedliche Wirkstoffe, die spezielle Eigenschaften aufweisen und daher je nach Konstellation zum Einsatz kommen.

Thiaziddiuretika kommen insbesondere zur Behandlung der arteriellen Hypertonie sowie einer chronischen Herzinsuffizienz zum Einsatz.

Die blutdrucksenkende Wirkung wird auf die Reduzierung des Kochsalzgehaltes (Natriumchlorid) im Körper zurückgeführt.

Dies gelingt durch die Hemmung des Na+-Cl--Kotransporters im distalen Tubulus der Niere.

Die vermehrte Ausscheidung von Natriumchlorid führt sekundär zu einer stärkeren Kalium- und Wasserausscheidung.

Letzteres ist der gewünschte Effekt zur langfristigen Behandlung von kardialen Ödemen.

Da die erhöhte Kaliumausscheidung die Entwicklung einer gefährlichen Hypokaliämie begünstigen kann, muss ein Monitoring der Elektrolyte erfolgen.

Schleifendiuretika sind aufgrund ihrer schnellen und starken Wirkung ein potentes Mittel in der Akuttherapie jeglicher Art von Ödemen.

Sie finden sich in jedem Notarztkoffer, da sie bei einer kardialen Dekompensation mit Lungenödem rasch eine Linderung bewirken.

Weitere Indikationen sind die Niereninsuffizienz und die Induktion einer forcierten Diurese.

Bereits in der Monotherapie, aber insbesondere bei der Kombination von Schleifendiuretika mit anderen Diuretika droht eine Hypokaliämie.

Um lebensgefährliche Arrhythmien zu verhindern, ist ein strenges Monitoring der Elektrolyte erforderlich.

N:

• Durch die Elektrolytverschiebungen (vorwiegend Hypokaliämie) kann es zu lebensbedrohlichen Arrhythmien kommen!

• Erhöhte Gefahr der Hypokaliämie und -volämie! Strenge Überwachung!

• Furosemid-Handelsname: Lasix® → „Lasts six hours“

Aldosteron ist das wichtigste Mineralocorticoid im menschlichen Organismus.

Es bewirkt in der Niere über die Expression von bestimmten Kanälen eine vermehrte Natrium- und Wasserresorption und steigert die Kaliumelimination.

Neben einem primären Hyperaldosteronismus führen Herzinsuffizienz sowie Leberzirrhose zu einer sekundären Erhöhung dieses Hormons.

Um einem dadurch auftretenden Bluthochdruck entgegenzuwirken bzw. Ödeme und Aszites auszuschwemmen, werden Aldosteronantagonisten verordnet.

Im Rahmen der Herzinsuffizienz besitzt die Therapie sogar einen günstigen Effekt auf die Prognose der Erkrankung und ist daher bereits in frühen Stadien empfohlen.

Führt das Standardpräparat Spironolacton zu Gynäkomastie bzw. Amenorrhö, wird auf das nebenwirkungsärmere Eplerenon umgestellt.

Weiterhin muss der Serumkaliumwert regelmäßig kontrolliert werden, da die Gefahr einer Hyperkaliämie besteht.

Die kaliumsparenden aldosteronunabhängigen Diuretika (Triamteren und Amilorid) werden in erster Linie in Kombination mit Thiaziddiuretika eingesetzt, da sie den kaliuretischen Effekt der Thiazide ausgleichen.

Eine Vielzahl von Pflanzen, Medikamenten, Haushalts- oder Industriechemikalien kann bei oraler oder inhalativer Aufnahme zur Vergiftung führen.

Im Zweifel sollte der Erste-Hilfe-Leistende, aber auch der behandelnde Arzt die Giftzentrale anrufen, um Handlungs- und Therapieempfehlungen zu bekommen.

Bei verschiedenen Intoxikationen ergibt sich klinisch ein typisches Bild, so dass im Zusammenhang mit der Anamnese auf die ursächliche Substanz geschlossen werden kann.

Je nach Giftstoff kann daraufhin mit einem Antidot reagiert werden.

So lässt sich bspw. die durch Tollkirschen oder Atropin-Überdosierung ausgelöste Hemmung der Acetylcholinrezeptoren durch Physostigmin antagonisieren.

Ein weiteres bekanntes Beispiel der stoffbezogenen Therapie ist die Verabreichung von Ethanol zur Behandlung einer Methanolintoxikation.

Ziel dieses Kapitels ist es, einen Überblick über besonders häufig auftretende Vergiftungen zu geben, soweit diese nicht bereits in einem spezifischeren Kontext behandelt werden.

N:

• "Feuerrot, glühend heiß, strohtrocken und total verrückt“

• Physostigmin ist bei QRS-Verbreiterung kontraindiziert, da es die Herzrhythmusstörungen verschlimmern kann und im schlimmsten Fall zum Herzstillstand führt!

• Bei der Behandlung unbedingt auf Selbstschutz (Handschuhe, Atemschutz) achten, kontaminierte Kleidung des Patienten entfernen und dessen kontaminierte Haut großzügig mit Wasser und Seife waschen!

• Hauptgefahr bei Alkylphosphatvergiftung ist die periphere und zentrale Atemlähmung!

H1-Antihistaminika lassen sich in zwei Generationen unterteilen.

Während die erste Generation aufgrund ihrer Lipophilie und der daraus folgenden ZNS-Gängigkeit mit einer sedierenden Nebenwirkung belastet ist, sind Antihistaminika der zweiten Generation vergleichsweise nebenwirkungsarm.

Das Einsatzgebiet der H1-Antihistaminika ist vorwiegend die Therapie allergischer Reaktionen (z.B. allergische Rhinitis), wobei sie auch bei Kinetosen und als Schlafmittel gegeben werden.

H2-Antihistaminika wurden früher häufig bei der Behandlung der Refluxerkrankung zur Senkung der Magensäureproduktion verwendet, wurden im Laufe der Zeit jedoch vermehrt durch Protonenpumpeninhibitoren ersetzt.

Glucocorticoide sind die Medikamente mit den meisten Indikationen in der Medizin.

Durch ihre multiplen Eigenschaften, deren Wirkmechanismus häufig noch unbekannt ist, werden sie sowohl in der Akuttherapie (z.B. Anaphylaxie) als auch in der Langzeittherapie chronischer Erkrankungen eingesetzt.

Zahlreiche Nebenwirkungen schränken den Gebrauch von Glucocorticoiden im klinischen Alltag jedoch ein.

N:

• Im Rahmen einer Akuttherapie mit systemischen Glucocorticoiden (insb. bei Einmalgabe) sind schwerwiegende Nebenwirkungen selbst bei sehr hohen Dosierungen selten!

• Viele der hier aufgeführten Nebenwirkungen sind zugleich Symptome bzw. diagnostische Befunde eines Cushing-Syndroms!

• Bei absehbar längerfristiger Glucocorticoidgabe (mehr als 3 Monate) sollte jeder Patient eine initiale Knochendichtemessung (DXA), eine Vitamin-D-Prophylaxe und ausreichende Kalziumzufuhr, ein moderates Muskeltraining und gegebenenfalls eine spezifische Osteoporosetherapie erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Inneren Medizin)

• In besonders Glucocorticoid-sensitiven Hautbereichen (Gesicht, intertriginöse Regionen und Anogenitalbereich) sollte eine möglichst kurzfristige Anwendung von nur schwach wirksamen Glucocorticoiden erfolgen!

• In der Akuttherapie (vitale Bedrohung) gibt es keine absoluten Kontraindikationen!

• Wird die Cushingschwelle über einen längeren Therapiezeitraum überschritten, so muss die Glucocorticoiddosis schrittweise reduziert werden, um die Gefahr des Auftretens einer Nebennierenrindeninsuffizienz zu minimieren!

• Bei einer intraartikulären Injektion besteht stets die Gefahr der Keimverschleppung und einer iatrogenen bakteriellen Arthritis!

Protonenpumpeninhibitoren sind die wirksamsten magensäurereduzierenden Medikamente und haben H2-Antihistaminika wie Ranitidin weitestgehend abgelöst.

Grund dafür ist die effektive (vollständige und irreversible) Hemmung der H+/K+-ATPase in den Parietalzellen des Magens.

Der gastrale pH-Anstieg wird u.a. zur Therapie der Refluxkrankheit, des Ulcus ventriculi und duodeni sowie in Kombination mit Antibiotika bei der Helicobacter-pylori-Eradikation eingesetzt.

Die vorwiegend gastrointestinalen Nebenwirkungen nehmen im Verlauf der Therapie ab.

Da es bei intravenöser Gabe zu irreversiblen Sehstörungen kommen kann, sollte die orale Gabe bevorzugt werden.

Lipidsenker werden in der Therapie von Dyslipidämien sowie in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen eingesetzt.

Eine zentrale Rolle nehmen die Statine ein;

andere Lipidsenker kommen bei speziellen Indikationen, als zusätzliche Therapie bei unzureichender Wirkung der Statine oder bei Statinunverträglichkeit zum Einsatz.

N:

• Statine sind die medikamentöse Therapie der ersten Wahl bei Hypercholesterinämie und hohem kardiovaskulärem Risiko!

• Im Rahmen einer Statintherapie sollte, insb. bei Muskelschmerzen, immer das Risiko für eine Rhabdomyolyse bedacht werden!

• Zeigen Fibrate binnen 3 Monaten Therapiedauer keinen nennenswerten triglyceridsenkenden Effekt, sollten andere Therapieformen erwogen werden!

Antidiabetika sind alle pharmakologischen Wirkstoffe außer Insulin, die zur „blutzuckersenkenden“ Therapie im Rahmen eines Diabetes mellitus Typ 2 verwendet werden können.

Führen Lebensstiländerungen (Gewichtsreduktion durch Ernährungsumstellung und körperliche Bewegung) bei Typ-2-Diabetikern nicht zu einer ausreichenden Senkung des HbA1c-Wertes (Ziel-HbA1c 6,5–7,5 %, entspricht zwischen 48–58 mmol/mol Hb), wird die medikamentöse Therapie begonnen.

Der wichtigste Wirkstoff und das Mittel der 1. Wahl bei allen Typ-2-Diabetikern ist das Biguanid Metformin.

Es weist günstige Effekte auf den Glucosestoffwechsel auf, führt zur gewünschten Nebenwirkung Gewichtsreduktion und zeigte in Endpunktstudien den größten Nutzen bzgl. Mortalität und Prävention von Langzeitkomplikationen des Diabetes mellitus Typ 2.

Eine gefürchtete Nebenwirkung von Metformin ist die Lactatazidose, die insb. bei fortgeführter Einnahme im Rahmen schwerer Erkrankungen und Operationen sowie bei intravenöser Gabe iodhaltiger Kontrastmittel auftritt.

Daher muss Metformin bei Vorliegen dieser Risikofaktoren abgesetzt und i.d.R. durch eine Insulintherapie ersetzt werden.

Günstig dagegen ist, dass unter einer Therapie mit Metformin kein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Hypoglykämien besteht.

Bei Unverträglichkeit, Kontraindikationen oder unzureichender Wirksamkeit von Metformin kommen einzeln oder in Kombinationstherapie meist Sulfonylharnstoffe (cave: Hypoglykämierisiko!), GLP-1-Analoga (subkutane Anwendung), DPP-4-Inhibitoren und SGLT-2-Inhibitoren zum Einsatz.

Antidiabetika sollten möglichst einzeln oder auch als Zweifachkombination eingesetzt werden, Drei- oder gar Vierfachkombinationen sind umstritten (hohes Interaktionspotenzial, kaum valide Studien).

Zudem sind die meisten Antidiabetika bei mittel- bis hochgradiger chronischer Niereninsuffizienz und bei anderen schweren Komorbiditäten kontraindiziert.

Daher sollten Antidiabetika bei erforderlicher Therapieeskalation eher mit einer geeigneten Form der Insulintherapie kombiniert werden.

In der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine Anwendung oraler Antidiabetika nicht empfohlen.

N:

• Sulfonylharnstoffe weisen das höchste Risiko für das Auftreten einer Hypoglykämie auf. Alle anderen Substanzen haben in der Monotherapie kein wesentliches Hypoglykämie-Risiko. Bei Kombinationstherapien, insb. mit Sulfonylharnstoffen, erhöht sich das Hypoglykämie-Risiko deutlich!

• Insb. im hohen Alter ist jede Therapie mit Antidiabetika unter genauer Beachtung möglicher Kontraindikationen und Interaktionen einzusetzen.

Insulin ist ein anaboles Hormon und wird physiologisch bei Hyperglykämien freigesetzt.

Durch die Bindung von Glucose oder GLP-1 (Glucagon-like Peptid 1) an entsprechende Rezeptoren kommt es kaliumabhängig zur Depolarisation der Betazellen der Langerhans-Inseln des Pankreas.

Die folgende Insulinfreisetzung senkt vorwiegend den erhöhten Blutzuckerspiegel und ermöglicht eine intrazelluläre Metabolisierung der Glucose.

Viele Medikamente stehen als Ersatz oder zur Ergänzung des körpereigenen Insulins zur Verfügung, deren Charakteristika über das Einsatzgebiet entscheiden.

Das subkutan zu applizierende Medikament ist essenzieller Bestandteil der Therapie des Typ-1- und des fortgeschrittenen Typ-2-Diabetes-mellitus.

Jedes Therapieregime bedarf einer intensiven Schulung des Patienten, um bspw. eine potenziell lebensbedrohliche Hypoglykämie durch Überdosierung zu verhindern.

Bisphosphonate (z.B. Alendronat) sowie die Biologicals Denosumab und Romosozumab hemmen die Aktivität der Osteoklasten und somit den Abbau von Knochensubstanz.

Sie werden daher u.a. in der Therapie der Osteoporose und/oder bei malignomassoziierten Osteolysen eingesetzt.

Allen Substanzen ist gemein, dass sie zu einer Hypokalzämie führen können, weswegen stets auf eine ausreichend hohe Calcium-Zufuhr geachtet werden sollte.

Während Bisphosphonate bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kontraindiziert sind, können Denosumab und Romosozumab auch dann unter regelmäßiger Kontrolle der Calcium-Werte angewendet werden.

Eine gefürchtete Nebenwirkung aller antiresorptiven Substanzen ist die Kiefernekrose.

N:

• Die Endung „-dronat“ der Bisphosphonate wird klinisch häufig gleichwertig zur Endung „-dronsäure“ genutzt! Chemisch sind „Dronate“ Mononatriumsalze der zugehörigen Säuren.

• Bisphosphonate sollten morgens und mind. 30 Minuten vor dem Essen (Verhindern der Komplexbildung mit Calcium) mit reichlich stillem Wasser in aufrechter Körperhaltung (Verhindern von Ösophagitis) eingenommen werden!

• Sowohl bei Therapie mit Bisphosphonaten als auch mit Biologicals ist auf eine ausreichende Calcium-Zufuhr zu achten!

Thyreostatika können im Wesentlichen in Thionamide und Perchlorate unterschieden werden.

Während Thionamide über eine Hemmung der Thyreoperoxidase die Schilddrüsenhormonsynthese hemmen, inhibieren Perchlorate die Aufnahme von Iod in Thyreozyten.

Haupteinsatzgebiet der Thyreostatika ist die Behandlung der Hyperthyreose und thyreotoxischer Krisen, Perchlorate hingegen werden insb. auch in speziellen Situationen mit erhöhter Iodbelastung (z.B. i.v.-Kontrastmittelgabe) protektiv verabreicht.

Beide Medikamentengruppen können über die reaktive Erhöhung des TSH-Werts eine diffuse Struma bedingen, wobei Perchlorate allgemein über eine hohe Nebenwirkungsrate verfügen (Gastritis, Allergien).

Hormonelle Kontrazeption beschreibt die medikamentös ausgelöste, vorübergehende funktionale Sterilität durch die Gabe von weiblichen Sexualhormonen.

Sie gilt als eine der zuverlässigsten und am weitesten verbreiteten Methoden zur Empfängnisverhütung in Deutschland.

Hierbei gibt es eine Vielfalt an Präparatetypen, die sich hinsichtlich ihrer hormonellen Zusammensetzung, Dosierung und Applikationsweise unterscheiden und dementsprechend unterschiedliche Nebenwirkungsprofile aufweisen.

Als wesentlicher Faktor sind venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse zu nennen, die insb. bei Vorliegen eines kardiovaskulären Risikoprofils auftreten können.

Bei der Auswahl des Präparates sollte sich daher individuell an Risiken und Nebenwirkungen orientiert und sowohl Prioritäten der Frau als auch Effektivität und Zykluskontrolle berücksichtigt werden.

In Deutschland kommen vorwiegend Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate zur Anwendung, die entweder als Einphasenpräparate (konstante Dosierung von Östrogenen und Gestagenen) oder Mehrphasenpräparate (wechselnde Dosierungen der Hormone) verabreicht werden.

Die kontrazeptive Wirkung der Östrogene ergibt sich aus der Suppression von GnRH auf Hypothalamus-Ebene und infolgedessen verminderter hypophysärer FSH-Sekretion.

Dies führt zur Hemmung der Follikelreifung, des präovulatorischen LH-Gipfels und der Ovulation.

Die Gestagen-Komponente hemmt zusätzlich in höherer Dosierung die Ovulation (durch Suppression von GnRH auf Hypothalamus-Ebene und infolgedessen verminderter hypophysärer LH-Sekretion) und wirkt sich zudem negativ auf die Nidationsbedingungen aus (Verdickung des Zervixsekrets, verminderte Tubenmotilität, Hemmung der Endometriumproliferation).

Neben Kombinationspräparaten existieren reine Gestagenpräparate, die häufig bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten gegenüber Östrogen-Gestagen-Präparaten zum Einsatz kommen.

Vorteile der reinen Gestagenpräparate sind ein geringerer Einfluss auf das Gerinnungssystem und somit ein vermindertes Risiko arteriell- oder venös-thromboembolischer Ereignisse.

Eine Ausnahme bildet hier die Dreimonatsspritze.

N:

• Der Begriff „Mikropille“ bezeichnet Östrogen-Gestagen-Präparate mit deutlich verringerter Hormondosis (Östrogenanteil <50 μg)! Sie dürfen nicht mit der Minipille (Gestagen-Monopräparat) verwechselt werden!

• Viele unerwünschte Wirkungen sind dosisabhängig und treten bei heute verwendeten niedrigdosierten Präparaten (etwa 10–35 μg Ethinylestradiol) seltener auf!

• Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist bei jungen, gesunden Frauen, die keine Risikofaktoren aufweisen, nur gering erhöht!

• Bei Frauen mit einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse können (mit Ausnahme der Dreimonatsspritze) Gestagen-Monopräparate angewandt werden!

• Bei Kontraindikationen für Östrogen-Gestagen-Präparate kann die Verordnung von reinen Gestagen-Präparaten erfolgen!

• Ein Risiko für thromboembolische Ereignisse stellt im Gegensatz zu Östrogen-Gestagen-Präparaten keine Kontraindikation für Gestagen-Monopräparate dar! Eine Ausnahme bildet hier die Dreimonatsspritze!

• Nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr sollte abgesehen von der Möglichkeit einer ungeplanten Schwangerschaft stets an das Risiko einer sexuell übertragbaren Erkrankung gedacht werden!

• Die Postkoitalpille („Pille danach“) ist nur zur Notfallverhütung gedacht und wirkt am effektivsten, wenn die Einnahme innerhalb von 12 h nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr erfolgt!

• Eine bereits stattgehabte Befruchtung wird durch die Einnahme von oralen postkoitalen Kontrazeptiva nicht abgebrochen! Ein Kupfer-IUD kann jedoch eine Nidation der bereits befruchteten Eizelle in etwa 95% der Fälle verhindern!

Im Medikamentendschungel gibt es nur wenige Medikamente, die auch in der Schwangerschaft verabreicht werden dürfen.

Die Informationen hierzu sind zumeist empirischer Art und auf Einzelfälle zurückzuführen, da bei Schwangeren generell keine randomisierten Studien erlaubt sind.

Eine Auswahl relevanter Medikamente ist folgend dargestellt, einige andere dürfen bei vitaler Relevanz unter strenger Indikationsstellung auch in der Schwangerschaft gegeben werden.

Antipsychotika sind eine heterogene Substanzgruppe, die insb. zur Behandlung von Schizophrenien, Manien, Wahn- und Erregungszuständen eingesetzt werden.

Der Begriff „Neuroleptika“ („nervenberuhigendes Medikament“) wird zunehmend durch den Begriff „Antipsychotika“ ersetzt, der die Wirkung der Substanzen besser beschreibt.

Früher wurde angenommen, dass die antipsychotische Wirksamkeit einer Substanz eng mit einem D2-Rezeptor-Antagonismus korreliert.

Diese Annahme konnte jedoch durch die Einführung von Clozapin, das eine geringe D2-Affinität bei gleichzeitiger starker antipsychotischer Wirksamkeit besitzt, widerlegt werden.

Entsprechend können Antipsychotika in typische Antipsychotika und atypische Antipsychotika eingeteilt werden.

Eine weitere Einteilung orientiert sich an der neuroleptischen Potenz:

Hochpotente Antipsychotika (z.B. Haloperidol) wirken stark antipsychotisch und gering sedierend, niederpotente Antipsychotika (z.B. Chlorprothixen) hingegen primär sedierend.

Die Nebenwirkungen von Antipsychotika können entsprechend der unterschiedlichen Rezeptorbindungsprofile vielfältig sein, wobei extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) durch den D2-Antagonismus verursacht werden.

Als weitere wichtige Nebenwirkung aller Substanzen ist das maligne neuroleptische Syndrom zu nennen, das sich mit Fieber, Hypertonie, Rigor, Tremor und psychopathologischen Symptomen präsentieren kann.

N:

• Bei älteren Menschen sollten bevorzugt Antipsychotika mit wenigen/keinen anticholinergen Nebenwirkungen eingesetzt werden!

• Neuroleptika für Verhaltens- und Psychologische Symptome (BPSD) bei demenziell Erkrankten sollen nicht ohne ein Assessment für die Ursachen solcher Symptome verordnet werden (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie).

• FALTER – Fieber, Autonome Instabilität, Leukozytose, Tremor, Erhöhte Enzyme (CK, Transaminasen), Rigor

• Liegt der V.a. ein MNS vor, sollte möglichst frühzeitig ein Absetzen des Antipsychotikums erwogen werden!

• Das maligne neuroleptische Syndrom ist ein psychiatrischer Notfall und geht mit einer hohen Letalität einher!

Antidepressiva werden in erster Linie zur Behandlung von Depressionen sowie Angst- und Zwangsstörungen eingesetzt.

Zu den am häufigsten verwendeten Substanzen gehören die selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI), die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) und Mirtazapin.

Antidepressiva modulieren Neurotransmittersysteme (insb. Serotonin, Noradrenalin und/oder Dopamin).

Das passende Medikament wird hauptsächlich anhand des Nebenwirkungsprofils ausgewählt.

Trizyklische Antidepressiva werden aufgrund des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils (anticholinerge Wirkung, Gewichtszunahme, geringe therapeutische Breite) eher als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt.

Bei der Kombination von Antidepressiva mit anderen serotonerg wirksamen Substanzen muss die Gefahr eines Serotoninsyndroms beachtet werden.

N:

• Schon bei V.a. das Vorliegen eines zentralen Serotoninsyndroms muss die auslösende Substanz unmittelbar abgesetzt werden!

• Bei Verordnung, insb. bei Polypharmazie, müssen Wechselwirkungen von Medikamenten beachtet werden! Die Kombination von MAO-Hemmern und serotonerg wirksamen Antidepressiva ist kontraindiziert!

Lithium ist ein einwertiges Alkalimetall und wird in Form von Lithiumsalzen insb. in der Therapie affektiver Störungen eingesetzt.

Dabei machen stimmungsstabilisierende, antimanische und suizidprophylaktische Eigenschaften Lithium zum Goldstandard der Phasenprophylaxe bipolarer Störungen.

Weitere Indikationen sind bspw. therapierefraktäre schwere Depressionen oder schizoaffektive Störungen.

Zahlreiche Nebenwirkungen (bspw. feinschlägiger Tremor, renaler Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie, Gewichtszunahme), eine geringe therapeutische Breite sowie verschiedene Interaktionspotentiale setzen in der Lithiumtherapie fundierte Kenntnisse und Erfahrungen der behandelnden Personen voraus.

Eine Lithiumintoxikation kann bspw. aus mangelnder Patientenaufklärung oder unzureichendem Wissen der behandelnden Ärzt:innen resultieren und ist ein ernstzunehmendes Erkrankungsbild, das eine sofortige Intervention erfordert.

Bei korrekter Anwendung, regelmäßigen Kontrollen des Lithiumspiegels und anderer Parameter (u.a. Körpergewicht, Nieren- und Schilddrüsenwerte) sowie sorgfältiger Patientenschulung und -aufklärung ist Lithium jedoch insgesamt ein sicheres Medikament.

N:

• Lithium kann das Suizidrisiko senken!

• Die Nebenwirkungen, die am häufigsten zu einem Therapieabbruch führen sind: kognitive Störungen, Gewichtszunahme, Tremor und Polyurie!

• Lithium hat eine sehr enge therapeutische Breite. Der therapeutische Referenzbereich beträgt 0,5–1,2 mmol/L! Bei älteren Patient:innen (>65 Jahre) sollte der Serumspiegel 0,6 mmol/L nicht überschreiten!

Zu den Antikonvulsiva wird eine heterogene Gruppe von Arzneistoffen gezählt, die zur symptomatischen Dauerbehandlung epileptischer Anfälle (v.a. der verschiedenen Epilepsieformen) eingesetzt werden.

Die antikonvulsive Wirkung erfolgt je nach Substanz über unterschiedliche Rezeptoren und Ionenkanäle, grundsätzlich bestehen die Wirkmechanismen jedoch in einer Verstärkung der neuronalen Hemmung und einer Hemmung der neuronalen Erregung.

Generell kann zwischen klassischen und neueren Antikonvulsiva unterschieden werden, wobei klassische Antikonvulsiva meist eine engere therapeutische Breite und geringere Verträglichkeit besitzen als neuere Antikonvulsiva.

Die Auswahl der geeigneten Substanz richtet sich nach dem vorliegenden Anfallstyp, da nicht alle Antikonvulsiva gegen alle Formen der Epilepsie gleich gut wirksam sind.

Mittel der Wahl bei fokalen Epilepsien sind so z.B. Lamotrigin und Levetiracetam, bei generalisierten Epilepsien Valproat.

Als unerwünschte Wirkung können bei allen Antikonvulsiva dosisabhängige zentralnervöse Störungen auftreten (z.B. Somnolenz, Schwindel), einzelne Substanzen besitzen zudem speziellere Nebenwirkungen (z.B. Phenytoin: Gingivahyperplasie).

Neben dem Einsatz in der Epilepsietherapie kann das Wirkspektrum einiger Antikonvulsiva auf weitere Indikationen ausgeweitet werden:

So werden z.B. Carbamazepin oder Gabapentin als Koanalgetika in der Schmerztherapie eingesetzt, Valproat erfährt Anwendung in der Phasenprophylaxe bipolarer Störungen.

N:

• Die meisten Antiepileptika (vor allem die klassischen) wirken über eine Blockade von spannungsabhängigen Natriumkanälen!

Zur medikamentösen Therapie des Morbus Parkinson werden in erster Linie L-Dopa, Non-Ergot-Dopaminagonisten (bspw. Pramipexol) und MAO-B-Hemmer (bspw. Rasagilin) eingesetzt.

Entgegen früherer Empfehlungen gibt es, unabhängig vom Patientenalter, kein universales Medikament der 1. Wahl mehr - die Therapieentscheidung soll vielmehr individualisiert erfolgen.

Nichtsdestotrotz bietet L-Dopa den meisten Patienten das beste Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis und im Verlauf der Erkrankung ist eine Therapie mit L-Dopa ab einem gewissen Zeitpunkt praktisch unabdingbar.

Die Therapie kann in frühen Stadien eine Reihe der Symptome abmildern, wodurch sich die Patienten deutlich besser fühlen (sog. Honeymoon-Phase).

Mittel der 2. Wahl bzw. Pharmaka, die nur im Rahmen einer Kombinationstherapie oder in speziellen klinischen Situationen eingesetzt werden, sind bspw. NMDA-Antagonisten oder COMT-Hemmer.

Die Pharmakotherapie des Morbus Parkinson ist in jedem Fall rein symptomatisch.

N:

• L-Dopa wird optimalerweise zwischen Mahlzeiten eingenommen (z.B. 30 min vor einer Mahlzeit). Eine hohe Eiweißbindung führt zu verminderter Wirkung!

• Bei IPS-Patienten mit kognitiver Leistungseinschränkung, Demenz und/oder psychotischem Erleben sollten Dopaminagonisten nicht eingesetzt werden.

• Als Nebenwirkung sind QT-Zeit-Verlängerungen möglich! Daher ist die Gabe bei schweren kardialen Vorerkrankungen kontraindiziert!

Antibiotika werden gegen bakterielle und einige parasitäre Infektionen eingesetzt.

Sie zeigen entweder eine bakterizide oder eine bakteriostatische Wirkung.

Neben der antibakteriellen Aktivität ist das Wirkspektrum der Substanz entscheidend:

Schmalspektrum-Antibiotika wirken z.B. nur auf wenige grampositive oder auf nur wenige gramnegative Erreger.

Breitspektrum-Antibiotika decken eine Vielzahl von Erregern mit verschiedenen Eigenschaften ab;

Carbapeneme, Fluorchinolone der Gruppe III und IV sowie Piperacillin/Tazobactam sind die Substanzen mit dem breitesten Wirkspektrum.

Als Nebenwirkungen sind vor allem Allergien und Kreuzallergien sowie eine mögliche nephro- oder hepatotoxische Wirkung zu beachten.

Während der gesamten Schwangerschaft sollten nur Penicilline, Makrolide und Cephalosporine eingesetzt werden.

N:

• Du kannst Dir das aktuelle AMBOSS-Antibiotika-Mosaik (Wirkspektren der verschiedenen Antibiotika) als PDF-Dokument unter „Tipps & Links“ (ganz unten) oder unter www.amboss.com/de/aerztliche-pdfs/antibiotika-mosaik herunterladen!

• Bei dem klinischen Bild einer schweren bakteriellen Infektion sollen rasch Antibiotika nach der Probenasservierung verabreicht und das Regime regelmäßig reevaluiert werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie).

• Bei fehlender klinischer Kontraindikation sollen orale statt intravenöse Antibiotika mit guter oraler Bioverfügbarkeit appliziert werden (DGIM - Klug entscheiden in der Infektiologie).

• Auf eine unnötig lange Antibiotikatherapie soll verzichtet werden (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin).

• I bedeutet im Antibiogramm NICHT mehr „intermediär“, sondern wirksam bei erhöhter Exposition – somit ist I kein Zeichen für Resistenz, sondern für Wirksamkeit unter Optimierung der Wirkstoffeinwirkung am Ort der Infektion!

Cephalosporine sind β-Lactam-Antibiotika, die über eine Inhibition der Zellwandsynthese bakterizid wirken.

Sie können in 5 Gruppen unterteilt werden:

Cephalosporine der 1. Generation (Cefazolin) wirken vor allem im grampositiven Bereich.

Mit der Weiterentwicklung (2. Generation: Cefuroxim, 3. Generation: Ceftriaxon (3a), Ceftazidim (3b), 4. Generation: Cefepim, 5. Generation: Ceftarolin) wurde das Wirkspektrum in den gramnegativen Bereich erweitert.

Bestimmte Cephalosporine werden bei zahlreichen Infekten und abhängig von der Art und Schwere der Operation zur perioperativen Prophylaxe genutzt.

Ceftriaxon wird aufgrund seiner guten ZNS-Gängigkeit zudem bevorzugt bei Meningitiden eingesetzt.

Ceftazidim und Cefepim sind zusätzlich gegen Pseudomonas aeruginosa wirksam und werden deswegen bei nosokomialer Sepsis mit Pseudomonas-Verdacht verwendet.

Mit Ceftarolin wurde das erste Cephalosporin in Europa zugelassen, das auch gegen Methicillin-resistente Staph. aureus (MRSA) wirkt.

Bei allen Cephalosporinen ist jedoch zu beachten, dass keiner der Wirkstoffe eine Wirkung gegen Enterokokken und Listerien zeigt.

N:

• Alle Cephalosporine (und auch Penicillin G) wirken grundsätzlich nicht gegen Enterokokken!

• Cef-tri-axon = Cephalosporin (→"Cef") der 3. Generation (→"tri") mit ZNS-Gängigkeit (→"axon")!

Fluorchinolone sind bakterizide Antibiotika, die aufgrund ihrer hohen antibakteriellen Aktivität und guten Gewebe- und Hohlraumgängigkeit bei zahlreichen Indikationen verwendet werden.

Fluorchinolone der Gruppe I (Norfloxacin) wirken vor allem gegen gramnegative Stäbchen.

Mit der Weiterentwicklung (Gruppe II: Ciprofloxacin/Ofloxacin, Gruppe III: Levofloxacin, Gruppe IV: Moxifloxacin) wurde das Wirkspektrum um grampositive, anaerobe und atypische Erreger erweitert.

Ciprofloxacin galt viele Jahre als Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierten Harnwegsinfekten.

Aufgrund des erhöhten Risikos für schwerwiegende Nebenwirkungen, der Zunahme der Resistenzen und der Bedeutung in der Therapie schwerwiegenderer Pathologien (z.B. Pyelonephritiden und systemische Infektionen) sollte es heutzutage bei unkomplizierten Infektionen, wenn überhaupt, nur noch als Mittel der 2. Wahl verwendet werden.

Als Nebenwirkungen sind vor allem Hepato- und Neurotoxizität, Herzrhythmusstörungen sowie Tendinitiden zu beachten.

Vorsicht ist geboten bei Schwangerschaft, in der Stillzeit, im Kindesalter sowie bei Leber- und Niereninsuffizienz.

Virostatika sind gegen Viren gerichtete Medikamente, die ihre Wirkung an verschiedenen Punkten des viralen Vermehrungszyklus entfalten.

Durch die enge Verknüpfung der Viren mit ihrer Wirtszelle ist eine Selektivität der Medikamente nicht immer zu erreichen, was zu ausgeprägter Toxizität für den Menschen führen kann.

Ziel ist es, durch eine frühzeitige Therapie mit Virostatika Symptome sowie Infektiosität zu mindern und die Krankheitsdauer zu verkürzen.

Die größten Fortschritte wurden bisher im Bereich der HIV-Therapie erreicht:

In Deutschland hat sich die HIV-Infektion durch konsequente Anwendung der Medikamente mittlerweile zu einer chronischen Erkrankung mit zunehmend normaler Lebenserwartung entwickelt.

Da sich die Infektionen durch medikamentöse Behandlung oft nur eindämmen lassen, aber selten vollständig ausheilen, kommt weiterhin der Infektionsprophylaxe durch Hygiene und Impfung eine große Bedeutung zu.

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigsten antiviralen Chemotherapeutika.

Interferone sind körpereigene Zytokine und somit an der Regulation von Immunreaktionen sowie der Hämatopoese beteiligt.

Die antivirale, antiproliferative und immunmodulatorische Wirkung von Interferon-α und -β kann auch therapeutisch durch die Gabe von rekombinanten Interferonen genutzt werden:

Unter anderem in der Basistherapie der Multiplen Sklerose sowie bei chronischen Hepatitiden haben sie ihren festen Stellenwert.

Allerdings ist die Therapie häufig durch starke Nebenwirkungen erschwert (insb. grippale Symptome), die häufig zum Therapieabbruch führen.

N:

• Eine systemische Therapie mit Interferonen ist sehr nebenwirkungsreich! Insbesondere die grippeähnlichen Symptome können auf Dauer so belastend sein, dass viele Patienten eine Therapie mit Interferonen vorzeitig abbrechen!

Die Antimykotika sind hauptsächlich in vier Gruppen unterteilt und unterscheiden sich neben ihrer chemischen Struktur u.a. auch im spezifischen Wirkspektrum.

Während i.v. Breitband-Antimykotika (wie z.B. Fluconazol oder lipidformuliertes Amphotericin B) beinahe alle bekannten Pilze einschließen, sind topische Pharmaka (wie z.B. Clotrimazol) in ihrem Wirkspektrum häufig eingeschränkter.

N:

• Fluconazol ist bei der Aspergillose unwirksam!

Immunsuppressiva senken auf unterschiedliche Arten die körpereigene Immunabwehr und werden vorwiegend im Rahmen von Organtransplantationen und Autoimmunerkrankungen als Langzeittherapie eingesetzt.

Neben Glucocorticoiden existieren verschiedene heterogene Substanzen, die Einfluss auf die zelluläre und humorale Immunantwort nehmen, insb. auf die Lymphozytenproliferation.

Die verminderte Immunabwehr führt jedoch auch zu einer erhöhten Infektanfälligkeit und einem vermehrten Auftreten maligner Geschehen.

N:

• Eine immunsuppressive Therapie geht ihrem Wirkprinzip entsprechend mit dem Risiko einer erhöhten Infektanfälligkeit einher!

• Bei allen Patienten unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

• In der zytostatischen Tumortherapie kann Methotrexat z.T. täglich gegeben werden, zur Behandlung von Autoimmunerkrankungen nur einmal wöchentlich !

• Allopurinol bewirkt eine toxische Kumulation von Azathioprin! Die benötigte Wirkstoffmenge reduziert sich auf ca. ¼ der Dosis und muss unbedingt angepasst werden!

• Sowohl Ciclosporin A als auch Tacrolimus werden Cytochrom-P450-abhängig metabolisiert und haben daher eine geringe therapeutische Breite! Die Dosierung sollte in Abhängigkeit der weiteren Medikation gewählt werden.

• Zum Ausschluss einer latenten Tuberkulose bzw. um die Aktivierung zu vermeiden, muss vor Einsatz von TNF-α-Inhibitoren ein Quantiferon-Test (früher Tuberkulintest) durchgeführt werden!

Chloroquin sowie der weniger toxische Metabolit Hydroxychloroquin wirken über einen nicht ganz aufgeklärten Mechanismus blutschizontozid und antirheumatisch.

Sie können zur Therapie und Prophylaxe der Malaria und bei rheumatischen Erkrankungen eingesetzt werden.

Eine gefürchtete Nebenwirkung ist der irreversible Visusverlust, weshalb vor und regelmäßig während der Therapie Untersuchungen durch einen Augenarzt erfolgen sollten.

N:

• Die Gabe von (Hydroxy‑)Chloroquin ist bei COVID-19 nicht empfohlen!

Unter den Oberbegriff Zytostatika fallen zunehmend mehr heterogene Pharmaka.

Sie alle haben das Ziel gemein, direkt oder indirekt zur Reduktion von schnell proliferierenden Zellen (meist im Rahmen von Malignomen) beizutragen.

Um dieses Ziel zu erreichen, werden multiple Nebenwirkungen in Kauf genommen.

Während sich im Rahmen der Zytostatika-Therapie häufig klassische Befunde wie z.B. Übelkeit, Erbrechen, Neutropenie mit erhöhter Infektanfälligkeit oder eine Beeinflussung von schnell-teilenden Zellen (Haarausfall, Mukositis) zeigen, sind nach Abschluss der Behandlung vorwiegend Zweitneoplasien (z.B. AML) gefürchtet.

Etablierte Zytostatika, die häufig in den Replikationszyklus von Zellen eingreifen, werden durch die sog. zielgerichtete Tumortherapie ergänzt, bei der sich Wirkstoffe gegen spezielle molekulare Targets in den Tumorzellen richten.

N:

• Eine antiemetische Behandlung unter Einschluss von NK1-Rezeptor-Antagonisten, welche für hoch emetogene Chemotherapie einschließlich Carboplatin vorgesehen ist, soll unterlassen werden bei Patienten, welche eine Chemotherapie mit niedrigem oder moderatem Risiko für Übelkeit und Erbrechen erhalten (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

• Auf die Anwendung von G-CSF im Kontext einer Chemotherapie-induzierten Neutropenie soll in Situationen ohne belegten klinischen Nutzen verzichtet werden. Dies gilt insb. bei manifester Neutropenie (außer bei Infekt mit zusätzlichen Risikofaktoren) und prophylaktisch bei niedrigem Risiko einer febrilen Neutropenie (<20%) (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

Die zielgerichtete Tumortherapie richtet sich gegen eine heterogene Gruppe molekularer Zielstrukturen (Targets) an Tumorzellen.

Sie ist eine Untergruppe der sog. Targeted Therapy, die alle Therapieformen umschreibt, die gegen ein spezifisches molekulares Ziel gerichtet sind (bspw. auch Therapien immunologischer Krankheitsbilder).

Der Begriff „Targeted Therapy“ wird teilweise synonym zum Begriff „zielgerichtete Tumortherapie“ verwendet.

Im Unterschied zu den klassischen Zytostase-Medikamenten werden bei der zielgerichteten Tumortherapie i.d.R. für den Tumor spezifische, molekulare Ziele angegriffen und nicht generell schnellwachsende Zellen.

Die molekularen Ziele kommen häufig auch in nicht-tumorösen Zellen vor, sodass auch die zielgerichtete Tumortherapie zu zahlreichen Nebenwirkungen führen kann.

Zielgerichtete Tumormedikamente unterliegen einer hochdynamischen Entwicklung mit immer neuen Wirkstoffen, die auf den Markt kommen.

Die Einteilung kann u.a. anhand der chemischen bzw. molekularen Eigenschaften, aber auch anhand der Wirkweise vorgenommen werden.

N:

• Der Nachweis spezifischer Zielstrukturen in den zu behandelnden Tumorzellen ist i.d.R. Voraussetzung für die Behandlung mit einem zielgerichteten Tumortherapeutikum!

• Die Wirkstoffe der zielgerichteten Tumortherapie sind sehr heterogen! Es kann grob zwischen Small-Molecule-Wirkstoffen und therapeutischen Antikörpern unterschieden werden.

Antiemetika bestehen aus einer heterogenen Gruppe von Pharmaka, die gegen Nausea und Emesis unterschiedlichster Genese eingesetzt werden.

Antiemetika können je nach Substanz zentral und/oder peripher wirksam sein und ihre Wirkung über verschiedene Rezeptoren vermitteln.

Während beispielsweise Serotonin-Antagonisten an 5-HT3-Rezeptoren wirken und hochpotente Antiemetika in der Behandlung der Zytostatika assoziierten Nausea sind, wirken spezielle Anticholinergika an M2-Rezeptoren und werden insbesondere in der Behandlung von Kinetosen verwendet.

In der Klinik ist der Dopamin-D2-Antagonist Metoclopramid (MCP) ein häufig verwendetes Antiemetikum, das jedoch aufgrund seiner zentralen Wirkung mit der Gefahr der extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen mit Anwendungsbeschränkungen einhergeht.

Im Folgenden findet sich eine Übersicht über die verschiedenen Substanzen mit Bezug auf die entsprechenden Wirkweisen, Indikationen und spezifischen Nebenwirkungen.