Ösophaguskarzinom

1) ca. 15 cm ab vordere Zahnreihe (vZ) unterhalb M. cricopharyngeus

2) ca. 28 cm

3) ca. 40-45 cm

—> daher immer Zwei-Höhlen-Eingriff!

1) Adenokarzinom (50-60%): —> prognostisch besser!

• Präkanzerose: Barrett-Ösophagus (Zylindermetaplasie) —> Komplikation von GERD

• v.a. UNTERES Drittel (> 90%)

2) Plattenepithelkarzinom (40-50%)

• Alkoholabusus (hochprozentig!), Rauchen, Nitrosamine, Achalasie

• v.a. MITTLERES Drittel (50%), entlang physiologischer Engstellen

  
  

• weltweith häufig, in Mittel-/Westeuropa eher selten

• Inzidenz: 6-8/100.000/Jahr

• steigende Inzidenz von Adenokarzinomen

• m > w

• Häufigkeitsgipfel: 60-70 Jahre

Leitsymptom: Dysphagie!

Weitere:

• GI-Blutung

• Regurgitationen, Reflux

• Erbrechen, Völlegefühl, Globusgefühl

• Heiserkeit

• Appetitverlust, Gewichtsverlust

• retrosternale Schmerzen

• Lymphogen! —> früh! —> insb. zervikale LKs (insb. bei hochsitzenden Tumoren)

• Nachbarstrukturen: ebenfalls früh, da nur abdominelle Teil des Ösophagus durch Tunica serosa überzogen

• Hämatogen: spät —> Leber (untere Tumoren), Lunge/Pleura (obere Tumoren), Skelett

1) Anamnese —> Schluckstörungen?

2) Goldstandard: ÖGD + Biopsieentnahmen

• Röntgenbreischluck nicht mehr zur Primärdiagnostik empfoheln, da keiner diagnostischer Vorteil

• keine Tumormarker!

1) Karnofsky-Index

2) Risiko-Evaluation beim Ösophagus-CA nach Bartels (1997) —> Herz, Lunge, Leber, Niere, Allgemeiner Status, Kooperativität, Compliance

1) Transthorakale Ösophagektomie (—> heute geläufiger!)

• Vorteile: bessere Radikalität, bessere Lymphadenektomie

• Nachteile: mehr pulmonale Komplikationen, Schmerzen durch Thorakotomie —> relativiert durch minimalinvasive Technik

  —> bei transthorakalen Ösophagektomie muss manchmal die Vena azygos mit entfernt werden!

  —> zeigte in holländischer Studie mit 5-Jahres-Überleben als Endpunkt deutlich besseres Gesamtüberleben

2) Transmediastinale (= transhiatale) Ösophagektomie —> “Stripping” —> stumpfes Auslösen

• Vorteile: Vermeidung Thorakotomie —> weniger pulmonale Komplikationen

• Nachteile: schlechtere Lymphadenektomie

• präaoperative Radiochemo bei Platte in T3 und resektable T4

• perioperative Chemo bei Adeno und AEG in T3 und resektable T4

Zwei-Höhlen-Eingriff —> Reihenfolge und Kombination der Eingriffsmöglichkeiten sind an sich beliebig kombinierbar!

• frühe lymphogene Metastasierung (bei CAs > 5 cm —> 90% Metastasierung)

• frühe Infiltration benachbarter Strukturen (fehlende Tunica serose im zervikalen und thorakalen Abschnitt)

• Stenosierung

• Ösophagitis

• Ösophagotracheale Fistel —> CAVE: Aspirationspneumonie

Ein-Lungen-Ventilation durch Doppellumentubus

• “Abhängen” der rechten Lungenhälfte

• Beatmung ausschließlich über linke Lunge

1) Anastomoseninsuffizienz

• Behandungsoptionen: Stent, Endo-VAC (vorzuziehen, da so auch ggf. mediastinaler Abszess mitbehandelt werden kann, Stent würde den Defekt überdecken und man kommt nicht mehr an den Abszess)

2) Interponatsnekrose

• Interponat entfernen —> Deviation: Ausleiten des zervikalen Ösophagus als Speichelfistel

3) Chlyothorax (bei Verletzung Ductus thoracicus)

• Prävention: Ligatur Ductus thoracicus

• Erkennen: Sahne Test über Magensonde

• Behandlung: Umstechung Ductus thoracicus

4) Ösophagotracheale Fistel (enge Beziehung zur Pas membranacea der Trachea)

5) Mediastinitis, Sepsis, MOV

• man nutzt die große Kuvatur des Magens

• gestielt wird an A. gastroepiploica/gastroomentalis

• ausgedehntes Kocher-Manöver: Mobilisation des Duodenums von lateral

• End-zu-Seit-Ösophagogastrostomie —> zervikal (früher häufiger, da man Hals bei Insuffizienz aufmachen kann) oder intrathorakal (da hauptsächlich Adenokarzinome, die unten sitzen)

  
  

• Sleeve-Gastrektomie: kleine Kuvatur wird genutzt —> Durchblutng über A. gastrica sinistra und dextra

• Magenhochzug: große Kuvatur wird genutzt —> Durchlblutung über die A. gastroomentalis (gastroepiploica)

CROSS-Studie: RCTx +OP —> in RO-Rate und medianem Gesamtüberleben alleinger OP signifkant überlegen

ESOPEC-Studie: vergleicht neoadjuvante RCTx (41,4 GY + Carboplatin + Paclitaxel) mit perioperativer CTx (FLOT —> 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) gefolgt von abdominothorakaler OE oder THG

(jetzt Nachbeobachtung)

AEG I: Abdominothorakale Ösophagusresektion

AEG II & III: transhiatal erweiterte Gastrektomie

—> Verfahren wird gerade in Frage gestellt: Studie “Cardia-Trial” mit Hypothese, dass bei AEG II auch Ösophagusresektion überlegen ist

• aufgrund häufig später Diagnosestellung eher schlecht

• 5-Jahresüberlebensrate < 5%