Affektive Störungen I: Depression

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

-> depressive Episode: eine negative Polung

-> rezidivierend: wiederholte negative Polungen

-> bipolar: Ausschläge in beide Richtungen

-> zyklothyme: andauernde Instabilität, Ausschläge in beide Richtungen, jedoch ist keine Episode lang oder stark genug für eine bipolare Störung, chronisch (2 Jahre)

-> dysthyme: auch chronisch (mind. 2 Jahre), jedoch nur depressive Verstimmungen (keine manischen), diese sind nicht stark genug für Depressive Episode

Homer (Illias): Bellerophontes- ältester namentlich bekannter Depressiver

„Als nun aber auch jener den Himmlischen allen verhasst ward, irrte er einsam umher, das Herz in Kummer verzehrend, durch die aleïsche Flur und mied die Pfade der Menschen.“

Hippokrates (ca. 460-370 v.Chr.)

„Niedergeschlagenheit, eine schwierige Krankheit: Dem Kranken kommt es vor, als hätte er in seinen Eingeweiden einen stechenden Dorn; tiefe Beklemmung quält ihn; er flieht das Licht und die Menschen, bevorzugt die Dunkelheit; er ist der Angst unterworfen.“

Rufus von Ephesus (ca. 100 n.Chr.)

Ausbruch einer Melancholie erkennbar an Symptomen Furchtsamkeit, Zögerlichkeit, Grübelei, ständiges Reden vom Tod, Rückzug aus dem sozialen Leben in die Einsamkeit, Mehr Männer als Frauen betroffen, Therapie: Massvoller Genuss von Wein, Koitus

Kernsymptome:

• Gedrückte oder traurige Stimmung

• Interessenverlust oder Freudlosigkeit (Anhedonie)

• Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome:

• Verlust des Selbstvertrauens bzw. des Selbstwertgefühls

• Vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen

• Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle

• Psychomotorische Hemmung oder Unruhe

• Schlafstörungen

• Verminderter (selten auch gesteigerter) Appetit mit Gewichtsänderung

• Suizidgedanken oder Suizidhandlungen

• Disruptive Affektregulationsstörung

• Major Depression (einschließlich Episode einer Major Depression)

• Persistierende Depressive Störung (Dysthymie)

• Prämenstruelle Dysphorische Störung

• Substanz-/Medikamenteninduzierte Depressive Störung

• Depressive Störung aufgrund eines Anderen Medizinischen Krankheitsfaktors

• Andere Näher Bezeichnete Depressive Störung

• Nicht Näher Bezeichnete Depressive Störung

• gemeinsames Merkmal: traurige oder reizbare Stimmung oder Gefühl der Leere + somatische und kognitive Veränderungen, die die Funktionsfähigkeit bedeutsam beeinträchtigen

• A. Mindestens 5 der folgenden Symptome bestehen während derselben 2-Wochen-Periode und stellen eine Änderung gegenüber dem vorher bestehenden Funktionsniveau dar; mindestens eines der Symptome ist entweder (1) depressive Verstimmung oder (2) Verlust an Interesse oder Freude.

○ 1. Depressive Verstimmung für die meiste Zeit des Tages an fast allen Tagen, selbst berichtet oder von anderen beobachtet

○ 2. Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten

○ 3. Deutlicher Gewichtsverlust ohne Diät oder Gewichtszunahme oder verminderter oder gesteigerter Appetit an fast allen Tagen

○ 4. Insomnie oder Hypersomnie an fast allen Tagen

○ 5. Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung (beobachtbar)

○ 6. Müdigkeit oder Energieverlust an fast allen Tagen

○ 7. Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige/ unangemessene Schuldgefühle

○ 8. Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder verringerte Entscheidungsfähigkeit

○ 9. Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederkehrende Suizidvorstellungen ohne genauen Plan, tatsächlicher Suizidversuch oder genaue Planung eines Suizids

• B. Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen

• C. Symptome sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors

• D. Auftreten einer Episode einer Major Depression kann nicht besser durch eine Schizoaffektive Störung, Schizophrenie, Schizophrenieforme Störung, Wahnhafte Störung oder Andere Näher Bezeichnete oder Nicht Näher Bezeichnete Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum und Andere Psychotische Störungen erklärt werden

• E. Es bestand niemals eine manische oder eine hypomane Episode

• Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen mit weltweit höchsten gesellschaftlichen Kosten

• Lebenszeit-Prävalenzraten von ca. 20%

• Frauen: doppelt so oft betroffen wie Männer (LZ-Prävalenzen: 25% vs. 12%)

• 50% der Erkrankten haben komorbide Störung

• Häufig z.B. Angststörungen und erhöhtes Suizidrisiko (Rate bei 10-15% im Vgl. zu ca. 0.01% i.d. Allgemeinbevölkerung; 20-60% der Erkrankten unternehmen Suizidversuch)

• Behandlungsquote: 50% (Wittchen & Hoyer, 2011)

-> ca. die Hälfte der Betroffenen lebt in Süd-Ost-Asien und am südlichen Pazifik

-> größere Bevölkerung (in China, Indien, …)

-> 4,5-5% der Weltbevölkerung leiden an Depressionen

-> besonders alte Menschen sind betroffen

• Onset: zwischen 25 u. 35 Jahren (Ersterkrankung in diesen Alter)

• Durchschnittliche Dauer einer Episode: 4 – 6 Monate -> Abklingen auch ohne Behandlung (Spontanremission)

• Chronischer Verlauf ohne oder mit nur teilweisen Remissionen bei ca. 30% der Patienten

-> Patient:in hat Symptome für mindestens zwei Wochen -> dann Therapie

-> Ansprechen/ Response: Symptombesserung nach Therapie, Abnahme der Symptomatik um 50%

-> Remission: Klinische Gesundung, 'Symptome weg, (fast weg)', Funktionalität muss nicht wieder hergestellt sein (MADRS-Score von ≤ 10 oder HAM-D17-Score von ≤ 7)

-> Rückfall: Wiederauftreten der Symptome innerhalb von 4-6 Monaten nach dem Ansprechen (Depression ist noch vorhanden, nur geringere Symptome -> bezieht sich auf das Ansprechen)

-> Rezidiv: neue Episode nach einer Remission von 4-6 Monaten (er war gesund, sodass er keine Depression mehr diagnostiziert bekommen hatte)

• Wahrscheinlichkeit erneuter Episoden: bei 50-60% nach 1. Episode eine 2. Episode; bei 70% nach 2. eine 3. Episode; bei 90% nach 3. eine 4. Episode

• bei 5-10% nach 1. Episode eine manische Episode innerhalb von 6-10 Jahren

• gute Prognose: leichte Episoden; später Onset; komplette Remissionen zwischen Episoden; stabile familiäre Beziehungen; gute soziale Anpassung in den fünf Jahren vor erster MDE; keine Komorbiditäten

Differentialdiagnostische Abgrenzung depressiver Störungen von:

• Bipolaren u. schizoaffektiven Störungen

• Normalen Trauerreaktionen

• Depressiven Syndromen (als indirekte Folge körperlicher Erkrankungen oder Einnahme psychotroper Substanzen)

Beachte: Klassifikatorisch zentrale Symptome müssen für Betroffene nicht notwendigerweise vordergründig sein -> Zentral können u.a. auch Schlafstörungen oder körperliche Beschwerden sein

-> zu Diagnostik für den Schweregrad der Depression

-> je mehr Punkte, desto schwerer die Depression

Fragenbeispiele bei Verdacht auf eine depressive Erkrankung

• Haben Sie in letzter Zeit Schlafstörungen

• Können Sie sich noch über etwas freuen?

• Fühlen Sie sich grundlos müde, schwunglos, abgeschlagen?

• Haben Sie noch Interesse an Dingen, die Ihnen ansonsten wichtig sind?

• Fällt es Ihnen schwer, Entscheidungen zu treffen?

• Neigen Sie in letzter Zeit zum Grübeln?

• Plagt Sie das Gefühl, Ihr Leben sei sinnlos geworden?

• Spüren Sie irgendwelche Schmerzen, Missempfindungen, einen Druck auf der Brust?

• Haben Sie wenig Appetit, haben Sie an Gewicht verloren?

• Haben sich Schwierigkeiten bei der Sexualität eingestellt?

Schutzfaktoren (Salutogene Faktoren):

• Intaktes soziales Netz, Erleben von positiven Beziehungen

• Guter Gesundheitszustand

• Mobilität, Unabhängigkeit, Autonomie

• Keine finanziellen Probleme

• Guter körperlicher Zustand

• Höherer Bildungsgrad

• Erfahrung von Zuwendung in der Kindheit

• Faktoren des Lebensstils (z. B. Bewegung, Ernährung, Stressbewältigung)

• Psychologische Faktoren (z. B. Eigenverantwortung, Motivation)

• Zugang zu gesundheitsrelevanten Leistungen (z. B. Krankenversorgung, Bildungs- und Sozialeinrichtungen)

Risikofaktoren (pathogene Faktoren):

• Weiblich

• Ersterkrankung während der Adoleszenz

• Familienstand (ledig, geschieden, verwitwet)

• niedriger sozioökonomischer Status (geringes Einkommen, Armut, Arbeitslosigkeit, soziale Isolation)

• Belastende Lebensereignisse/ Stress

• niedrige Bildung

• Stadt > Land

• Körperliche Erkrankungen (Diabetes, Myokardinfarkt, Krebs, Schlaganfall etc.; Risiko von 20-25% für Depression während Krankheitsverlauf)

Unterschiedliche Erklärungsmodelle mit unterschiedlichen Ansätzen:

• psychologische Konstrukte: Verstärkerverlust; dysfunktionale Kognitionen; erlernte Hilflosigkeit,

• Genetisch: z.B. Zwillingsstudien; Konkordanz bei MZ etwa 50%, bei DZ 10-25%

• Biologisch: Dysregulation von Neurotransmittern (Noradrenalin, Serotonin, Dopamin); neuroendokrine Veränderungen; abnorme Schlafmuster; Störungen des circadianen Rhythmus

• Psychosozial kritische Lebensereignisse und Stressfaktoren; bedeutsame Ereignisse vor allem bei den ersten Episoden und weniger bei späteren Episoden; Verlust eines Elternteils vor dem 11. Lj/ broken home; Verlust des Ehepartners

-> operante Lernprozesse

-> Verlust von Verstärkern führt zu depressiven Symptomen

-> positives Verstärken: Jammern führt zu Aufmerksamkeit

-> irgendwann wenden sich die Mitmenschen dann jedoch ab (sind genervt) und das führt wieder zu einem Verlust von positiven Verstärkern und es kommt zu mehr depressiven Symptomen

-> maladaptive (gestörte) Informationsverarbeitung ist Schuld an der Depression

-> diese Informationsverarbeitung führt zu einer negativ verzerrten Sicht der Realität und negativen Gedanken

-> führt zur negativen kognitiven Triade (negative Sicht auf das Selbst, die Umwelt und die Zukunft)

-> Denkfehler steuern die Bewertung

Beck: Kognitive Verzerrungen/ Denkfehler

• Willkürliche Schlussfolgerungen

• Selektive Abstraktion: Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv verallgemeinert

• Übergeneralisierung: Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein

• Magnifizierung oder Minimierung

• Übertriebenes Verantwortungsgefühl: Ich bin für jedes Problem verantwortlich

• Personalisierung: Alles (Negative) hat mit mir zu tun

• Katastrophisieren: Denke immer an das Schlimmste

• Absolutes, dichotomes Denken: Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß

Seligman: Depression als erlernte Hilflosigkeit

• Tiermodell: Unkontrollierbare Elektroschocks (Hilflosigkeitsbedingung)

• Anschließend: Millersches Vermeidungsparadigma (Warnreiz, dann Elektroschock, Vermeidung möglich)

• Hunde der Hilflosigkeitsbedingung lernen nur langsam (oder gar nicht), das Vermeidungsverhalten auszuführen

• Ertragen schmerzhafte Stimulation passiv und zeigen andere Symptome, die menschlicher Depression ähnlich sind

Interpretation:

• Hilflosigkeitsbedingung -> Schocks unabhängig von Verhalten

• führt zur Erwartung, dass auch in der Zukunft Konsequenzen unabhängig vom eigenen Verhalten sein werden (= Unkontrollierbarkeit)

• "nichts was man tut, kann das Negative verhindern was kommt"

• durch Generalisierung kommt es zu emotionalen, motivationalen und kognitiven Defiziten

Annahmen:

• angeborene Vulnerabilität für depressive Störungen: Moderater Einfluss von genetischer Prädisposition

• Polygenetische Übertragungsmodelle

• Modulation von Genen in Abhängigkeit von Umwelterfahrungen

• kein enorm hoher Einfluss

-> von den 20.000 Genen sind 44 Gene relevant für Depressionen

-> nicht nur ein Risikogen

-> viel Umwelt

-> Kindesmissbrauch führt häufig zu Depressionen

-> dabei zählt v.a. Vernachlässigung (general neglect) wie emotionale Vernachlässigung und schlecht reden wie "du bist nichts wert"

-> wenn Vernachlässigung der Fall ist, ist das Depressionsrisiko um 2,03 Mal höher

-> Depression tritt außerdem früher auf

-> sind Neurotransmitter wie Serotonin, Dopamin und Noradrenalin

-> Konzentration ist im synaptischen Spalt reduziert (z.B. wegen verstärkten Abbau, weniger Freilassung, zu starke Aufnahme, …)

-> Mangelaktitivät führt zu entsprechenden Symptomen

• Neurotransmittermangel im synaptischen Spalt ist für depressive Störung verantwortlich

• Wirksamkeit von Antidepressiva, die die synaptische Konzentration von Transmittern erhöhen

• Aber: Kein konsistenter Nachweis von verringertem Monoaminspiegel bei Depressiven (widerspricht der Theorie)

• Wirkung von Antidepressiva erst nach 1-3 Wochen, dennoch bereits Normalisierung des Monoaminspiegels nach wenigen Tagen (wiederspricht der Theorie)

Überaktivität der HHN-Achse:

• dadurch bedingte Veränderung des Cortisolspiegels als mögliche Ursache für Entwicklung und Aufrechterhaltung depressiver Symptome

• als möglicher Marker für chronische, nicht adaptierbare Stressreaktion

• Erschwerung der Regulation negativer Emotionen durch anhaltend hohen Cortisolspiegel mit beeinträchtigter Inhibition der Amygdala

• Indikator dafür ist, dass Menschen mit Depression eine gestörte Feedback-Aktivität haben

Störung der funktionalen und strukturellen Anpassungsleistung des Gehirns:

• Depressionsfördernde Faktoren (z.B. Stress) beeinträchtigen Neuroplastizität

• Antidepressiv wirkende Faktoren fördern Neuroplastizität (Volumen in bestimmten Gehirnregionen erhöht sich wieder)

• Besonders gute Absicherung im Hinblick auf Hippocampus: Negativer Zusammenhang zwischen Volumen u. depressiven Symptomen

• Antidepressive Medikamente (und Psychotherapie, EKT, TMS etc.) bedingen Volumenzunahme -> Reduktion depressiver Symptome

Besonders wichtig:

• Alltagsprobleme (daily hassles)

• Kritische Lebensereignisse (Verlust)

• Nichterreichen wichtiger Ziele (Beruf, Freizeit, Familie)

• Aktivitätsmangel und Unterforderung

Selten:

• Umweltstressoren

• Katastrophen

Wirkungen von Stressoren hängen wesentlich von Bewertung ab:

• Wichtigkeit

• Intensität und Dauer

• Bewältigbarkeit und Bewältigungsfertigkeiten

• Vorhersagbar?

• Kontrollierbar?

• Folkman & Lazarus (1986): Umgang mit Belastungen -> Depressive beurteilen Belastungen als bedrohlicher

Social support: Wissen, versorgt und geliebt zu werden, als wichtig und wertvoll angesehen zu werden, zu einem sozialen Netzwerk zu gehören und mit entsprechender Unterstützung rechnen zu können

• klarer Zusammenhang zwischen social support und psychischen Störungen

• Bei depressiven Patienten ist Fehlen von social support mit schlechteren Outcome verbunden -> geht mit insgesamt schlechterer Prognose für den Langzeitverlauf einher

Kernsymptome:

• Gedrückte oder traurige Stimmung

• Interessenverlust oder Freudlosigkeit (Anhedonie)

• Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome:

• Verlust des Selbstvertrauens bzw. des Selbstwertgefühls

• Vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen

• Selbstvorwürfe oder unangemessene Schuldgefühle

• Psychomotorische Hemmung oder Unruhe

• Schlafstörungen

• Verminderter (selten auch gesteigerter) Appetit mit Gewichtsänderung

• Suizidgedanken oder Suizidhandlungen