med Doku

Bereich

a) Unterstützung der Patientenversorgung: 

b) Erfüllen rechtlicher und administrativer Erfordernisse: 

c) Unterstützung des Qualitätsmanagements:

d) Unterstützung der Forschung:

• Entscheidungsunterstützung bei der Durchführung diagnostischer, therapeutischer Maßnahmen

• Erinnerungs- und Kommunikationshilfe (z.B. Krankenakte, Befunde und Berichte)

• Organisationshilfe (z.B. Krankenakte: Termine, Untersuchungsaufträge...)

• finanzielle Vergütung für die Versorgungseinrichtung

• Haftung (z.B. bei Schadens., Strafprozessen)

• Meldepflichten

• zur Sicherung der Qualität medizinischer Versorgung

• Erfahrungen aus der Versorgung der Patienten verallgemeinern,

• Forschungsansätze daraus finden

• Aufzeichnung für eine sinnvolle Patientenbehandlung

• rechtliche Vorschriften für die Verwaltung

• Qualitätssicherung, Forschung

  Wissen und Information bereitstellen ( Informations-, Wissenslogistik'):

• berechtigten Personen (Datenschutz!)

• vollständig (aber nur Wesentliches)

• zum richtigen Zeitpunkt

•   am richtigen Ort

•   in der richtigen Form

• Objekt (Gegenstand)

•   Merkmal (Eigenschaft)

•  Merkmalsausprägung, Bsp.: Patient - Größe - 168cm

• Objekte: Patienten, Krankenhaus, Krankheit,...

• Hämophilie - Bluterkrankheit

• Pertussis – Keuchhusten

• Hypertonie - Hypotonie

• Tachykardie – Bradykardie

bezeichnet mehrere unterschiedliche Begriffe; z.B. „Bruch*: Fraktur, Hernie (Eingeweidebruch; „Bruch" als „Riss*)

Lungenkrankheit <.>Pneumonie, Lungenödem

  Integrativbegriff – Teilbegriff, also: Oberbegriff – Unterbegriff

• Bezeichnungen für Begriffe (i. d. Medizin: Diagnosen/Therapien), die den Eigennamen der Person enthalten, welche den Begriff entdeckt/ erfunden hat

• Morbus Parkinson (nach James Parkinson)

• Non-Hodgkin-Lymphom (nach Thomas Hodgkin)

Zusammenfassung einzelner Daten;

• Beispiele: Aufnahmeformular, Anamnesebogen, Laborbefunde Dokumentationsarten

horizontale Dokumentation:

•  in die Breite gehende Dokumentation mit relativ wenigen Merkmalen bei relativ vielen Objekten (klinische Basisdokumentation, Krebsregister)

vertikale Dokumentation: (Spezialdokumentation)

•    eine in die Tiefe gehende Dokumentation mit relativ vielen Merkmalen bei relativ wenigen Objekten ( klinische Studie, Qualitätssicherung bei herzchirurgischen OPs)

direkte Dokumentation:

•  Merkmale werden unmittelbar an den Objekten erfasst; z.B. Patienten, Krankheiten = Anfragen können direkt beantwortet werden

indirekte Dokumentation: (Verweisdokumentation)

• enthält nur Verweise auf Objekte eines anderen Dokumentationssystems

•  Anfragen liefern statt der gesuchten Information Verweise auf mögliche Fundorte der gesuchten Information: z.B. Literaturdatenbank, Internet-Suchmaschine

standardisierte Dokumentation:

• erfordert eine einheitliche Aufzeichnung der Merkmale der beobachteten Objekte

• Dokumentationsprotokolle legen Objekt -> Merkmal -> Ausprägung fest

• formatierte Eingabe: computergestützte Dokumentation

nicht-standardisierte Dokumentation:

• erlaubt freie Texteingabe; hat keine vorgegebenen, definierten Merkmalsausprägungen

-> Vorteil:

• ungebundene Aufzeichnung mit beliebigen Formulierungen;

• kann individuell an Patient/Arzt/Situation angepasst werden

-> Nachteil:

• Schwierigkeit, diese Dokumentation inhaltlich zu erschließen und auszuwerten

• Wissen und Information bereitstellen ( Informations-, Wissenslogistik'):

• berechtigten Personen (Datenschutz!)

• vollständig (aber nur Wesentliches)

• zum richtigen Zeitpunkt

• am richtigen Ort

• in der richtigen Form

Med. Doku. bezieht sich auf folgende Arten von Information und Wissen:

• Informationen über Befunde, Therapien, Wohnort, Versicherungsverhältnis...

• Wissen über Krankheiten, Arzneimittelvergleiche

ICD

• International Classification of Diseases and Related Problems Wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikation in der Medizin

• Klassifizierung von Diagnosen für Statistiken —> Todesursachenstatistik, Diagnosenstatistik nach Krankenhausstatistik-Verordnung usw.

• Verwendung (neben Prozedurencodes und weiteren Merkmalen) für eine Eingruppierung von Patienten in Diagnosis Related Groups (DRG)zur fallpauschalen Vergütung der Krankenhausbehandlung

• Operationen- und Prozedurenschlüssel

• Klassifizierung von Operationen und sonstigen Eingriffen

• Diagnose

• wichtiger Parameter für die Eingruppierung von Patienten in die DRG-Klassen (Diagnosis Related Groups) für die Abrechnung der Behandlungsfälle

• hierarchische, einachsige Klassifikation mit 6 Prozedurenkapiteln (OPS-Version)

• semantisches Bezugssystem (Ordnungsprinzip der Begriffe) :

primär die Lokalisation

umfangreiche Ein- und Ausschlussregeln für die Klassenzuordnung zusätzliche Notationen bei komplexen Eingriffen möglich

• German diagnosis Related Groups

• Hauptdiagnose (ICD-10), Nebendiagnosen (ICD-10)

• Hauptprozedur (OPS), Nebenprozeduren (OPS)

• Alter, Geburtsgewicht

• Zeitdauer der künstlichen Beatmung

• Einweisungsart, Entlassungsart, Verweildauer

KIS

• Krankenhausinformationssystem (KIS)

• Gesamtheit aller informationsverarbeitenden Prozesse:

LIS

• Laborinformationssystem (LIS

RIS

• Radiologleinformationssystem (RIS)

• KIS (LIS+RIS+..)

• SNOMED (Systematisierte Nomenklatur der Medizin)

• Ziel: Kennzeichnung bzw. Indexierung medizinischer Aussagen so, dass ihre

  inhaltlichen Elemente vollständig erfasst sind.

• Detaillierte, sprachunabhängige Repräsentation der medizinischen Aussage

SNOMED II:

• deutsch

• enthält 7 (semantische) Achsen

Abkürzung Semantisches Bezugssystem

T Topographie

M Morphologie

E Ätiologie

F Funktion

D Krankheit

P Prozedur

J Beruf

Doppelklassierung nach

• Grunderkrankung (+)

• Lokaler Manifestation (*)

• vorzugsweise nach Ätiologie

• verschlüsselt

• Einige Erkrankungen in ICD-10 mit einer Doppelklassifikation abgebildet.

• primäre Einteilung erfolgt nach der Ätiologie, die Sekundäre nach der Organmanifestation. —> Primärschlüssel (+) Sekundärschlüssel (*)

Beispiel: Der ICD-10-Code A17.0+ (tuberkulöse Meningitis) ist bezüglich der Atiologie eine Infektionskrankheit, und bezüglich der Organmanifestation eine Krankheit des Nervensystems (G01*).

sehr altes Sytem

geht auf Todesregister (1880 rum) zurück

• semantisches Bezugssystem (Ordnungsprinzip der Begriffe) wechselt zwischen Atiologie und Lokalisation (=> Probleme durch Überschneidungen!)

• aufwändige Klassierungsregeln (Ein- und Ausschlusskriterien) für die Klassenzuordnung sowie umfangreiche Begriffsdefinitionen

• „Kreuz-Stern-Notation"

• gläserner Patient

• gläserner Arzt

• Gliederung erfolgt nicht nach medizinisch/praktischen Gesichtpunkten, sondern nach statistischen Erfordernissen

• Verwendung mancher Diagnosen (speziell unter Z) = Offenlegung der persönlichen Situation des Patienten

• Nicht jede Symptomatik entspricht einem Krankheitsbild nach ICD

  ->erschwert klare Diagnosen

• Keine klare Unterscheidung zwischen Diagnosen und Symptomen

• (Bsp.. Hämaturie [/CD. 10: D68.3]: Symptom, das verschiedene Ursachen

  haben kann)

• Recht auf informelle Selbstbestimmung der Einzelperson gewährleisen

• Wann ist die Verarbeitung von Patientendaten zulässig?

• Verarbeitung von Patientendaten ist immer dann zulässig, wenn ein Gesetz dies ausdrücklich erlaubt oder erfordert (z.B. Bundesseuchengesetz)

.Patientendaten dürfen nur entsprechend dem Zweck und Inhalt des

Behandlungsvertrags erhoben und verwendet werden

• Jede darüber hinausgehende Verwendung von Patientendaten setzt die ausdrückliche Zustimmung des Patienten voraus

• Verarbeitung von Patientendaten ist immer dann zulässig, wenn ein Gesetz dies ausdrücklich erlaubt oder erfordert (z.B. Bundesseuchengesetz)

• Patientendaten dürfen nur entsprechend dem Zweck und Inhalt des Behandlungsvertrags erhoben und verwendet werden

• Jede darüber hinausgehende Verwendung von Patientendaten setzt die ausdrückliche Zustimmung des Patienten voraus