EPI/ÄTI

Morbus basedow Inzidenz: 40/100.000 Einwohner pro Jahr, mit Frauen:MÄnner 5:1

Für M.Basedow genetische Prädisposition

ansonsten Ursächlich Exogen zugeführtes Hormon(Hyperthyreosis factitia), Amiodaron,

Neoplasien können eine Hyperthyreose verursachen, oder passagere Entzündungen

TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) wirken stimulierend auf die Schilddrüsenhormonproduktion und führen zur Hyperthyreose

T4 ist die Depotform, T3 das aktive Schilddrüsenhormon

Klinik

M.Basedow

Merserburger-Trias: Struma, Tachykardie, Exophtalmus

ggf Prätibiales Myxödem

Allgemein

Struma

vegetativ aufgrund Indirekter sympathomimetischer Wirkung durch gesteigerte Sensibilität auf Katecholamine

->Tachykarde Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris , arterieller Hypertonus, Wärmeintoleranz, Hyperreflexie, Tremor und Schwitzen

->Diffuser Haarausfall

Neuropsychiatrisch Psychomotorische Unruhe und Reizbarkeit, aber auch Apathie sowie Schlafstörungen und rasche Ermüdbarkeit

Metabolisch : Gewichtsabnahme und Pathologische Glucosetoleranz

Diagnostik

Labor

Manifeste Hyperthyreose: TSH basal↓, fT3↑ und/oder fT4↑

Latente Hyperthyreose: TSH basal↓, fT3 und fT4 normal

bei Basedow: TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) in >90% der Fälle nachweisbar, Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) in etwa 70% der Fälle nachweisbar

->Bei Verdacht auf Hyperthyreose müssen immer auch T3 und T4 bestimmt werden, da es auch isolierte T3-Erhöhungen gibt!

Sono

Bildgebung mittels Dopplersonografie

Vergrößerte Schilddrüse (♀ >18 mL bzw. ♂ >25 mL)

Vermehrte Vaskularisation des Schilddrüsengewebes

ggf noch Szinti mit erhöhtem Uptake

DD

Psychosen, Kokain, Unbehandelter Diabetes mellitus (Gewichtsverlust trotz Heißhunger), Drogenentzug, Chorea, Parkinson, Klimakterium,

Bei Gewichtsabnahme trotz adäquatem Essverhalten muss auch immer an eine Tumorkachexie gedacht werden. Ebenso ist bei jedem unklaren Gewichtsverlust im Alter auch an eine Hyperthyreose zu denken!

Therapie

allgemeine Prinzipien

Thyreostatika-Therapie: Bei allen Formen der Hyperthyreose zur Einstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage (vor OP)

Symptomatische Therapie: Symptomatische und supportive Behandlung von Symptomen der Hyperthyreose

->Unselektive Betablocker, z.B. Propranolol (Hemmung der Konversion von T4 zu T3) Zieldosis: Propranolol 80–160 mg p.o. tägl.

Kausale Therapie: Behandlung der Grunderkrankung, bspw. Absetzen auslösender Medikamente

->Operative bzw. interventionelle Verfahren: Die Indikationsstellung richtet sich nach der Grunderkrankun

Wenn Thyreostatika präoperativ nicht ausreichen:->Iod-Plummering

->Gabe von hohen Dosierungen (>5 mg/Tag) Iod zur Unterbindung der Iodaufnahme und der Hormonproduktion der Schilddrüse(Wolff-Chaikoff-Effekt)

auch bei schwerem nuklearen Zwischenfall

Morbus Basedow

1.Thyreostatische Therapie über 12–18 Monate, i.d.R. mit Thionamiden (= Hemmung der Thyreoperoxidase)

->Remission in 50%, versuchen der Dosisreduktion da ansonsten die endokrine Orbitopathie verschlimmert wird

->Verlaufskontrolle: Kontrolle der TRAK-Spiegel nach 6 Monaten: Bei Werten >10 IU/L → Remission unwahrscheinlich, Operation bzw. Radioiodtherapie indiziert

2.Anschließend: Auslassversuch (CAVE: Gefahr einer Hyperthyreose!)

3.Bei Rezidiv/persistierender Erkrankung: Definitive Behandlung mit:

->Operation (Schilddrüsenchirurgie): Eine totale Thyreoidektomie ist der subtotalen Thyreoidektomie bzgl. der Hyperthyreose-Kontrolle überlegen

->oder Radioiodtherapie

Schilddrüsenautonomie

Radioiodtherapie: Nach Erreichen einer Euthyreose ist aufgrund der hohen Rezidivrate eine definitive Therapie mittels Radioiodtherapie oder Operation indiziert,

Indikation für OP: Malignomverdacht (kalte Knoten)

oder Kompressionsymptome, große Struma

->Sofortige Therapienotwendigkeit (thyreotoxische Krise, schwere Nebenwirkungen einer thyreotoxischen Medikation, Hyperthyreose in der Schwangerschaft mit hohem Thyreostatikabedarf)

Komplikation

Thyreotoxische Krise

Definition: Akute lebensbedrohliche Exazerbation einer Hyperthyreose

Ätiologie: Für eine thyreotoxische Krise besonders gefährdet sind Patienten mit nicht oder nur unzureichend behandelter Hyperthyreose. Die thyreotoxische Krise kann spontan auftreten oder durch folgende Faktoren ausgelöst werden: iodhaltiges KM, schwere erkrankungen, Schilddrüsen-OP in hyperthyreotem Zustand

Stadien

Stadium I

->Tachykardie, oft absolute Arrhythmie

->Fieber, Erbrechen, Durchfälle → Exsikkose

->Adynamie, Muskelschwäche

->Tremor, Agitation

Stadium II:

Symptome aus Stadium I sowie Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Stupor), Desorientiertheit und psychotische Zustände

Stadium III:

Symptome aus Stadium I + II sowie Koma und Kreislaufversagen mit Nebennierenrindeninsuffizienz

Therapie

Thyreostatische Therapie

->Thiamazol hochdosiert (Hemmung der Schilddrüsenhormon-Synthese)

->Natrium-Perchlorat (Hemmung der Iodidaufnahme in die Schilddrüse)

Bei bedrohlicher thyreotoxischer Krise: Plasmapherese oder Notfall-Thyreoidektomie

Symptomatisch:

->Intensivstationäre Überwachung

->Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution DOSIS, parenterale bzw. enterale Ernährung

->Betablocker → Senkung des Tremors und der Agitation

->Glucocorticoide, bspw. Prednisolon (wegen relativer Nebennierenrindeninsuffizienz und Hemmung der Konversion von T4 zu T3)

->Fiebersenkende Medikamente, z.B. Ibuprofen oder Paracetamol

->Thromboseprophylaxe

EPI/ÄTI

ca 1% der Bevölkerung haben eine erworbene Hypothyreose, bis zu 10% eine Latente

Häufigste Ursache ist die hashimoto-Thyreoditis

auch iatrogen oder durch Iod, bzw Selenmangel

Amiodaron kann sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperthyreose auslösen!

sekundär: Hypophysenvorderlappeninsuffizienz → Mangel an Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH)

tertiär: Hypothalamische Insuffizienz (TRH-Mangel)

Lithium und Amiodaron können eine Hypothyreose verursachen

->nach Absetzen häufig Remission, währenddessen L-Thyroxin-Substitution

Klinik

allgemein: Gesteigerte Ermüdbarkeit, schnelle Erschöpfung, Verlangsamung, Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit, Depressivität

Kälteintoleranz, Gewichtszunahme, Obstipation

Haut: Kühle, trockene Haut, Brüchiges, trockenes Haar

Haarausfall, Hypohidrose, Hertoghe-Zeichen

kardio: Bradykardie, ggf. Herzinsuffizienz

neurologische Erregbarkeit ist herabgesetzt

->Hyporeflexie und verlangsamte Erholung der Reflexe

—>Gut zu prüfen anhand des Achillessehnenreflexes!

Gynäkologisch: Sekundäre Amenorrhö bzw. Zyklusanomalien

Bei Patienten mit depressiven Symptomen sollte zu Beginn der Abklärung stets die Schilddrüsenfunktion geprüft werden!

Generalisiertes Myxödem

Diagnostik

TSH-Laboranalytik: TSH-Bestimmung unterliegt sowohl interindividuellen (bis zu 40%) als auch laborspezifischen Schwankungen

Zur Optimierung der Vergleichbarkeit und Aussagekraft erhobener Werte gilt: Bei Erstdiagnose: Bei einmaliger Erhöhung des TSH-Wertes über 4,0 mU/L ohne auffällige Anamnese sollte zur Erhärtung der Diagnose die Untersuchung wiederholt werden

Akutdiagnostik: Bei schweren Hypothyreosen können akute behandlungspflichtige Begleitsymptome vorliegen

->Blutzuckerbestimmung: Hypoglykämie, insb. bei insulinpflichtigen Diabetikern (verminderter Insulinbedarf)

->Screening auf Elektrolytstörungen, insb. Hyponatriämie

Abklärung: Schilddrüsen-Antikörper: Insb. Anti-TPO und Thyreoglobulin-Antikörper

->Schilddrüsensonografie: Bei auffälligem Palpationsbefund oder bei Hashimoto-Thyreoiditis

metabolisches Screening: Screening auf Hyperlipidämie, Hypercholesterinämie (Gesamt-Cholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride)

Bei Diabetes mellitus: Engmaschigere Überwachung des Blutzuckers und Anpassung der Therapie (verminderter Insulinbedarf)

DD

Low-T3-Syndrom

->törung der Schilddrüsenhormonkonzentration, i.d.R. mit vermindertem fT3 und normalem oder seltener erniedrigtem TSH einhergehend

->orkommen: Bei ca. 60% der schwer kranken, intensivpflichtigen Patienten im Krankheitsverlauf

->Zytokin-vermittelte (Interleukin-6) Dysregulation der Deiodasen mit konsekutiv verminderter Umwandlung von T4 in T3 bzw. vermehrtem Abbau von T4 und T3

->Therapie: Nicht notwendig

Therapie

Manifeste Hypothyreose: Lebenslange L-Thyroxin-Substitution unter regelmäßiger Kontrolle der relevanten Laborparameter

Latent: bei folgenden Indikationen

->Bei TSH >10 mU/L und einem Alter jünger als 70 Jahren

—>bei ü70 Jahren nur bei ausgeprägtem kardiovaskulärem Risikoprofil

-><10 mU/L bei Therapiewunsch zB Kinderwunsch

Substitution

->i.d.R. nur mit L-Thyroxin-Präparaten (syn. Levothyroxin, entspricht dem körpereigenen T4)

->Anhand regelmäßiger TSH-Kontrollen sowie des klinischen Befindens wird die korrekte Dosierung überwacht

Komplikationen

Myxödemkoma

Symptome: Hypothermie und gleichzeitiges Myxödem (Leitsymptome)

Hypoventilation mit Hyperkapnie

Hypotonie und Bradykardie

Hyporeflexie

Schocksymptomatik

Therapie: Intensivmedizinische supportive Behandlung mit balancierter Zufuhr von Flüssigkeit, Elektrolyten und ggf. Ernährungstherapie

->L-Thyrox gabe, Glukokortikoide, langsames Erwärmen

DEF

Systemische Skeletterkrankung mit Verringerung der Knochenmasse und Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens und dadurch erhöhter Frakturanfälligkeit

->Bei Stattfinden einer Fraktur gilt es als manifeste Osteoporose

WHO-Kriterien: T-Score ≤ -2,5

Osteopenie: Vorstufe der Osteoporose

->T-Score < -1, aber > -2,5

Osteomalazie: Isolierte Reduktion der Knochenmineralisation

EPI/ÄTI

Prävalenz: 7,8% bei Frauen, 2% bei Männern (erwachsene Bevölkerung)

Erkrankung des höheren Alters

Primäre Osteoporose (90%)

Typ I: Postmenopausale Osteoporose

Typ II: Senile Osteoporose

Idiopathische Osteoporose (selten)

Sekundär (10%)

Systemische Langzeittherapie mit Glucocorticoiden : Dosisabhängig, insb. erhöhtes Risiko für vertebrale Frakturen

Außerdem: Langzeittherapie mit Protonenpumpenhemmern, Antiepileptika , Aromatasehemmern , inhalative Glucocorticoide, SSRI

Endokrinologische Erkrankungen mit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel: Endogenes Cushing-Syndrom, Hypogonadismus, Klimakterium praecox, primärer Hyperparathyreoidismus, Hypophyseninsuffizienz, Hyperthyreose, Diabetes mellitus Typ 1

Essstörungen

Risikofaktoren

positive Familienanamnese, Lange Immobilisation

frühe Menopause, Mangel an Vit D und Calcium

niedriges Körpergewicht

Noxen: Alkoholabusus , starker aktiver Nikotinabusus (>15 Zigaretten/d) , Cadmium

Klinik

Pathologische Frakturen, sog. Fragilitätsfrakturen

Rückenschmerzen als Frühsymptom

Sinterung von Wirbelkörpern nach Frakturen → Kyphosierung und Verminderung der Körperhöhe

Tannenbaumphänomen: Charakteristische Hautfalten des Rückens, die durch die Abnahme der Körperhöhe entstehen

Diagnostik

Screening

je nach Risikoprofil 3-stufig

1.Anamnese

2.Risiko-Scores berechnen (bspw. FRAX-Score)

3.Osteodensitometrie (mittels DXA)

Anamnese

Hinweise auf Osteoporose-typische Frakturen?

->WS klopfschmerz? Kröpergröße abgenommen? Frakturen nach Bagatelltraumata?

Risikofaktoren vorhanden für Osteoporse?

->. Frage nach Medikamenteneinnahme, Familienanamnese, Beginn der Menopause

Ermittlung des Sturzrisikos, bspw. mittels Tinetti-Test

Osteodensitometrie

Goldstandard: Dual X-ray-Absorptiometry (DXA): Messung der Knochenflächendichte in g/cm2 (nicht die echte Dichte sondern der Mineralisierungsgrad)

->Durchführung: LWS, Femur (gesamt) und Femurhals vermessen

->Ergebnis: Ermittlung des T-Scores: Abweichung in Standardabweichungen (SD) der mittels DXA gemessenen Knochenflächendichte von der Referenzknochenflächedichte (gesunde Kohorte um das 30. Lebensjahr)

—>Vorliegen einer Osteoporose bei T-Score ≤ -2,5

Eine Osteodensitometrie (mittels DXA) ist sinnvoll, wenn ein erhöhtes Risiko für eine erniedrigte Knochendichte und/oder Stürze vorliegt und eine Therapie möglich und gewünscht ist!

weitere

Röntgen bei V.a. Frakturen

Labor:

->Blutbild, BSG, CRP zum A.v. rheumatischer erkrankung oder malignom

->Alkalische Phosphatase: Normwertig bis leicht erhöht

γGT (zum A.v. hepatischer ursache), Serumcalcium und Serumphosphat, Kreatinin (a.v. renaler Osteopenie), TSH (a.v. Hyperthyreose)

Therapie

Prophylaxe

Körperliche Aktivität: Wichtig! Mobilisation, Krankengymnastik, Muskelstärkung, Gleichgewichtstraining

->ohne Aktivität ist die substitution von Calcium und Vitamin D3 nutzlos

Ernährung: BMI >20 kg/m2 anstreben

Verzicht auf Alkohol und Nikotin

Ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D

Vermeidung/Reduktion Osteoporose-begünstigender Substanzen, insb. Glucocorticoide

Absetzen sedierender Substanzen, insb. Benzodiazepine

Geriatrisches Assessment, insb. Tinetti-Test zur Evaluation des Sturzrisikos

medikamentös

Indikation: Deutlich erhöhtes Risiko für osteoporotische Frakturen

->Fragilitätsfraktur und T-Score ≤-2

->Postmenopausale Frauen unter hochdosierter Glucocorticoid-Therapie

->Berechnetes Frakturrisiko mittels Risikoscore oberhalb des Schwellenwertes von 30% (FRAX-Score)

->Individuelle Entscheidung bei besonderem Risikoprofil

->Altersabhängig bei erniedrigtem T-Score

Vor beginn der Therapie:

->Kontrolle von GFR und Serumcalcium, falls nicht bereits erfolgt

->Ggf. zahnärztliche Vorstellung (Gefahr von Kieferosteonekrosen unter Therapie mit Bisphosphonaten sowie Denosumab)

—>Orale Inspektion zur Früherkennung

->Ausreichende Zufuhr von Calcium und Vitamin D sicherstellen! ggf Substitution

Auswahl Wirkstoff

richtet sich nach der Ausprägung der Osteoporose (antiresorptive vs. osteoanabole Therapie), nach eventuellen Begleiterkrankungen (insb. Niereninsuffizienz) und nach der gewünschten Einnahmemodalität (p.o./i.v./s.c.) und dem Einnahmeschema (z.B. täglich, monatlich)

Bisphosphonate:

->Wirkung: Antiresorptiv (Minderung des Knochenabbaus durch Hemmung der Osteoklasten)

Durch Einlagerung in den Knochen Wirkung noch 2 Jahre über Therapieende anhaltend

Wichtige Nebenwirkungen

->Hypokalzämie durch Komplexbildung mit Calcium

->Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose

->Erhöhte Anfälligkeit für atypische Femurfrakturen

—>30 min vor dem Essen morgens nehmen in aufrechter Körperposition

Selektive Östrogen Rezeptor Modulatoren

Wirkstoff: Raloxifen

Wirkung: Antiresorptiv

->Senken v.a. das Risiko für Wirbelkörperfrakturen

Indikation: Therapie der 2. Wahl bei postmenopausalen Frauen bei Kontraindikationen gegen Bisphosphonate/Denosumab

Wichtige Nebenwirkungen

• Erhöhtes Thromboembolie- und Thromboserisiko (tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie oder retinale Venenthrombose)

Verlaufskontrolle

Klinische Verlaufskontrollen zunächst alle 3–6 Monate mit Schwerpunkt auf

• Compliance und Verträglichkeit

  Änderung von Risikofaktoren (insb. Sturzrisiko), Komedikation,Nierenfunktion

  Mögliche Frakturen im Verlauf

Indikation: Berechnung empfohlen bei ♀ ≥65 Jahre und ♂ ≥75 Jahre sowie bei allen Personen ≥50 Jahre mit Risikofaktoren für eine osteoporotische Fraktur oder eine sekundäre Osteoporose

Auf epidemiologischen Datensätzen basierender Score zur Berechnung des absoluten 10-Jahres-Risikos, eine Osteoporose-typische Fraktur zu erleiden

Parameter: Alter, Geschlecht, BMI, vorausgegangene Fragilitätsfraktur, Hüftfraktur bei Elternteil, gegenwärtiges Rauchen, Glucocorticoid-Einnahme, rheumatoide Arthritis, mit sekundärer Osteoporose assoziierte Erkrankung , Alkoholabusus, optional Knochendichte

Limitationen: Unterschätzt das Risiko bei hochdosierter Glucocorticoid-Therapie, starkem Alkohol-/Nikotinkonsum und bei mehreren vorausgegangenen Frakturen

Def

Kriterien der International Diabetes Federation (IDF, 2005)

1.Zentrale (stammbetonte) Adipositas mit Taillenumfang von ≥80 cm (Frauen) bzw. ≥94 cm (Männer) oder BMI >30

2. mind 2 der folgenden Kriterien

Erhöhte Triglyceride: ≥150 mg/dL (>1,7 mmol/L)

oder Erniedrigtes HDL-Cholesterin (Männer <50, Frauen <40)

oder Erhöhter Blutdruck (>130/85 mmHg)

oder Nüchternblutzucker ≥100 mg/dL bzw DM2

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung

Definition: Nicht-alkoholisch bedingte Verfettung (5–10% Fettanteil) der Leber mit Gefahr der Entzündung und Zirrhosebildung

ca 14-27% der Bevölkerung betroffen

ätio

metabolisches Syndrom, DM2

Medikamente:Amiodaron, Glucocorticoide, Östrogene, Antiretrovirale Therapie

parenterale Ernährung, Z.n. gastrointestinales Eingriffen

Klassifikation

1.Nicht-alkoholische Fettleber (asymptomatisch)

2.Nicht-alkoholische Steatohepatitis (Mit Leistungsminderung und Oberbauchbeschwerden bei 50%)

3.Leberzirrhose

Diagnostik

Anamnese mit Ausschluss eines Alkoholabusus

->hepatotox. medis, Vorerkrankun

Labor:

->Erhöhung von AST, ALT, γGT, Ferritin

->A.v. Alkoholgenese: CDT im Serum

->A.v. sekundärer Genese: Hepatitis B- und C-Serologie, Coeruloplasmin im Serum sowie Kupfer im Sammelurin, Ggf. Schwangerschaftstest

Diagnostik eines metabolischen Syndroms: HbA1C, Nüchtern-Blutzucker, OGTT, Ggf. Blutzucker-Tagesprofil, Lipidprofil

Apparativ:

Sono-Abdomen: Nachweis einer Steatose, ggf. Fibrose oder sogar Zirrhose

Leber-Elastografie: Bei V.a. fibrotischen oder zirrhotischen Leberumbau

Diagnosekriterien:

->Bildgebender oder histologischer Nachweis einer Lebersteatose

->Ausschluss einer sekundären Steatose

->Ausschluss einer alkoholischen Genese

Ursachen einer sekundären Lebersteatose

Morbus Wilson

Hungerzustände, Essstörungen

Langfristige parenterale Ernährung, Kurzdarmsyndrom

Hepatitis C (insb. Genotyp III)

Lipodystrophie

A-β-Lipoproteinämie

Reye-Syndrom

Akute Schwangerschaftsfettleber

Störungen des Cholesterinstoffwechsels

Medikamenteninduziert

Therapie

Insb. Lebensstiländerung

Optimierung der Diabetes-Behandlung

Auslösende Medikamente absetzen

halbjährliche Verlaufskontrollen

->Klinik, Labor, Sono-Abdomen zum HCC-Screening und ggf. AFP

NAFLD-Fibrosis-Score

->Abschätzung der Progression zur Fibrose

->Parameter: BMI, Diabetes, ASAT, ALAT, Thrombozyten, Albumin

->Positiver Vorhersagewert: 82–90%

->Negativer Vorhersagewert: 88–93%

Therapie metabol. Syndrom

Allgemeine Maßnahmen zur gesunden Lebensführung

->Ernährungsumstellung, ggf Verhaltenstherapie

Medikamentöse Behandlung der einzelnen Komponenten des metabolischen Syndroms

konservative Therapie der adipositas

->Basisprogramm: Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie

->Ggf. ergänzend medikamentöse Therapie: Orlistat (Hemmung von Lipasen im Gastrointestinalbereich → Hemmung der Absorption von Fetten)

chirurgisch: bei versagen der konservativen Maßnahmen

->Definition: Operative Verfahren mit dem Ziel, die Nahrungsaufnahme des Körpers zu reduzieren

->Verfahren:Meiste Evidenz: Roux-Y-Magenbypass, Schlauchmagen

Ausschluss einer fortgeschrittenen Leberfibrose bei Personen mit bekannter Lebererkrankung

Parameter: Alter und Laborwerte (GOT, GPT und Thrombozytenzahl)

Einschränkungen: Aussagekraft bei Personen ≤35 Jahren eingeschränkt

Anwendung auch möglich bei: Chronischer Hepatitis, alkoholischer Fettlebererkrankung, PBC, PSC, metabolischen Lebererkrankungen (insb. Hämochromatose und Morbus Wilson

EPI/ÄTI

Lebenszeitprävalenz (D): Ca. 8% der 18- bis 79-Jährigen, ab dem 60. Lebensjahr deutlich zunehmend

starke regionale Unterschiede

Ätio:

Typ 1:

->Autoimmun, HLA-Assoziation (HLA-Typisierung zur Berechnung des Wiederholungsrisikos bei werdenden Eltern möglich)

->Assoziation zu Hashimoto-Thyreoiditis, Typ-A-Gastritis, Zöliakie, Morbus Addison

Typ 2:

->Meist mit metabolischem Syndrom assoziiert, auch Starke erbliche Komponente

Klassifikation

Typ 1

Immunologisch (1A) oder idiopathisch (1B, ohne Nachweis von Antikörpern)

->Sonderform ist der LADA bei 1A: Latent insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Manifestation im Erwachsenenalter.

Typ 2

Typ 3

MODY: Verschiedene Formen von autosomal-dominant vererbtem Diabetes mellitus, welche vor dem 25. Lebensjahr beginnen und weder mit Adipositas noch mit Autoantikörpern einhergehen

genetische Defekte der Insulinwirkung

Erkrankungen des exokrinen Pankreas

Medikamenteninduziert

Typ 4 (gestationsdiabetes)

Klinik

Allgemein

verminderte Leistungsfähgkeit

Polyurie → Quälender Durst (Polydipsie): Polyurie ist bedingt durch Glucosurie

Wadenkrämpfe, Pruritus, Sehstörungen

ggf Gewichtsabnahme bei absolutem Insulinmangel

Typ 1

Rasche Manifestation des Krankheitsbildes bei meist jungen Patienten

Coma diabeticum als Erstmanifestation möglich

Häufiges Auftreten im Anschluss an eine Virusinfektion

Typ 2

Schleichende Entwicklung bei meist älteren Patienten

Häufig als Zufallsbefund

im Verlauf oft abnahme der Insulinsekretion

Diagnostik

Diagnosesicherung

Pathologischer Nüchternblutzucker (nach 8 h Nahrungskarenz)

weitere

Urin:

Albuminurie Grad A2 als Frühzeichen der diabetischen Nephropathie

Glucosurie (Ab Überschreitung Nierenschwelle von 150–180 mg/dL)

Spezifische Antikörpertestung:

Nicht routinemäßig zu bestimmen, nur bei unklarer Diagnose bzw. zur Differenzierung zwischen Typ-2-Diabetes und Sonderformen des Typ-1-Diabetes (insb. LADA)

->GAD65-AK (gegen Glutamatdecarboxylase, GAD65A)

->IA-2-AK (gegen Tyrosinphosphatase 2)

->Zytoplasmatische Inselzell-AK (gegen Ganglioside, ICA)

->Insulin-Autoantikörper (IAA)

->Zink-T8-AK: Autoantikörper gegen den Zinktransporter 8 (ZnT8)

C-Peptid-Bestimmung:

C-Peptid↓ beim Typ-1-Diabetes, da ein absoluter Insulinmangel besteht

ambulante Verlaufskontrolle

Diabetesschulungen des Patienten sind unerlässlich

Vorbeugen einer Depression

alle 3–6 Monate:

->BZ, HbA1c, Kontrolle der Injektionsstellen bei Insulintherapie

->Medikamentenkontrolle

einmal im Jahr.

->Parameter des metabolischen Syndroms kontrollieren (Gewicht, RR, Lipoprofil)

->Kardiovaskuläre Vorsorgeuntersuchungen zur Vorbeugung arteriosklerotischer Komplikatione (inklusive Ankle-Brachial-index)

->Vorbeugung des diabetischen Fußsyndroms: Untersuchung der Füße (Inspektion, Fußpulse, Stimmgabeltest)

->Vorbeugung der diabetischen Nephropathie mittels GFR-Bestimmung, Elyte, Krea, Retentionsparameter, Urintest auf Albuminurie Grad A2 und Urinstatus

->augenhintergrund untersuchung

Ziele

Lebensstil: Insb. werden körperliche Aktivität und Tabakentwöhnung empfohlen

->Körperliche Bewegung führt zu Blutzuckerspiegel↓ und Insulinempfindlichkeit↑

Körpergewicht, Blutzucker(HbA1c <7,5%), Blutdruck(<130/80mmHg), Lipidstatus

festlegung individueller Ziele und Zielvereinbarungen zB

->Erhalt bzw. Wiederherstellung der Lebensqualität und Unabhängigkeit

->Funktionseinschränkungen verhindern bzw. reduzieren (bspw. Sehstörungen, reduzierte Mobilität, erektile Dysfunktion)

->Arbeitsfähigkeit erhalten

->Reduktion von Beschwerden

Partizipative Entscheidungsfindung

->Initiale und wiederholte gemeinsame Evaluation und ggf. Anpassung der allgemeinen und individuellen Therapieziele

->Verständliche Kommunikation über Vor- und Nachteile der Therapieoptionen

->Berücksichtigung personen- und umweltbezogener Kontextfaktoren und ggf Bereitstellung von informationen oder Hilfestellung um diese zu Bewältigen

Ernährung

bei Typ 1 steht Im Vordergrund die optimale Abstimmung von Kohlenhydrataufnahme (durch die Nahrung) und Insulinzufuhr

Typ 2:

Eine Gewichtsnormalisierung (durch energiereduzierte Kost, körperliche Aktivität) kann die Manifestation des Diabetes mellitus Typ 2 verhindern oder zumindest verzögern

->Häufige kleine Mahlzeiten

->Zusammensetzung der Nahrung: ca. 55% Kohlenhydrate, ca. 25% Fette , ca. 15–20% Eiweiße

—>keine Diabetikerprodukte mit Zuckeraustauschstoffen empfehlen, keine einfache Zucker zu sich nehmen, Süßstoffe sind erlaubt

->Ballaststoffreiche ernährung für gleichmäßigere Resorption der KH

->Alkoholkonsum sollte (wenn überhaupt) möglichst zusammen mit der Einnahme von Kohlenhydraten erfolgen, um Hypoglykämien zu verhindern

Kohlenhydrateinheit

1 KE umfasst 10 g Kohlenhydrate und steigert den Blutzucker um etwa 30–40 mg/dL (früher BE, 12g Kohlenhydrate)

Stufenschema Typ 2

Grundsätzlich: HbA1c zwischen 6,5 und 8,5% anstreben

richtet sich nach Lebenserwartung, Komorbiditäten, Polymedikation, Risiko für Hypoglykämien und weitere Nebenwirkungen, Belastung durch die Behandlung, soziale Unterstützung, kognitive Fähigkeiten, Diabetesdauer

Auswahl der Antidiabetika: Individuelle Entscheidung, basierend auf einer integrativen Beurteilung der Risikofaktoren

Beginn mit nicht-medikamentöse Maßnahmen

Jede Stufe soll 3-6 Monate beobachtet werden

Therapie-Eskalation, wenn der HbA1c anschließend ≥7,5% (≥58 mmol/mol Hb) bzw. oberhalb des individuell festgelegten Therapieziels liegt, davor jedoch Ursachenforschung weshalb es nicht geklappt hat, dann individuelles Vorgehen

regelmäßig auch Therapiedeeskalation reevaluieren

Liegen mehrere Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen vor, sollte individuell über die Möglichkeit einer direkten Kombinationstherapie unabhängig vom HbA1c entschieden werden

Wichtig ist, aus dem bestehenden Bouquet von Empfehlungen und Kombinationsmöglichkeiten die für den Patienten am besten geeignete Therapie herauszuarbeiten. Dabei sind neben Zielwerten und Präventionsaspekten die Lebensqualität, die Vermeidung von Nebenwirkungen und die Förderung der Therapieadhärenz entscheidend!

Insulintherapie

Tagesbedarf: Als Faustregel und Merkhilfe gilt, dass der durchschnittliche Tagesbedarf 40–50 Insulineinheiten (IE) beträgt

dabei 1:1 Aufteilung zwischen Basis und Bolusinsulin

Es wird grob 1 Insulineinheit für 1 Kohlenhydrateinheit gerechnet

Es besteht eine Tageszeiten-abhängige Insulinempfindlichkeit

->Insulinbedarf pro Kohlenhydrateinheit ändert sich im Tagesverlauf

->Pro KE: Morgens 2 IE, mittags 1 IE, abends 1,5 IE

ggf Deeskalation der Insulintherapie

CAVE: bei typ 1 Nach Beginn der intensivierten Insulintherapie: Häufig vorübergehende Reduktion des Insulinbedarfs

bei Typ 2: Dosis des Basalinsulins: Eher vorsichtige Dosierung zum Therapiebeginn; Dosistitration mit schrittweiser Dosissteigerung um 2–4 IE/Tag alle 2–3 Tage nach Nüchternblutzuckerwerten

Blutzuckermessungen: Vor allen Insulininjektionen (und Mahlzeiten)

Vor und nach größeren körperlichen Anstrengungen

Vor dem Autofahren (bzw. vergleichbaren Tätigkeiten)

Vor dem Schlafengehen

In allen unklaren Situationen, wie z.B. Unwohlsein, Infekte, Durchfallerkrankungen, Wechsel des Tagesablaufs (z.B. auf Reisen)

Schemata

Basal-Insulin zur Nacht ab Stufe 3 o. 4

konventionell mit Feste Insulindosierungen morgens und abends, entsprechend auch feste Vorgaben zur Nahrungsaufnahme, 2× täglich Insulinapplikation (Kombinationsinsulin aus Normalinsulin und NPH-Insulin) mit jeweiliger Blutzuckerselbstmessung

Intensivierte Insulintherapie mit Basis-Boluskonzept zu jeder Mahlzeit

Probleme

Dawn-Phänomen ->Insulin später abends geben, ggf Insulinpumpe

Somogy-Effekt durch nächtliche Hypoglykämien: Senkung des abendlichen Basalinsulins

Je nach Belastungssituation und Lebenssituation andere Insulinbedarf

bei Sport: Bei kürzerer Ausdauerbelastung (z.B. 30 Minuten Ausdauersport im aeroben Leistungsbereich)

->Reduktion der Insulindosierung um 25–50%

->Bei für den nächsten Tag geplanten Aktivitäten: Basalinsulindosierung bereits am Vortag (Vorabend) reduzieren

Bei höheren und längeren Belastungen

->individuelles Vorgehen

->Reduktion der Insulindosierungen um bis zu 90% kann erforderlich sein

akut: Hypo oder Hyperglykämien

Diabetische Makroangiopathie mit KHK oder Mönkelberg-Mediasklerose

Diabetische kardiomyopathie

Fettleber, erhöhte Infektanfälligkeit

Necrobiosis lipoidica

->Prädilektionsstelle: Streckseiten der unteren Extremitäten

->Effloreszenz: Scharf begrenzte, rötliche Plaques mit zentraler Atrophie und papulösem Rand

->Meist symptomlos

->therapeutisch ggf intraläsionale Glukokortikoidinjection

Diab. Nephropathie

Mit dem Diabetes mellitus assoziierte chronische Nierenkrankheit mit progredienter Funktionseinschränkung

Ca. ⅓ der Patienten mit Diabetes mellitus entwickelt im Krankheitsverlauf eine diabetische Nephropathie (Wertung ab Nachweis einer Albuminurie Grad A2)

Progrediente Niereninsuffizienz mit Gefahr der Urämie (u.a. urämische Polyneuropathie)

Arterielle Hypertonie (frühzeitige antihypertensive Therapie verzögert Progression der diabetischen Nephropathie!)

Diagnostik: Urin: Albuminurie-Screening

->initial Albuminurie A2, im Verlauf A3

Therapie:

Bei Albuminurie: Reduzierte Proteinzufuhr

Renale Anämie bei diabetischer Nephropathie: Erythropoetin-Substitution (Ziel-Hb: 10,5–11,5 g/dL)

Optimale Mitbehandlung der arteriellen Hypertonie

Mitbehandlung nephrotisches Syndrom

Bei Progredienz zur terminalen Niereninsuffizienz: Vorbereitung auf eine Nierenersatztherapie und Anmeldung zur Nierentransplantation bzw. bei Typ-1-Diabetikern kombinierte Pankreas- und Nierentransplantation erwägen

Diab. Retinopathie

Krankhafte Veränderung der Netzhautgefäße durch die bei Diabetes mellitus auftretende Mikroangiopathie

Ca. 90% der Typ-1-Diabetiker und ca. 25% der Typ-2-Diabetiker entwickeln nach spätestens 15 Jahren eine Retinopathie

->häufigste erblindungsursache in Deutschland

Lange symptomlos, später Sehverschlechterung bis Erblindun

->Warnsymptome: Verzerrtes Sehen, Rußregen, Sehverschlechterung

D: Regelmäßige augenärztliche Vorstellungen

entweder Nicht-proliferative oder proliferative Retinopathie

T: Bei proliferativer Retinopathie sowie ggf. bereits bei schwerer nicht-proliferativer Retinopathie

->Panretinale Laserkoagulation in mehreren Sitzungen

Diab. Neuropathie

nter dem Begriff „diabetische Neuropathie“ werden an den peripheren Nerven auftretende Schädigungsmuster zusammengefasst, die infolge eines Diabetes mellitus auftreten

Formen

Periphere sensomotorische Polyneuropathie (ca. 80%): Insb. distal und symmetrisch (small fibre Neuropathia)

Autonome diabetische Neuropathie

->Erektyle Dysfunktion, Stummer HI, Gastroparese, HF-Starre, orthostatische Synkopen

Diagnostik

Screening auf sensomotorische Polyneuropathie

->Plussymptome: Schmerz, Dysästhesie mit gestörter Reizwahrnehmung

->Minussymptome: Taubheitsgefühl, "einschlafende Füße"

->Basisdiagnostik: Stimmgabeltest, Testung der Druck- und Berührungsempfindlichkeit

Therapie

keine kausale Therapie

Schmerztherapie mit dem Ziel einer Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität (Pregabalin, Opioide, Amytryptilin)

Autonome diabetische Neuropathie: Symptomatische Therapie der jeweiligen Ausfallerscheinungen und Beschwerden bzw. Erlernen des Umgangs mit den jeweils vorliegenden Einschränkungen (z.B. kreislaufwirksame Gymnastik vor dem Aufstehen bei orthostatischer Dysregulation)

->Diabetische Gastroparese: Versuch einer prokinetischen Therapie, z.B. mit Domperidon

->Stuhlunregelmäßigkeiten: Stuhlregulierende Maßnahmen, z.B. mit Macrogol oder Flohsamenschalen

Diab. Fußsyndrom

neuropath. Diab. Fuß

häufigste Form

Klinik: Warme, trockene Haut

D: Sensibilität und Vibrationsempfinden↓

->Schmerz- und Temperaturempfinden↓

->Fußpulse tastbar

komplikationen:

->Malum perforans (neuropathisches Ulkus) : Schmerzlose neuropathische Ulzera (insb. an Fußballen und Ferse), die Ausgangspunkt für eine lebensgefährliche Phlegmone sein können

->Diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (Charcot-Fuß): Deformierende Erkrankung der Gelenke und Knochen

->Fehlstellungen (Verlust der Fußquer- und Längswölbung), Osteolysen, Frakturanfälligkeit, Destruktion des Fußskeletts

Bei etwa ⅓ der Patienten mit diabetischem Fußsyndrom handelt es sich um eine kombinierte Form aus ischämischem und neuropathischem Fuß!

Bei mangelhafter Durchblutung sollte von einer Exzision eines diabetischen Ulkus ohne vorherige, erfolgreiche Revaskularisation abgesehen werden, da aufgrund der schlechten Wundheilung die Gefahr besteht, dass hierdurch lediglich ein noch größerer Defekt geschaffen wird!

Seltene Erkrankung mit 4 Fällen/100.000 Einwohner:innen

Ätiologie

Man unterscheidet den Diabetes insipidus centralis vom Diabetes insipidus renalis

Centralis (90%)

meist idiopathisch, auch häufig nach neurochirurgischen Eingriffen an der Hypophyse

ggf nach Einblutung, bei einem Hirntumor, bei manchen Infektionen

nach Bestrahlung

hereditär (10%) Mutation im AVP-Gen (autosomal-dominant, häufigste hereditäre Form)

ADH↓ durch verminderte Synthese, fehlenden Transport in Hypophyse oder fehlende Ausschüttung

->Bindung von ADH an Rezeptoren der Niere ↓ → Expression und Einbau von Aquaporin-2 (AQP2) ↓

->Rückresorption von freiem Wasser aus dem Urin ↓ → Ausscheidung von unkonzentriertem Harn ↑ (Polyurie)

->Serumosmolalität↑ → Durstgefühl↑ → Trinkmenge↑ (Polydipsie)

Renalis

Verursacht durch fehlende hormonelle Wirkung des ADH am distalen Tubulus und Sammelrohr der Niere infolge insensitiver Rezeptoren

erworben durch Medikamnte: Lithium,

durch eine Elytstörung: Hypokaliämie, Hyperkalzämie

ADH normwertig, aber verminderte Sensitivität der V2-Rezeptoren in den distalen Tubuli und Sammelrohren der Niere

->Expression und Einbau von Aquaporin-2 (AQP2) ↓

->Rückresorption von freiem Wasser aus dem Urin ↓ → Ausscheidung von unkonzentriertem Harn ↑ (Polyurie)

->Serumosmolalität↑ → Durstgefühl↑ → Trinkmenge↑ (Polydipsie)

Klinik

Leitsymptom: Polyurie-Polydipsie-Syndrom

->wichtig ist das Bestehen einer Nykturie

Schlaflosigkeit

Bevorzugung kalter Getränke

Dehydrierung

Symptombeginn: Meist plötzlich

Bei fehlender Nykturie ist ein Diabetes insipidus praktisch ausgeschlossen!

Diagnostik

Anamnese

Beginn der Symptome plus Beschreibung

Medikamenten und Vor-OP Anamnese

Symptome einer Hypophyseninsuffizienz (Wachstumsminderung, Zyklusveränderungen, Adynamie

Psychiatrische Vorgeschichte, Familienanamnese

KU

Dehydrierung, Augenuntersuhcung

Labor

1. 24-h-Sammelurin

2. Allgemeine Labordiagnostik

3. Spezielle Diagnostik

Häufige und einfach auszuschließende Differenzialdiagnosen einer Polyurie sollten zunächst ausgeschlossen werden, insb. Diabetes mellitus, Hyperkalzämie oder eine (übermäßige) Diuretika-Einnahme!

24h Urin

zum Nachweis einer hypotonen Polyurie

->Polyurie: Erwachsene: >50 mL/kgKG/24 h oder >3 L/d

->Hypoosmolalität des Urins: <800 mOsm/kg

Durchführung: 24-h-Sammelurin mit Kreatininbestimmung, vorher absetzen von Diuretika etc

Allgemeine Labordiagnostik

Natrium und Osmolalität im Serum:

->Natrium↓ (<135 mmol/L) und/oder Osmolalität↓ (<280 mOsm/kg): Primäre Polydipsie

->Natrium und Osmolalität sind normwertig [13] → Spezielle Diagnostik

->Natrium↑ (>147 mmol/L) und/oder Osmolalität↑ (>300 mOsm/kg): Verdacht auf Diabetes insipidus → Spezielle Diagnostik

Kreatinin im Serum: Ausschluss einer Nierenfunktionsschädigung

Elektrolyte im Serum (Natrium, Kalium, Calcium): Ausschluss von Elektrolytstörungen

Glucose, HbA1c: Ausschluss eines Diabetes mellitus

Üblicherweise ist bei einem Diabetes insipidus die Urinosmolalität vermindert, während die Serumosmolalität erhöht ist!

Spezielle Diagnostik

Durstversuch: Diagnostischer Test, um einen Diabetes insipidus mittels fehlender Hydratation („Dursten“) festzustellen; normalerweise wird beim Dursten der Harn zunehmend konzentriert, beim Diabetes insipidus bleibt diese Regulation aus

Desmopressin-Test: ist im Durstversuch eine Harnkonzentrierung ausgeblieben, kann mittels anschließender Desmopressin-Gabe (ADH-Analogon) zwischen Diabetes insipidus centralis und Diabetes insipidus renalis differenziert werden

Copeptin-Basiswert-Messung: Nachweis von Copeptin im Blut, das die ADH-Konzentration widerspiegelt

Therapie

Behandlung der Grunderkrankung ist entscheidend (z.B. Tumorresektion

Flüssigkeitsgabe p.o. hypoosmolarer Flüssigkeit

Aufklärung mit dem Ziel: Dehydrierung und Elektrolytstörungen verhindern

->Anpassung der Trinkmenge an Alltag, Bewegung und Wetter

->Wichtigkeit der Desmopressin-Einnahme

->Trinken nach Durstgefüh

Desmopressin-Gabe

->ADH-Mangel wird durch synthetisches ADH-Analogon (Vasopressin-Analogon) Desmopressin ausgeglichen → Besserung durch Gabe hat auch diagnostischen Wert

->Um häufige Hyponatriämien unter Desmopressin zu vermeiden, sollte eine langsame Eindosierung unter engmaschiger Überwachung mit Kontrolle des Serumnatriums erfolgen!

bei Renalis:

->Desmopressin in (sub‑)maximaler Dosis

->Thiazide (in Kombination mit natriumarmer Ernährung)

->Natriumarme Ernährung

->Ggf. NSAR

Übermäßiger Flüssigkeitskonsum (Polydipsie) unterschiedlicher Ursache führt zu Polyurie trotz zunächst adäquater ADH-Freisetzung und -Wirkung, differenzialdiagnostisch schwierig vom Diabetes insipidus zu unterscheiden

Ätiologie

Verminderter osmotischer Grenzwert für das Durstempfinden

Assoziiert mit Tumoren, Schädelhirntraumen und vaskulären Veränderungen

Medikamentös-toxisch: Bspw. Anticholinergika

Psychogene Polydipsie: Assoziiert mit psychiatrischen Erkrankungen, insb. Schizophrenie, schizoaffektive Störung, bipolare Störung und Anorexia nervosa

Habituelle Polydipsie: Steigende Prävalenz bei gesundheitsbewussten Menschen

Beer Potomania

Klinik

Langsamer Beginn

Polyurie

Polydipsie

Nykturie

Therapie: Bislang keine evidenzbasierte Therapie verfügba

Symptomkomplex aufgrund von Freisetzung großer Mengen von insb. Serotonin, Tachykininen, Bradykininen und Histaminen v.a. durch NEN des Dünndarms

Serotonin: Kontraktion der glatten Muskelzellen → Diarrhö, Koliken und Malabsorption

Histamin und Bradykinin: Vasodilatierende Eigenschaften → Flush-Symptomatik

Leitsymptome: Diarrhoe, Flush-Symptomatik, abdomnilelle Krämpfe

Diagnostik

5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIES) : Bestimmung im 24-h-Sammelurin

->Zweifachmessung empfohlen, da intraindividuelle Schwankungen der 5-HIES-Ausscheidung möglich sind

NT-proBNP: Bestimmung im Serum

Echokardiografie: Zum Ausschluss einer Karzinoid-Herzerkrankung

CT bzw. MRT: Raffung des Mesenteriums („Desmoplastische Reaktion“ ) durch autokrine Freisetzung von Tumorprodukten

Therapie

Somatostatin-Analoga (SSA): Erstlinientherapie

Interferon-α: I.d.R. zusätzlich zu SSA und in vergleichsweise geringer Dosierung

Serotonin-Synthesehemmer: Zusätzliche Gabe bei SSA-refraktärer Diarrhö im Rahmen eines Karzinoid-Syndroms

EPI/ÄTI

Prävalenz: >30% im Nordosten Deutschlands (SHIP-Studie), in Mittel- und Süddeutschland geringere Prävalenz

Frauen mehr betroffen (4:1)->Das häufigere Auftreten einer Struma bei Frauen ist auf die höhere Prävalenz von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse zurückzuführen. Zudem bestehen bei Frauen häufiger situative Iodmangelzustände.->Auslöser insb. bei Frauen im Rahmen von Pubertät, Schwangerschaft und Klimakterium aufgrund des steigenden Schilddrüsenhormonbedarfs

häufigste Ursache ist eine genetische Prädisposition und Iodmangel

Auch Selenmangel und Zystenbildung ursächlich

ggf bei Schilddrüsenerkrankungen wie Basedow, Thyreoditis de Quervain, Karzinomen oder Riedelstruma

auch durch Malignome möglihc

extrathyreodale Ursachen eher selten

Klassifikation

Nach Morphologie und Topografie:

->Erhöhtes Schilddrüsenvolumen: ♀: Schilddrüsenvolumen >18 mL; ♂: Schilddrüsenvolumen >25 m

->Struma diffusa: Vergrößerung ohne Knotenbildung, häufig euthyreote Stoffwechsellage

->Struma nodosa: Struma mit einem oder mehreren abgrenzbaren Knoten

—>Stroma kann uninodosa oder multinodosa sein

Dystope Struma: Lokalisation intrathorakal oder am Zungengrund

Nach FUnktion:

Euthyreotes Struma, oder Hyper-/Hypothyreotes Struma

klinik

meistens asymptomatisch

ggf zervikales Enge- oder Globusgefühl

ggf bei extremen Struma Verdrängungssymptomatik (zb Lacurrens-Parese, Phrenikus-Parese, Dysphagie)

Stadien

Einteilung nach WHO

Grad 0: Vergrößerung der Schilddrüse weder sicht- noch tastbar; Feststellung nur sonografisch möglich

Grad 1: Vergrößerung tastbar

->1a Tastbar und auch bei Reklination des Kopfes nicht sichtbar

->1b Tastbar und nur bei Reklination des Kopfes sichtbar

Grad 2: Sichtbar auch ohne Reklination des Kopfes

Grad 3: Bereits lokale Komplikationen (Behinderung von Atmung oder Blutzirkulation)

Diagnostik

KU

Red Flags bei Struma: Bei Nachweis folgender Zeichen in der klinischen Untersuchung steigt das Risiko für eine maligne Ursache der Struma

->Tasten von harten, unregelmäßig geformten und schlecht bzw. nicht verschieblicher Knoten

->Tasten vergrößerter Halslymphknoten

->Tastbare Struma bei männlichen Patienten

->Bestrahlung der Halsregion im Kindes- und Jugendalter (bspw. bei Hodgkin-Lymphom)

->Jugendliches (<16) bzw. hohes Alter (>60) der Patienten

->Positive Familienanamnese bezüglich Schilddrüsenkarzinomen (z.B. MEN2)

Labor

Schilddrüsenfunktion: Bestimmung von TSH, ggf. fT3 und fT4

Bei Tumorverdacht: Calcitonin und Thyreoglobulin als Tumormarker

Sono

Indikation: Screening auf Raumforderungen („Schilddrüsenknoten“), dabei morphologische Einordnung der Struma (siehe Klassifikation)

Malignitätshinweise:

->Solide echoarme Knoten

->Mikrokalzifikationen

->Intranoduläre Vaskularisationsmuster

->Unscharfe Randbegrenzung, fehlendes Halo

Bei v.a. Tumor sollte eine Schilddrüsenszintigraphie erfolgen, ergibt sich dort ein kalter Knoten->Feinnadelbiopsie

Szinti

Indikation: Szintigrafie mit dem Radiopharmakon Technetium zur Detektion von autonomen Arealen (hohe Anreicherung, warmer Knoten) bzw. kalten Knoten (keine Anreicherung, kalter Knoten)

Suppressionsszintigrafie: Bei Nachweis eines warmen Knotens und Euthyreose zur Demaskierung echter autonomer Areale

Schilddrüsenszintigrafie mit 123I: Bei Verdacht auf Ektopie bzw. bei retrosternaler Struma

DD

Zervikale Lymphadenopathie:

->Halslymphknotentuberkulose, Katzenkratzkrankheit, HIV-Erstinfektion, Mononucleosis infectiosa, Sarkoidose

Schilddrüsenerkrankungen, Malignome, Abszesse, angeborene Erkrankungen

Therapie

Allgemein

bei Euthyreotem Struma:

->Iodid-Monotherapie vor allem bei Kindern und Jugendlichen Mittel der 1. Wahl

->Iodid- und Levothyroxin-Kombinationstherapie, bei erwachsenen Patienten zu bevorzugen

—>Relative Kontraindikation: Bei älteren bzw. kardial vorerkrankten Patienten aufgrund der Gefahr einer iatrogenen Hyperthyreose (Risiko für Osteoporose, kardiovaskuläre Ereignisse!)

Alternativ: Nach Ausschluss von behandlungsbedürftigen Ursachen ist auch ein Watchful-Waiting mit Kontrollen des Schilddrüsenvolumens und der Funktion sowie Vergleich der Knoten bzgl. Anzahl und Morphologie bei Struma nodosa alle 6–18 Monate erlaubt

Radioiodidtherapie

Indikation: Große benigne Strumen (100–300 mL) bzw. nachgewiesene Schilddrüsenautonomie in der Struma-Abklärung als Alternative zur OP

->Im Vergleich zur medikamentösen Therapie effektivere Volumenreduktion, jedoch auch als NW eine Hypothyreose und ggf Neuauftreten einer Neoplasie im bestrahltem Gebiet

Operative Therapie

bei Malignitätsverdacht, Retrosternale oder mediastinale Struma oder Kompressionssymptome

Für die Struma-Behandlung bestehen leider keine schlüssigen evidenzbasierten Konzepte – daher sind regelmäßige Kontrollen essenziell, um insb. das Auftreten von Schilddrüsenfunktionsstörungen, Schilddrüsenautonomien und Schilddrüsenkarzinomen nicht zu verpassen!

EPI/ÄTI

Häufigste Ursache für eine Hypothyreose

Prävalenz: ca. 5% der Bevölkerung mit Antikörpernachweis, nicht alle Patienten weisen eine manifeste Hypothyreose auf

Geschlecht: ♀ > ♂ (9:1)

Alter: Auftreten in allen Altersgruppen, insb. aber Frauen mittleren Alters (30.–50. Lebensjahr)

Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen

->Polyendokrines Autoimmunsyndrom: Kombiniertes Auftreten der Hashimoto-Thyreoiditis mit Diabetes mellitus Typ 1, Morbus Addison und ggf. weiteren Autoimmunerkrankungen

Genaue Genese und Ätiologie unklar->am weitesten verbreitet ist eine Interaktion von genetischen und geschlechtsabhängigen individuellen Dispositionen mit diversen Umwelteinflüssen, dies führt zu

->Autoimmunkrankheit: T-Lymphozyten-vermittelte Destruktion des Schilddrüsengewebes

Angenommen wird, dass Östrogene die Krankheitsentstehung begünstigen, während Progesteron und Testosteron eher hemmend auf die Krankheitsaktivität und -entstehung einwirken

Umwelteinflüsse wie Stress, Vit D Mangel, Selenmangel, oder Infektionen

Klinik

meist asymptomatisch in der Frühphase

im Spätstadium Klinik einer Hypothyreose

Diagnostik

Antikörpernachweis:

->Schilddrüsenperoxidase-Antikörper positiv (Thyreoid-Peroxidase-Antikörper = TPO-AK): Bei ca. 90% der Patienten

->Thyreoglobulin-Antikörper positiv (Tg-AK): Bei ca. 50% der Patienten

CAVE: TPO-AK sind auch in ca. 70% der Fälle beim Morbus Basedow erhöht!

Schilddrüsenfunktion

Anfangs Hyperthyreose mit niedrigem TSH, dann latente Hypothyreose und schliesslich manifeste Hypothyreose

Sono

Schilddrüse echoarm mit inhomogener Gewebestruktur, Vereinzelt echoreiche, narbige Areale, generell Schilddrüse verkleinert

DD

Riedel-Thyreoditis

Seltene IgG4-positive Sonderform der Autoimmunthyreoiditis, die sich durch invasives Bindegewebswachstum mit Destruktion des Schilddrüsengewebes auszeichnet

->„Eisenharte“ Struma mit Kompressionssymptomatik sowie Heiserkeit (Rekurrensparese)

Diagnostik:

->Schilddrüsenhormonstatus: Anfangs häufig euthyreote Stoffwechsellage, später in 30–40% der Fälle Hypothyreose möglich

->IgG4 ↑/↔︎

->Thyreoglobulin-AK↑, TPO-AK↑

->Serumcalcium: Erfassung einer Hypokalzämie als Komplikation

->Histologie: Nachweis von lymphoplasmazellulären Infiltraten und IgG4-positiven B-Lymphozyten als Leitbefund

->Sonografie: Diffus hypoechogenes, hypovaskularisiertes Gewebe, das die angrenzenden Strukturen infiltriert

Therapie

konservativ mit Glukokortikoiden

Operatives Vorgehen: Bei Therapieversagen der konservativen Therapien

ggf symptomatisch l-thyrox

Therapie

L-Thyroxin-Substitution: Analog zur Therapie der Hypothyreose

->je schwerer die Hypothyreose desto langsamer die Eindosierung aufgrund kardialer Komplikationen

Lebenslange Kontrolle der Schilddrüsenfunktion

Komplikationen

Selten Enzephalopathie die man mit hochdosierten Glukokortikoiden behandelt

EPI/ÄTI

Inzidenz ♀ 8,7/100.000 pro Jahr; ♂ 3,5/100.000 pro Jahr

->weltweit steigend, bei stabiler Sterberate

Risikofaktoren:

->genetisch MEN 2 und MEN 3

->ionisierende Strahlung, evtl. Hashimoto

Klassifikation

erfolgt histologisch in die differenzierten (Papillär oder follikulär), medullär und anaplastisch

Papillär: differenziert, von Thyreozyten ausgehend, häufigste Schilddrüsen Ca, Lymphogene, zunächst zervikale Metastasierung

follikulär: differenziert, von Thyreozyten ausgehend, hämatogene Metastasierung in Lunge und Knochen, 2. häufigste Schilddrüsen-Ca

anaplastisch: undifferenziert, von Thyreozyten ausgehend, schnelles lokales Wachstum mit sowohl lymphogener als auch hämatogener Metastasierung, tritt vor allem nach dem 60. Lj auf

medullär: undifferenziert, von C-Zellen ausgehend, überwiegend sporadisch auftretend

ab T3b extrathyreodale Ausbreitung

Klinik

kaum Frühsymptome, meistens Zufallsbefund

Spätsymptome

->Dysphagie, Heiserkeit (Rekurrensparese)

->Horner-Trias

->Obere Einflussstauung, Stridor, Lymphknotenvergrößerung zervikal bzw. supraklavikulär

Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Bei fortgeschrittenen Erkrankungen Symptome infolge exzessiver Hormonsekretion

->Calcitonin: Diarrhö, Flush-Symptomatik

->Paraneoplastische Sekretion anderer Hormone durch Karzinomzellen zB SIADH durch ADH-Sekretion

Stadien

Papilläres Mikrokarzinom (≤1 cm, pT1a N0 M0) geht nicht in diese Stadieneinteilung ein

Positiver BRAF(B-Raf Protoonkogen)-Mutationsstatus: Prognostisch ungünstiges Merkmal beim papillären Schilddrüsenkarzinom, aggressiverer Verlauf

Infiltrationstiefe und Gefäßinvasion: Minimal invasives vs. breit invasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom

bei papillär und follikulär Unterschiedliche Stadien bei Patienten je nach dem Alter: bei Alter >55Jahre stadien 1-4 (1 füt T1,T2, 2 für T3N0 oder T1/2 N1 und 3 T4a, 4 für M1 oder T4b) und für Patienten <55Jahre nur Stadien 1 und 2 (1: Alle T, alle N, M0, 2 jedes M1)

anaplastisch immer Stadium 4

medullär 1-4 ähnlich follikulär und Pappilär

Diagnostik

KU

meist unauffällig, siehe red flags bei Struma

Klinische Chemie

Tumormarker:

->Thyreoglobulin (Tumormarker): Zur Verlaufskontrolle des follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinoms nach Thyreoidektomie->Thyreoglobulin-Antikörper-Messung und Thyreoglobulin-Wiederfindung: Zugabe von Thyreoglobulin zur Patientenprobe und erneute Bestimmung

->Calcitonin: Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle des medullären Schilddrüsenkarzinoms

Schilddrüsenfunktionswerte normalerweise unbeeinträchtigt

Sono

Suspekt sind unregelmäßig begrenzte, echoarme Schilddrüsenherde , die größer als 1 cm sind, häufig Mikroverkalkungen

Szinti

kalte Knoten sind auffällig

weitere Diagnostik

Feinnadelpunktion: mit Aspirationszytologie bei sonografischem bzw. szintigrafischem Karzinomverdacht

->bei unklarer Biopsie am besten operieren

Staging:

->Röntgen-Thorax

->Abdomensonografie

->CT/MRT Hals

->Insb. bei klinischem Verdacht: Knochenszintigrafie, CT Thorax, CT/MRT Abdomen

bei medullärem karzinom genetische Untersuchung hinsichtlich RET-Protoonkogen

Therapie

Grundsätze

Erstlinientherapie bei allen Schilddrüsenkarzinomen: Totale Thyreoidektomie mit Lymphknotendissektion des zentralen LK-Kompartiments

->bei differenzierten Karzinomen anschließend postoperative Radioiodtherapie zur Destruktion von Schilddrüsenrestgewebe (gute kurative Prognose)

->bei undifferenzierten Karzinomen Postoperative externe Strahlentherapie, da Radioiodidtherapie wirkungslos ist (schlechte kurative Prognose)

->bei medullärem Karzinom keine postoperative Therapie notwending

Bei Inoperabilität oder Progress und Metastasierung unter o.g. Maßnahmen: Palliative Chemotherapie bzw. Tyrosinkinaseinhibitoren

Operativ

Totale Thyreoidektomie mit lokaler Lymphadenektomie

->Indikation: Primäre Therapie der Wahl für alle Schilddrüsenkarzinom

->Umfang: Standard: Entfernung des zentralen Kompartiments (Nodi lymphoidei cervicales centrales)

->Erweiterung der Lymphknotendissektion: Bei LK-Metastasen durch zusätzliche Entfernung des lateralen Kompartiments

->Verzicht auf Lymphknotendissektion bei nodal-negativem papillären Karzinom bzw. follikulären Schilddrüsenkarzinom

Hemithyreoidektomie

->Indikationen: Papilläres Mikrokarzinom (≤1 cm, pT1a N0 M0) und minimalinvasives follikuläres Schilddrüsenkarzinom ohne Gefäßinvasion

Radioiodidtherapie

prinzip: Destruktion von Iod-aufnehmendem Schilddrüsenrestgewebe bzw. Metastasen, i.d.R. mit 131Iod

->nur bei differenzierten Karzinomen wirksam

Nach Radioiodtherapie: L-Thyroxin-Substitution hochdosiert mit dem Ziel einer TSH-Supprimierung → Reduktion der Wachstumsstimulation von ggf. nicht erfasstem minimalen Malignomgewebe

->bei Resistenz : chirugische Optionen ausschöpfen und ggf Bestrahlung

Nachsorge

Kontrolle der Schilddrüsenfunktionswerte unter L-Thyroxin-Substitution

Bestimmung des Tumormarkers: Thyreoglobulin (bzw. Calcitonin beim medullären Karzinom)

Schilddrüsensonografie

Prognose

EPI/ÄTI

Zählt zu den häufigsten Ursachen einer sekundären Hypertonie

Geschlecht: ♀ > ♂ (2:1)

Idiopathische, meist bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde (⅔ der Fälle, sog. idiopathischer Hyperaldosteronismus)

Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom (⅓ der Fälle)

Klassifikation

->in normokliämisch oder Hypokaliämisch

Physio

Aldosteron sorgt für natrium und wasser retention und zu einer vermehrten Ausscheidung Kalium

Physiologische Stimulation: Über Angiotensin II im Rahmen einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und über eine erhöhte Kaliumkonzentration

Exzessive Aldosteronausschüttung → Natrium- und Wasserretention → arterielle Hypertonie mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko(!)

Ggf. mangelnde Kaliumretention → Hypokaliämie

Hinweise auf primären Hyperaldosteronismus: Autonomie von den üblichen Regulatoren und Nicht-Supprimierbarkeit durch Volumen- und Natriumbelastung

Klinik

Medikamentös schwer einstellbare arterielle Hypertonie

Bei Vorhandensein einer Hypokaliämie : Adynamie, Muskelschwäche, Obstipation, milder Diabetes insipidus mit Polyurie und Polydipsie

metabolische Alkalose mit Missempfindungen der Haut

(Aufgrund des Kaliummangels werden vermehrt Kalium-Ionen im Austausch gegen Wasserstoff-Ionen (H+) aus dem Intra- in den Extrazellulärraum verlagert. Zudem gibt auch die Niere H+Ionen ab, um vermehrt Kalium rückresorbieren zu können, weshalb es insgesamt zu einer Verminderung der H+ Ionen im Extrazellulärraum kommt. Das führt zu einer alkalotischen Stoffwechsellage.)

klassischen Trias aus Hypertonie, Hypokaliämie und Alkalose

->sehr selten so anzutreffen

Diagnostik

Indikation: Allgemeine Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie, z.B. therapieresistente Hypertonie (>140/90 mmHg) bei Einsatz von mind. 3 Antihypertensiva

Screening

Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten nach vorherigen Pausieren von Medikamenten mit Einfluss auf RAAS-System ((Diuretika, Betablocker, ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker und Aliskiren))

->eine Erhöhung des Aldosteron-Renin-Quotienten (z.B. auf >19 bei Angaben der Hormonkonzentrationen in pg/mL) deutet auf einen primären Hyperaldosteronismus hin → Durchführung eines Bestätigungstests für einen primären Hyperaldosteronismus

im Blut: Aldosteronkonzentration↑, Reninkonzentration und -aktivität↓

->Hypokaliämie und Metabolische Alkalose

Urin: Aldosteronkonzentration↑ und Aldosteronmetabolite↑ im 24h-Urin

Bestätigungstest

Messung der Supprimierbarkeit von Aldosteron durch zb Kochsalzbelastungstest oder Fludrocortisonhemmtest

Ursachenfindung

CT oder MRT des Abdomens: Darstellung von Raumforderungen, zum Ausschluss von adrenalen Karzinomen

Differenzialdiagnosen Adenom und idiopathische Hyperplasie der NNR durch einen Orthostase-Test

->Das Adenom ist von der physiologischen Regulation entkoppelt und "autonom", Aldosteron steigt nicht an (wenn auch Cortison nicht ansteigt ist der test nicht verwertbar)

Bei weiterhin unklarer Befundlage (Nicht-Übereinstimmung von hormoneller und bildgebender Diagnostik, Großteil der Fälle ):Katheterisierung der Nebennierenvenen und seitengetrennte Bestimmung der Aldosteronkonzentration

DD

Pseudohyperaldosteronismus durch massiven Lakritzkonsum

->Lakritze bewirkt eine Hemmung der 11β-Hydroxysteroiddehydrogenase. Dieses Enzym ist am Aldosteronrezeptor der Nieren lokalisiert und bewirkt den Abbau von Cortisol zum inaktiven Cortison. Ist das Enzym gehemmt, sind die Aldosteronrezeptoren einer verstärkten Stimulation durch Cortisol ausgesetzt

Sekundärer Hyperaldosteronismus: Stimulation der Aldosteronfreisetzung durch eine Reninerhöhung, ->Nierenarterienstenose, Chronische Niereninsuffizienz, Fortgeschrittene Herzinsuffizienz, Diuretika, Laxantienabusus, Fortgeschrittene Leberfunktionsstörung

Inzidentalom

->80%: endokrin-inaktiv und benigne: Kein Therapiebedarf (meist Adenome)

->20%: endokrin-aktiv und/oder maligne: Conn- oder Cushing-Adenom, Phäochromozytom, Nebennierenkarzinom, Nebennierenmetastasen

Therapie

Idiopathisch

Medikamentöse Therapie mit Aldosteronantagonisten zb Spironolacton

->aber häufig endokrine Nebenwirkungen (gynäkomastie, Zyklusstörungen)

Alternativ eplerenon

->nicht so effektive RR-Senkung, dafür weniger NW

Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenadenom

laparoskopische Unilaterale Adrenalektomie→ Senkung des Blutdrucks (Zielwerte < 140/90 mmHg) in ca. 50% der Fälle

adrenalinproduzierender Tumor des Nebennierenmarks

EPI/ÄTI

Alter: Häufigkeitsgipfel im 30.–50. Lebensjahr

Lokalisation zu 80% im NNM, 20% in anderen Paraganglien

In den meisten Fällen gutartige, katecholaminproduzierende Tumoren (neuroendokrine Tumoren)

->25% der Phäochromozytome sind hereditär (MEN Typ II, Neurofibromatose, Von-Hippel-Lindau-Syndrom)

Klinik

häufig:

->Hypertonie: Persistierend oder paroxysmal, teilweise hypertensive Krisen

->Tachykardie und Palpitationen

->Kopfschmerzen

->Schweißausbrüche

->Unruhe, Angst

selten:

->Tremor

->Blässe (auffällig im Gesicht)

->Gewichtsverlust (durch Hypermetabolismus)

->Übelkeit

gelegentlich Auftreten einer Kardiomyopathie

Blutdruckkrisen können durch eine Palpitation des Abdomen ausgelöst werden

Diagnostik

Hinweise auf Phäochromozytom

->Typische anfallsartige Symptomatik aus Kopfschmerzen, Schweißausbrüchen und Tachykardie sowie Blässe, Palpitationen und Tremor

->Therapieresistente Hypertonie oder Hypertonie in jungen Jahren

->Familiäre Belastung (z.B. MEN Typ II, Von-Hippel-Lindau-Syndrom, Neurofibromatose Typ I)

->Inzidentalom in der Bildgebung

Labor

Sensitivste Bestimmung: Bestimmung der Meta- und Normetanephrine (Katecholaminmetabolite) im Blutplasma

im 24h-Urin: Bestimmung der Metanephrine und Normetanephrine im angesäuerten Urin (nicht Adrenalin oder Noradrenalin da diese zu sehr schwanken)

Bestätigungstest: Clonidinhemmtest

->Testprinzip: Bei gesunden Probanden sinken nach Clonidingabe die Plasmakatecholamine normalerweise deutlich um mind. 30%

->Auswertung: Bei Vorliegen eines Phäochromozytoms bleibt nach Gabe von Clonidin das Abfallen des Katecholaminspiegels infolge der autonomen Katecholaminsekretion aus

Bildgebung

Nachdem mithilfe der oben genannten Tests ein Phäochromozytom diagnostiziert wurde, sollte eine Bildgebung mittels CT oder MRT zur Lokalisationsdiagnostik erfolgen. Erst wenn dabei keine Läsion gefunden wird, sollte eine Szintigrafie durchgeführt werden.

CT:

->Indikation: Meist nur zur Lokalisationsdiagnostik, kann auch ohne Kontrastmittel durchgeführt werden

->Befund: Gut abgrenzbarer, großer und inhomogener Tumor

MRT

Bei chirurgischen Clips, die Artefakte in der CT hervorrufen

Kontrastmittelallergie

Bei Patienten, bei denen eine CT aufgrund der Strahlenbelastung zurückhaltend eingesetzt werden sollte

->Befund: Typischerweise hyperintense, scharf begrenzte Läsion in der T2-Wichtung („Lightbulb Sign“)

Szinti

bei extraadrenergen Tumoren

DOPA-PET oder Somatostatinrezeptor-Szintigrafie

Therapie

operabel

Verfahren: Tumorentfernung

Besonderheiten bei der Durchführung und präoperativen Vorbereitung

->Präoperative Gabe eines unselektiven Alphablockers : Phenoxybenzamin blockiert in gleichem Maße irreversibel den α1- und α2-Adrenozeptor

->Bei auftretenden Tachyarrhythmien: Kombination mit Betablockern

->CAVE: Die alleinige Gabe eines Betablockers ist ohne suffiziente Alphablockade kontraindiziert!

inoperabel

->Benigne: Dauerhafte Gabe von Phenoxybenzamin

->Maligne: Bei 123Iod-MIBG-Positivität → 131MIBG-Therapie, alternativ Palliation (Chemotherapie, Tumorembolisation)