Vorlesung 4 - Schizophrenie

Psychose

• Psychische Störung mit Beeinträchtigung des Realitätsbezugs

Schizophrenie

• Konkrete psychische Störung/Diagnose

• Sehr heterogenes Störungsbild

• Sehr unterschiedliche Menschen können eine Schizophrenie-Diagnose haben

• Sehr unterschiedliche Symptome können zu einer Schizophrenie-Diagnose führen

• Ich-Störungen: Betroffene erleben sich selbst und die Umwelt fremd, z.B. Gedankeneingebung, Gedankenentzug und Gedankenausbreitung

• Störung des Affektregulation: wechselndes Auftreten extremer Stimmungen und Gefühle, z.B. verflacht, parathym oder labil

• Neuro-kognitive Störungen: Beeinträchtigungen in Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis, z.B. Konzentrationsstörung, Merkfähigkeitsstörung oder Auffassungsstörung

• Inhaltliche Denkstörungen: Fehlinterpretation der realen Wahrnehmung, z.B. Wahnwahrnehmung, Wahnstimmung oder Wahneinfall

• Formale Denkstörungen: Veränderung in sprachliche Äußerungen und/ oder in der Geschwindigkeit, Kohärenz und Stringenz des Gedankenablaufes, z.B. Vorbeireden, Zerfahrenheit oder Neologismen

• Antriebs- und Psychomotorische Störungen: Minderung des Antriebs und der emotionalen Reaktionsfähigkeit, z.B. antriebsarm, antriebsgehemmt, Bewegungs- und Sprachstereotypien

• Wahrnehmungsstörungen: Abweichungen der Realitätswahrnehmung, z.B. akustische Halluzinationen, Körperhalluzinationen oder Geruchs- und Geschmacksstörungen

Halluzinationen und andere Wahrnehmungsstörungen: Sinneseindrücke in Abwesenheit relevanter Umweltreize

• Beispiel: Ein Betroffene hört Stimmen, obwohl keiner im Raum ist (Akustische Halluzinationen)

• Formen

• Am häufigsten auditiv in Form von Stimmenhören • AlleSinneskanälemöglich:visuell,taktil

Differenzialdiagnose Stimmenhören: auch bei Gesunden und anderen psychischen Störungen

• z.B.nach Verlust nahestehender Menschen, PTBS, Borderline-Persönlichkeitsstörung, schwere depressive Episoden, biopolare Störungen, Intoxikation

Allgemeine Kriterien F20 & Einteilung nach Typen der Schizophrenie

F20.0 Paranoide Schizophrenie

F20.1 Hebephrene Schizophrenie

F20.2 Katatone Schizophrenie

F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie

F20.4 Postschizophrene Depression

F20.5 Schizophrenes Residuum

F20.6 Schizophrenia simplex

Allgemeine Kriterien

G1: Während der meisten Zeit innerhalb eines Zeitraumes von mindestens einem Monat (oder während einiger Zeit an den meisten Tagen) sollte eine psychotische Episode mit entweder mindestens einem der unter 1. aufgezählten Merkmale oder mit mindestens zwei der unter 2. aufgezählten Merkmale bestehen.

1. Mindestens eines der folgenden Merkmale:

1. a)  Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung,

2. b)  Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen,

3. c)  kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patient reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen,

4. d)  anhaltend kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen

Oder

2. Mindestens zwei der folgenden Merkmale:

1. a)  Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen,

2. b)  Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt,

3. c)  katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor

4. d)  "negative" Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (Es muss sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht werden).

6A2 „Schizophrenie oder andere primäre psychotische Störungen“

• Verzicht auf die klassischen Subtypen der Schizophrenie

• Forderung von mindestens zwei Leitsymptomen (obligatorisch mindestens ein Positivsymptom) bei der Schizophrenie (6A20) sowie Zulassung bizarrer Wahninhalte auch bei „Wahnhaften Störungen“ (6A24)

• Fokus auf die jeweils aktuelle Episode → Diagnosewechsel zwischen Episoden

• Einführung einer eigenen Kategorie „Katatonie“ (6A4)

• Optionale Zusatzkategorie „Symptomatische Manifestation primärer psychotischer Störungen“ (6A25):

• Einschätzung der Schwere positiver (6A25.0), negativer (6A25.1), depressiver (6A25.2), manischer (6A25.3), psychomotorischer (6A25.4) und kognitiver (6A25.5) Symptome

5 charakteristische Hauptmerkmale:

• Wahn

• Halluzinationen

• Desorganisiertes Denken bzw. Sprache

• Desorganisiertes Verhalten oder gestörte Motorik (inklusive Katatonie)

• Negativsymptome

• A - Zwei oder mehr der folgenden Symptome, jedes bestehend für einen erheblichen Teil einer einmonatigen Zeitspanne (oder kürzer, wenn erfolgreich behandelt). Mindestens eines der Symptome muss (1), (2) oder (3) sein.

  ->1. Wahn 2. Halluzinationen 3. Desorganisierte Sprechweise (z. B. Zerfahrenheit) 4. Grob desorganisiertes oder katatones Verhalten 5. Negativsymptome (z. B. verflachter Affekt)

• B - Soziale/berufliche Leistungseinbußen

• C - Zeichen des Störungsbildes (...) für [≥6 Monate] (...); floride Symptome (A-Kriterium) über 1 Monat (oder weniger, falls erfolgreich behandelt). Prodromale und residuale Perioden können ausschließlich durch Negativsymptome gekennzeichnet sein

• D- Ausschluss von Schizoaffektiver und Affektiver Störung

• E- Ausschluss von Substanzeinfluss und medizinischen Krankheitsfaktoren

• F- Diagnose bei Autismus-Sprektrum-Störung oder Kommunikationsstörung mit Beginn im Kindesalter nur bei ausgeprägten zusätzlichen Symptomen der Schizophrenie

• Kategorial:

  • strukturiertes klinisches Interview

  • Strukturiertes Klinisches InterviewfürDSM-5

• Dimensional:

  • Quantifizierung der Symptomschwere

• Fremdbeurteilungsverfahren:

  • Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay et al. 1987)

  • Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall & Gorham, 1962)

• Selbstbeurteilungsmaße

  • Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE; Stefanis et al. 2002)

  • Peters Delusion Inventory (PDI;Petersetal.)

• Lebenszeitprävalenz: 1% Jährliche Inzidenz: Median 0,02%

• Erkrankungshäufigkeit zwischen Männer und Frauen ähnlich, leicht erhöhtes Risiko (1,15fach) für Männer

• Ersterkrankungsalter: Männer:15-25Jahre,Frauen:25-35Jahre

• Erhöhtes Suizidrisiko (bis 15%) Lebenserwartung im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um ca. 20% reduziert

• Verlauf der Schizophrenie ist extrem heterogen

• Prodromalphase: -> Unspezifische oder psychosenahe Symptome

• Leistungsknick: -> Leistungseinbußen

• Vorpostensyndrome: -> Vorübergehende Positivsymptome

• Akute Psychose: > Stark ausgeprägte Positivsymptome

• Post-psychotische Depressionen: > Stark ausgeprägte Negativsymptome

• Remission

• Angststörungen

• Panikstörung

• Zwangsstörungen

• posttraumatischeBelastungsstörung

• affektive Störungen

• Substanzkonsumstörungen

  -> eingehend mit mehr Positivsymptomatik, erhöhtem Rückfallrisiko und höherer Aggressivität, erhöhtem Suizidrisiko sowie medizinischem Risiko

Konzept Expressed Emotions:

• Overprotection/Overengagement

• Kritik

• Feindseligkeit

Erfasst mit Camberwell Family Interview (CFI)

Relevant für die Rückfallhäufigkeit: 13 Studien mit insgesamt 674 Patienten zur 1-Jahres- Rezidivhäufigkeit:

• Bei High EE 54% Rezidive

• Bei Low EE 23% Rezidive

• Aber: nicht relevant für die Entstehung von Schizophrenie

wichtig: Personen mit Schizophrenie bzw psychotischen Störungen haben im Schnitt bei den aufgelisteten Kognitiven Funktionen eher Schwierigkeiten und schneiden schlechter ab im Vergleich zu KG

• Psychologische Ätiologiemechanismen Kognitive Verzerrungen („biases“)

  Jumping to Conclusions = Tendenz zum voreiligen Schlussfolgern

  -> hierzu tendieren Pat. mit psychotischer Störung eher, sie würden bei der Perlen Aufgabe durchschnittl früher ihre Antwort abgeben

  Überprüfung mittels Beads Task

  • Abhängige Variablen:

  • Draws to decision (= DTD, Anzahl der gezogenen Perlen vor einer Entscheidung)

  • Anzahl an Extremreaktionen (= Entscheidung nach zwei oder weniger Perlen)

Eingeschränkte Mentalisierungsfähigkeit, Theory of Mind

• Schwierigkeiten sich in Andere hinein zu versetzen, andere Perspektiven einzunehmen

• Signifikante Assoziation von TOM-Fähigkeiten mit exekutiven-und Gedächtnisfunktionen; erschwerte Einbettung von Gefühlen, Verhaltensweisen und Motiven Anderer in einen Erfahrungshintergrund

•Verzerrte Wahrnehmung, Verarbeitung oder Interpretation von Informationen kann Fehleinschätzungen begünstigen

• Maladaptive frühkindliche Schemata

  Besonders charakteristisch für psychotische Störungen sind ungünstige interpersonelle Schemata (→ Beziehungen zu anderen Personen, z.B. sich selbst von Anderen nicht geliebt und respektiert fühlen)

• Beeinträchtigung des globalen Selbstwerts

• Naheliegender Ursprung (insb. ungünstiger interpersoneller Schemata) in negativen

  interpersonellen Erfahrungen und Bindungserfahrungen

• Zusammenhang unsicherer Bindungsstile insb. mit paranoiden Überzeugungen

• Bedeutung dysfunktionaler Annahmen für psychotische Symptome

• U.a. durch Selbstwertstützende Wirkung von Wahnsymptomen (externale Attribution anstelle internaler Kontrollüberzeugungen)

ein positiver Zusammenhang (Korrelation) von 0.25, Signifikanzniveaus bei p=.00

ein negativer Zusammenhang von r= -.47, Signifikanzniveau be p=.00

• Vermehrter Einsatz dysfunktionaler (z.B. Unterdrücken von Gefühlen) und verringerter Einsatz funktionaler (z.B. Akzeptanz von Gefühlen, Neubewertung) Emotionsregulationsstrategien

• Dysfunktionale Emotionsregulation kann Stress und negativen Affekt bei alltäglichen Ereignissen erklären

-Klassische und atypische Neuroleptika (auch Antipsychotika genannt)

• Klassisch (Ziel: Dopamin-System):

• Hochpotente Neuroleptika z. B. Haldol, Fluanxol, Glianimon

• Mittelpotent z.B. Nipolept, Taxilan, Melleril

• Niederpotent z.B. Neurocil, Truxal, Atosil

• Atypisch: Risperidon,Clozapin,...(Ziel:Dopamin-undSerotonin-System)

Vorteile atypische Neuroleptika

• Bessere Verträglichkeit

• Wirkung auch auf Negativsymptomatik

• Depot-Neuroleptika, z.B. Haldol-Decanoat, Fluanxol-Depot, Imap Z.T. Zusatzbehandlung mit Benzodiazepinen, Antidepressiva, manchmal auch Carbamazepin

• Entwicklung eines Parkinsonoid (20-30%)

• akute dystone Reaktionen (z.B. Torticollis; ca. 20%)

• Akathisie (Unruhe; 30%)

• Früh- und Spätdyskinesien (unwillkürliche Bewegungen vor allem im Mundbereich; ca. 20%)

• Anticholinerge Effekte (Miktionsstörung, Mundtrockenheit u.a.)

• Antidopaminerge Effekte (z.B. Libido-Verlust)

• Gewichtszunahme

• Malignes neuroleptisches Syndrom (Fieber, Rigor, Bewusstseinstrübung u.a.; Lebensgefahr!; bei bis zu 0,4% der Behandelten)

• Affektive Nivellierung

Evidenz

Effektstärke Antipsychotische Medikation versus Placebo:Cohen‘s d = -0.51 (Gesamtsymptomatik)1

„We conclude that the drug versus placebo difference of [second generation antipsychotic] drugs and haloperidol in recent trials was moderate, and that there is much room for more efficacious compounds.” (p. 429)

Langfristige Einnahme zur Rezidivprophylaxe empfohlen

• Langfristige vergleichende Wirksamkeit noch nicht abschließend geklärt

• Senkt Rezidivrate im Vergleich zu Placebo (26%vs.10%)

• Number needed to treat: 5 (= 5 Pat. müssen behandelt werden, um einen Rückfall zu verhindern)

Hohe Raten (26-50%) von Non-Adhärenz bzgl. der antipsychotischen Medikation bei Menschen mit Psychosen

Zahlreiche Faktoren bedingen Adhärenz

• Wissen,Einstellungen,Überzeugungen

• Krankheitseinsicht,psychotischeSymptomatik

• Wirksamkeit und Nebenwirkungen

• Stigma

Ansätze zur Steigerung von Adhärenz:

• Psychoedukation und Psychotherapie (CBT, motivationalinterviewing)

• Pharmakologische Interventionen zur Reduktion der Nebenwirkungen

Die Ausprägungen

• der Symptombelastung,

• des Funktionsniveaus,

• der neurokognitiven Defizite,

• der Denkverzerrungen sowie

• Komorbiditäten

stellen kein Hindernis für Therapieerfolg während KVTp dar (Lincoln et. al, 2014, p. 198)

Leitliniengerechte Psychotherapie sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting bisher absolut unzureichend umgesetzt!

• Fertigkeitentrainings

• Problemlösetraining

• Metakognitives Training (Moritz & Woodward, 2007)

•Neuropsychologische Trainings (auch kognitive Remediation (z.B.CogPack,INT,...))

• Psychoedukation (z.B. nach Bäuml)