Uro Zusatz

Prostata Karzinom mit ossärer Metastasierung

DRU

Physiologisch: Prall-elastische , kastaniengroße, schmerzlose Prostata mit gut tastbarem Sulkus

V.a. Tumor: Lokalisierte, derbe Areale bei sonst prall-elastischer, schmerzloser Prostata

Spätstadium: Gesamt Derbe, asymmetrische, schmerzlose Prostata

Beklopfen und axiale Stauchung

Spondylodiszitis

Maldescensus testis: Abdomen

Leiste: Gleithoden

Starker Cremasterreflex bei eigentlich normalem Descensus

Operation bis zum Ende erstes Lebensjahr. Vorher Spontandescendus möglich. Hormontherapie eher nicht mehr.

Hochlageprotokoll der Eltern

OP: Inguinale Orchidolyse und Orchidopexie

Hodentumor, Infertilität

Varikozele: Erweiterung des Venenkonvoluts im Hodenbereich (Plexus pampiniformis)

Hydrozele: Schmerzlose Flüssigkeitsansammlung zwischen den serösen Hodenhüllen (Tunica vaginalis testis) im Skrotum

Spermatozele: Zystische Struktur des Nebenhodens, ausgehend vom Samenstrang und i.d.R. Spermien enthaltend

Postentzündlich

Bei Hodentumor

Posttraumatisch

Postoperativ

Idiopathisch

Aufgrund rechtwinkligen Mündung der V. testicularis in die V. renalis

BPS

Anamnese mit IPSS Score

Untersuchung mit DRU

Sono

TRUS

PSA

Weitere: Urodynamik oder Stanze (bei Tumorverdacht)

Restharn darf nicht über 100ml sein

• α1-Blocker, bspw. Tamsulosin

  —> Erschlaffung der glatten Muskulatur in der Prostata, am Harnblasenhals und in der Urethra.

• 5α-Reduktase-Hemmer, bspw. Finasterid

  —> Testosteron in der Prostata nicht mehr in das wirksame Dihydrotestosteron (DHT) umgewandelt. Die Folge der Finasteridtherapie ist die Schrumpfung der Prostata

  
  

TUR-P

ThLEP

Ursachen Makrohämaturie: Tumor, Verletzung, Entzündung, Diabetes, Steine, Prostatavarizen, usw.

U Stix

Aufsteigende Zystitis

Fieber,Schmerzen, anatomische Besonderheiten

1. Körperliche Untersuchung: Nierenklopfschmerz

2. Laboruntersuchungen

   • Urin-Stix: Meist Leukozyturie und Mikrohämaturie

   • Urinkultur zum Keimnachweis mit Resistogramm

   • Blutuntersuchung: Entzündungsparameter, Retentionsparameter, Blutkultur

3. Sonografie der Nieren und der Harnblase

   Vergrößerte, im Parenchym aufgelockerte, gut atemverschiebliche Niere

4. KM-CT

Anamnese, RF, Berufskrankheit?

U Zytologie

Zystoskopie mit TUR-B zur Diagnosesicherung, ggf. vorher Hexvix zur leichteren Identifizierung der Areale

dann großzügige TUR-B mit Resektion von oberen Anteilen der HB Muskulatur, um zwischen T1 und T2 zu differenzieren zwecks Therapie

anschließend Mitomycin Installation innerhalb von 6h oder BCG)

Mitomycin und BCG können wöchentlich wiederholt werden

Nachresektion in 4-6 Wochen zur Befundkontrolle

Katheter

Rezidiv ausschließen

Bis zu 70% in Folgejahren

Zystektomie mit inkontinenter oder kontinenter Harnableitung je nach Compliance und AZ des Pateinten

Therapie der ersten Wahl ist die Zystektomie, alternativ Radiochemo

Gemcitabine + Cisplatin, bei Rezidiven auch plus Checkpoint-Inhibitoren

PDL 1 – Pembrolizumab

Rechts

—> Mechanische Obstruktion des Ureters durch den Uterus

Verminderte Peristaltik des Ureters

V.a Nierenzellkarzinom

Staging: Metastasen?

OP: Nein wegen langsamer Tumorverdopplungszeit. Lohnt sich nicht weil sie wahrscheinlich an einer anderen Ursache versterben wird

Keil resektion möglich

Offen oder Davinci

offen: Flankenlagerung des Patienten. schräger interkostaler Flankenschnitt zwischen 11. und 12. Rippe unter Schonung des N. subcostalis. Eröffnung der Fascia renalis. Stumpfe Präparation der Schicht zwischen Capsula adiposa und M. psoas. Abschieben des Peritoneums von der Capsula adiposa, oft kann so die Nierenvene gleich dargestellt werden.

Hiluspräparation

Anamnese: Koliken? Hämaturie? Schon mal gehabt?

Nierenlager abklopfen: Unterhalb der Rippen (sonst können Schmerzen der Rippen Nierensymptome imitieren)

Sono

U-Status

Labor

Nativ ct

zweite Hand flach auflegen und auf diese klopfen zur besseren Druckverteilung

Anamnese, klinische U, Sono!

Symptomatische Therapie, Schmerzmed Novalgin+Antiemetika

Unklar: Nativ ct

Entlasten mit Schiene

Im akuten Schub extrem schmerzhaft

Vorteile: Vor allem bei kleineren, proximalen Steinen wird die ESWL gerne eingesetzt.

Kinder

Nachteile: Die Erfolgsrate wird u.a. durch Adipositas, sehr harte Steine sowie anatomische Engen/Abflussstörungen distal des Steins negativ beeinflusst

1. Kontraindikationen

   • Blutgerinnungsstörung (auch durch Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmer)

   • Schwangerschaft

   • Lokales Aneurysma

   • Abflussstörung distal des Steins

   • Pankreatitis

1. Ureterorenoskopie (URS)

   • Gute Ergebnisse bis zu einem Steindurchmesser von 20 mm, Methode 1. Wahl bei Unterpolsteinen bis 20 mm Durchmesser

2. Perkutane Nephrolithotomie (PNL)

   • Bei Steindurchmesser größer als 20 mm Methode 1. Wahl (auch bei Unterpolsteinen)

Nitrit und Leukos

Nein

Urinsediment

Zentrifugierter Urin, Nachweis korpuskulärer Anteile

•  Was sehen Sie bei Steinen? Kristalle

Leiste und äußeres Genital

• Prostataspezifisch, Screeningparameter

  wobei fraglich, da viele Patienten hierdurch auch übertherapiert

• PSA <4 ng/mL früher, heute eher 2,5

• PSA-Dichte (wenig psa bei großer Prostata), Freies PSA (höher bei ca), PSA-Velocity (Mehrere messungen in einem Zeitintervall= Anstieg?)

Eventuell schon metastasiertes Karzinom

Palliativ; Hormontherapie oder watchful waiting

Entweder active surveillance oder Therapie

in diesem Fall entweder radikale OP oder Radiotherapie, beides gleichwertig, Patient sollte beide Optionen angeboten bekommen

• Schädigung des Glomerulums → Glomeruläre Proteinurie (am häufigsten)

  • Benigne Proteinurie

  • Glomerulonephritiden

  • Diabetische Nephropathie

  • Hypertensive Nephropathie

• Beeinträchtigung der tubulären Rückresorption kleiner, physiologischerweise im Primärharn vorkommender Proteine → Tubuläre Proteinurie

• Prärenale Proteinurie („Überlaufproteinurie“)

  • Rhabdomyolyse

  • Hämolyse

  • Multiples Myelom

Nierenszintigraphie

Wenn man eine Niere entfernt, bpsw. als Spenderniere oder bei Ca

“Retro”: Retrograde Urethrozystografie (retrogrades Urethrogramm)

i.v. Urographie

Einzeluntersuchungen

• Uroflowmetrie

  —> Während der Miktion kontinuierliche Messung des Harnflusses (in mL/s) → Erstellung einer Kurve (sog. Uroflowkurve)

• Zysto(mano)metrie

  • Druck-Fluss-Messung

  • Beckenboden-EMG: Fakultativer Teil der Zysto(mano)metrie

  • Urethradruckprofil: Fakultativer Teil der Zysto(mano)metrie

Durchführung (starre Zystoskopie beim Mann)

• Anamnese und Aufklärung über Risiken und Komplikationen

• Lagerung der untersuchten Person in Steinschnittlage

• Reinigung und Desinfektion des Meatus

• Instillation von Gleitmittel (z.B. Instillagel®

• Einführen des Zystoskops (0° Optik) bei vollem Spülstrom

• Vorsichtiges Vorschieben des Zystoskops

• Beurteilung der Harnröhre , der Prostata und des Sphinkters (intaktes Sphinkterspiel bei Unterbrechung des Spülstroms)

• Beurteilung der Harnblase (Wechsel der Optik auf 30° oder 70°)

• Blasenhals: Zirkumferent betrachten

• lasenvorderwand und Blasendach Blasenseitenwände und Blasenhinterwand Blasenboden mit Trigonum vesicae

  sowie die Beurteilung der Farbe der Urinausscheidung

• CAVE: Überfüllung der Harnblase vermeiden!

• Anschließend Entleerung der Harnblase über Zystoskopschaft und vorsichtiges Entfernen des Schaftes

  
  

Ureter fissus: Zwei Harnleiter münden aber in nur ein Ostium

Ureter duplex: Zwei Harnleiter münden in zwei unterschiedliche Ostien

—> Meyer-Weigert-Regel: Bei Ureter duplex mündet der Harnleiter für die kraniale Nierenanlage immer kaudal des Harnleiters für die untere Nierenanlage in die Harnblase!

Hdrozelen-Operation nach von Bergmann

• Indikation: Dickwandige Hydrocele testis

• Durchführung: Zirkuläre Resektion eines Teils der Hydrozelenwand und fortlaufende Umstechung des Resektionsrandes zur Blutstillung

Hydrozelen-Operation nach Winkelmann-Jaboulay

• Indikation: Kleine, dünnwandige Hydrocele testis

• Durchführung: Zirkuläre Resektion eines Teils der Hydrozelenwand mit Vereinigung der Ränder hinter dem Samenstrang/ um den Hoden geschlagen und zusammen vernäht

nach Bernardi: Wechselschnitt im linken Unterbauch, Testikulargefäße und Ureter identifizieren. V. testikularis isolieren und ligieren

Nach Palomo: Ligatur von Arterie und Vene

Radikale Zirkumzision (mit vollständiger Vorhautentfernung)

• Chirurgische radikale Zirkumzision (in jedem Alter möglich)

  • Lösen von Verklebungen

  • Anklemmen der Vorhaut

  • Zirkuläre Durchtrennung des äußeren Vorhautblattes

  • Längsinzision des inneren Vorhautblattes

  • Resektion des äußeren und inneren Vorhautblattes

  • Durchtrennen des Frenulums mit Ligatur der Frenulumarterie

  • Zusammennähen der Vorhautblätter mit resorbierbarer Naht

  • Weicher Salbenverband

• Sterilität (= Impotentia generandi ): Zeugungsunfähigkeit

  • Tritt trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb eines Jahres keine Schwangerschaft ein, spricht man von einer Sterilität

• Bei der Frau wird zusätzlich die Infertilität (= Impotentia gestandi ) unterschieden: Unvermögen, eine Schwangerschaft bis zur Lebensreife des Kindes auszutragen, obwohl eine Konzeption prinzipiell möglich ist

• Erektile Dysfunktion (= Impotentia coeundi ; Impotentia erigendi): Unfähigkeit, eine penile Erektion zu erlangen oder aufrechtzuerhalten, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht

1. Gesamtspermienzahl: >39 Millionen

2. Spermatozoenkonzentration: >15 Millionen/mL Ejakulat

3. Motilität

   • >40% bewegliche Spermien im Sichtfeld (Spermienkategorien PR + NP)

   • >32% progressive Spermien im Sichtfeld (Spermienkategorien PR)

4. Vitalität: >58% lebende Spermien

5. Morphologie: >4% mit regulärer Form

6. Fructose: >13 μmol/L im Seminalplasma

7. pH-Wert: 7,2–8,0

Therapie: Doxycyclin systemisch über 7–20 Tage, alternativ Makrolide

1. Wahl: Fluorchinolone (oral)

• Ciprofloxacin

Alternativ: Cephalosporine

• Cefpodoxim, Ceftriaxon

Alternativen bei nachgewiesener Sensibilität des Erregers

• Amoxicillin/Clavulansäure

• oder Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol)

• Urethritis mit eitrigem Ausfluss (morgendlicher Bonjour-Tropfen)

• Erreger: Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken), gramnegativ

• Kalkulierte Therapie um mgl. Chlamydien mit abzudecken

  • 1. Wahl: Einmalige Gabe von Ceftriaxon plus Azithromycin

1. Synonyme: Lues I, Primärstadium

   Allgemeine Symptome: Regionäre Lymphknotenschwellung

   Spezifische Symptome

   • Primäraffekt („Ulcus durum“, „harter Schanker“): Schmerzloses, hartes Ulkus mit verhärtetem Randbereich

     —> Narbige Abheilung meist innerhalb von 6 Wochen

   • Lues II generalisierte Symptome

Erreger Treponema pallidum, (gramnegative Stäbchen aus der Familie der Spirochäten)

Therapie: Therapie der 1. Wahl: Benzathin-Penicillin G (Depotform des Penicillin G) i.m.

Bakterielle Harnwegsinfektion mit Einbeziehung der Prostata und entsprechender Symptomatik:

• Perineale Schmerzen, Schmerzen bei der Defäkation

• Fieber, Schüttelfrost

• Dysurische, pollakisurische Beschwerden, ggf. Harnverhalt

Therapie: Flourchinolone wie Cirpro (400mg i.v. 1-0-1) und oft auch zusätzlich Cephalosporine wie Ceftriaxon (2g i.v. 1-0-0)

• Bakterielle Genese

  1. Harnwegsinfekt

  2. Sexuell übertragbare Erkrankungen

• Lokale Entzündungszeichen am Skrotum: Rötung, Schwellung, Überwärmung und Schmerzen (meist einseitig)

  • Positives Prehn-Zeichen

    • Definition: Das positive Prehn-Zeichen beschreibt eine Schmerzabnahme beim Anheben des Skrotums auf der betroffenen Seite im Gegensatz zur Hodentorsion

• Allgemeine Maßnahmen

  • Skrotum hochlagern (Hodenbänkchen) und kühlen

  • Bettruhe

  • Engmaschige urologische Verlaufskontrollen zum Ausschluss einer Abszedierung

• Erwachsene mit geringem Gonorrhö-Risiko (ohne urethralen Ausfluss)

  • Fluorchinolone (z.B. Levofloxacin) p.o.

    oder Doxycyclin p.o.

Miktionsanamnese: International Prostate Symptom Score (IPSS)

• Durchführung: Erfassung des Ausprägungsgrades des benignen Prostatasyndroms bzw. des Einflusses auf die Lebensqualität anhand häufiger Symptome

Interpretation: Entscheidungshilfe für eine Therapieindikation sowie Verlaufs- und Erfolgskontrolle einer Behandlung

• 0–7 Punkte: Milde Symptomatik → Verlaufsbeobachtung

• 8–19 Punkte: Mittlere/moderate Symptomatik → Zeitnahe Behandlung

• 20–35 Punkte: Schwere Symptomatik → Dringender Handlungsbedarf

Tolterodin

Wirkmechanismus: Kompetitive Blockade von Acetylcholin an den muskarinischen Acetylcholinrezeptoren → Parasympathikuswirkung↓ → Detrusorkontraktion↓ und Sphinkterrelaxation↑

Cave nicht bei Engwinkelglaukom

Durchführung

• Endoskopisch mittels Unterspritzung des Harnleiterostiums mit Silikon

• Offen operativ:

  • Verschiedene Methoden der anti-refluxiven Harnleiterneuimplantation

Belastungsinkontinenz (früher: Stressinkontinenz)

• Definition: Unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Belastung (Husten, Niesen, Lachen) ohne Harndrang

• Pathophysiologie: Insuffizienter Harnröhrenverschlussdruck bei passiver abdomineller Druckerhöhung

Dranginkontinenz (früher: Urgeinkontinenz)

• Definition: Unwillkürlicher Urinverlust in Kombination mit gleichzeitigem oder plötzlichem Drangempfinden (imperativer Harndrang)

• Pathophysiologie: Inkontinenz aufgrund spontaner unwillkürlicher Detrusorkontraktionen (Detrusorhyperaktivität)

Anticholinergika

• Mittel der 1. Wahl, zb Tolterodin

Interventionell Botulinum Injektion

• Plötzlich einsetzende starke Schmerzen im Bereich eines Hodens (Palpation kaum möglich)

  • Schwellung und Rötung des Hodens

  • Oft steht der betroffene Hoden höher als auf der Gegenseite und wirkt immobilisiert

1. Anamnese: Plötzlicher Beginn der Symptomatik

2. Körperliche Untersuchung: Meist aufgrund der Schmerzen nur sehr eingeschränkt möglich

   • Prehn-Zeichen negativ = „Schmerzen unverändert bzw. verstärkt“

   • Ggf. ipsilateraler Hodenhochstand mit immobilisiertem Hoden

3. Sonografie bei Hodentorsion: Beurteilung der Hodenhomogenität: Befund variiert mit dem Ischämiegrad

   Ggf. Nachweis des sog. „Whirlpool-Sign“: Darstellung des torquierten Samenstrangs

4. Duplexsonografie bei Hodentorsion: Beurteilung der Hodendurchblutung

   • Fehlende Durchblutung oder Seitendifferenz: Hodentorsion wahrscheinlich

Operative Therapie

• Zeitintervall: Schnellstmöglich (innerhalb von 4–6 Stunden)

1. Operativer Zugang

   • I.d.R. von skrotal

   • Bei Hodenhochstand, inkarzerierter Hernie oder fraglichem Tumor von inguinal

2. Vorgehen

   1. Operative Hodenfreilegung und offene Detorquierung mit Orchidopexie

   2. Orchidopexie kontralateral empfohlen

   3. Nach Freilegung und Detorquierung wird die Erholung des Hodenparenchyms (bis zu 30 Minuten) abgewartet, ggf. Auflegen warmer NaCl-Kompressen

3. Bei gesicherter Nekrose: Ablatio testis

Schmerztherapie bei Urolithiasis

• Metamizol (1. Wahl bei starken Schmerzen) i.v.

• Diclofenac (bei moderaten Schmerzen)

• Paracetamol (Alternative zu Metamizol und Diclofenac, insb. in Schwangerschaft)

• Opioide (bei Versagen von Nicht-Opioiden, keine spasmolytische Wirkung, im Vergleich mehr unerwünschte Wirkungen)

• Veraltet: Butylscopolamin

  • Das Spasmolytikum sollte gemäß Leitlinie aufgrund fehlender Wirkung auf den Nierendruck nicht (mehr) eingesetzt werden

Konservative Therapie

• Indikation: Bei Uretersteinen ≤5 mm kann bei komplikationslosem Verlauf unter konservativen Maßnahmen ein spontaner Abgang abgewartet werden

Maßnahmen

• Schmerztherapie (s.o.), insbesondere Diclofenac p.o.

• Supportive medikamentöse Therapie für Spontanabgang Alphablocker (z.B. TamsulosinDOSIS)

• Erhöhung der Trinkmenge und Lasix 40mg i.v. (Trinkstoß)

• Körperliche Bewegung

• Aushändigung von Sieben zur Filterung des Urins beim Wasserlassen für die Asservierung und Analyse abgegangener Konkremente

Retroperitonealer Raum wird zu Bindegewebe umgebaut → Gefäße, Ureteren und Nerven werden ummauert und medialisiert → venöse Stauung, Harnstauungsniere, Flankenschmerzen

Alter

T1: Klinisch weder tast -noch sichtbar

T2: Intakte Kapsel, auf Prostata beschränkt

T3: Tumor durchbricht die Kapsel

T4: Infiltration von Nebenorganen, Harnblase, Rektum

Durchführung

• Entfernung der Prostata einschließlich Kapsel, Samenblasen und der prostatanahen Anteile der Samenleiter sowie anschließende Anastomosierung des Blasenhalses mit dem Harnröhrenstumpf

• Meist zusätzlich Lymphadenektomie

Komplikationen:

• Inkontinenz

• Erektile Dysfunktion in 50-70% der Fälle

Hormontherapie (Androgendeprivation)

• Mögliche Verfahren

  • Mittel der Wahl: Chemische Kastration durch GnRH-Analoga (z.B. Buserelin) oder GnRH-Blocker (z.B. Abarelix)

    • Kombination mit nicht-steroidalen Androgen-Rezeptor-Antagonisten (z.B. Flutamid oder Cyproteronacetat) zur vollständigen Androgenblockade möglich

Alternativ: Operative Kastration (beidseitige Orchiektomie)

Klarzelliger Typ (Klarzelliges Nierenzellkarzinom): ca. 80%

Kurative Therapie

Eine kurative Therapie besteht immer in der chirurgischen Entfernung des Tumors.

• Bei Resektabilität

  • Stadium I: Parenchymsparende Nierenteilresektion

• Stadium II–III: Radikale Nephrektomie

• Bei Lymphknotenbefall: Zusätzlich Lymphknotendissektion

Metastasierung absteigend nach Vorkommen

1. Lunge

2. Knochen

3. Leber

4. Gehirn

5. Haut

Risikofaktoren

• Nikotinabusus

• Chronische Zystitiden (z.B. im Rahmen einer Bilharziose mit Ausbildung eines Plattenepithelkarzinoms)

• Berufliche Exposition

  • Substanzen: bspw. aromatische Amine (z.B. β-Naphthylamin - früher in Gummimischungen verwendet), Benzidin, Phenacetin, Dieselabgase

  • Berufsgruppen: u.a. Lackierer, Zahntechniker, Gummiindustrie, Friseure

• Medikamente: Cyclophosphamid, Pioglitazon

Radikale Zystektomie

Gemcitabin und Cisplatin

Seminom:

• Häufigkeit 40-55%

• Entsteht durch Entartung von Spermatogonien

Nicht-Seminome:

• Embryonalzellkarzinom 12-30%

• Teratom 12-30%

1. Schmerzlose Verhärtung und Vergrößerung des Hodens

2. Selten (ca. 10%) Spannungsschmerz im Skrotalfach bei größeren Tumoren (Schweregefühl)

3. 10% der Hodentumoren werden aufgrund von Symptomen entdeckt, die durch Metastasen bedingt sind (z.B. Knochenschmerz bei ossärer Metastasierung)

Bestimmung der spezifischen Tumormarker: α1-Fetoprotein (AFP), humanes Choriongonadotropin (β-HCG)

Körperliche Untersuchung

• Inspektion

• Palpation: Verhärtung des Hodens und amorphe Form

• Diaphanoskopie (Durchleuchtung bei Tumor oft nicht möglich)

1. Sonografie des Skrotums

   • Tumorgewebe echoarm, echogemischt (inhomogen) oder teilweise zystisch

   • Gesteigerte Durchblutung möglich

   • Disseminierte Verkalkungen als Vorstufe eines Karzinoms (Sternenhimmel-Phänomen)

2. Staginguntersuchungen

   • Beurteilung der Lymphknoten

   • CT-Abdomen mit Kontrastmittel

   • Metastasensuche:

     • Röntgen oder CT des Thorax

     • CT-Abdomen und ggf. kraniales MRT (bei starkem Verdacht auf Hirnmetastasen)

Operation

• Indikation: Alle malignen Hodentumoren sollten primär operiert werden

• Durchführung

  • Primäre Semikastration über einen inguinalen Zugang bei allen Hodentumoren

    -> Vor OP: Asservation von Ejakulat in spezialisierten Praxen!

  • Kontralaterale Hodenbiopsie, wenn primär keine Chemotherapie geplant ist und ein erhöhtes Risiko für einen beidseitigen Befall besteht

Polychemotherapie mit Cisplatin, Etoposid, Bleomycin

1. Seitenlagerung

2. Flankenschnitt:

   • Durchtrennung der Muskeln

     • Obliquus externus

     • lat dorsi

     • serratus post. inf.

     • Obliquus internus

     • transversus

       
       

3. Durchtrennung der Interkostalmuskulatur unter Schonung der Pleura. Einsetzen eines Rippensperres.

4. Eröffnen der Fascia renalis und stumpfe Präparation der Schicht zwischen Capsula adiposa und M. psoas. Abschieben des Peritoneums von der Capsula adiposa, um die Niere von allen Seiten freizulegen.

5. Ligatur und durchtrennung der A. renalis (immer vor) V. renalis und Ureter

6. Bergung der Niere

7. Muskel, faszien und hautnaht

1. Steril sono niere

2. punktieren

3. Draht per seldinger technik

4. bougieren

5. kathter rein und blocken

6. km zur überprüfung und annaht