Innere: Endokrinologie

• Morbus Basedow: genetische Prädisposition

• Funktionelle Schilddrüsenautonomie: Unfifokal, multifokal, disseminiert

• Hyperthyreosis factitia: iatrogen durch exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen bzw. Iod (KM)

• Medikamentös, z.B. durch Amiodaron

• Entzündlich, passager bei subaktuer Thyreoiditis de Quervain oder Hashimoto-Thyreoiditis

• Neoplasie

  • Schilddrüsenkarzinome

  • Gesteigerte TSH-Produktion bei Hypophysenadenom

= Symptomtrias bei Morbus Basedow

• Struma

• Tachykardie

• Exophthalmus

• Struma

• Vegetativ

  • Indirekte sympathomimetische Wirkung durch gesteigerte Sensibilität auf Katecholamine

  • Tachykarde HRST, AP, arterieller Hypertonus, Wärmeintoleranz, Hyperreflexie, Tremor und Schwitzen

  • Diffuser Haarausfall

• Neuropsychiatrisch

  • Psychomotorische Unruhe und Reizbarkeit, aber auch Apathie

  • Schlafstörungen und rasche Ermüdbarkeit

• Gastrointestinal: evtl. erhöhte Stuhlfrequenz/Diarrhö

• Metabolisch: Gewichtsabnahme, pathologische Glucosetoleranz

• Muskuloskelettal: Myopathie oder Osteopathie

= Bildgebung mittels Dopplersonografie

Typische Befunde

• Vergrößerte Schilddrüse (w > 18 ml bzw. m > 25 ml)

• Vermehrte Vaskularisation des Schilddrüsengewebes

  • echoarme Areale (diffus oder lokalisiert) in Kombination mit vermehrter Perfusion bzw. erhöhter Gefäßanzahl

  • bei Morbus Basedow typischerweise sog. “Vaskuläres Inferno”

• homogenes, echoarmes Muster

Technetium-Uptake erhöht (> 5%; normal 0,5-2%)

Morbus Basedow: gleichmäßige, intensive Anreicherung

Funktionelle Schilddrüsenautonomie: zur Definition passender Befund

• Hyperthyreose

• Klimakterium, Schwangerschaft

• Phäochromozytom

• Hypercortisolismus

• Akromegalie

• Karzinoid-Syndrom

Thyreostatika-Therapie

• Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil

• bei allen Formen der Hyperthyreose zur Einstellung einer euthyreoten Stoffwechsellage

Symptomatisch

• Unselektive beta-Blocker, z.B. Propranolol (Startdosis 10 mg 1-1-1, Steigerung um jeweils 10 mg, Zieldosis 80-160 mg/d)

• Hemmung der Konversion von T4 zu T3

Kausal

Indikationsstellung richtet sich nach Grunderkrankung

• Radioiodtherapie: Totale oder subtotale Ablation des Schilddrüsengewebes nach Applikation von radioaktivem Iod

• Schilddrüsenchirurgie: Resektion der Schilddrüse

= alternatives und eskalatives Konzept zur Blockierung der Schilddrüsenhormonproduktion, hierbei Gabe von hohen Dosierungen (> 5 mg/Tag) Iod zur Unterbindung der Iodaufnahme und der Hormonproduktion der Schilddrüse (Wolff-Chaikoff-Effekt)

Indikation

• zstl. zur thyreostatischen Therapie zur präoperativen Erzielung einer Euthyreose, wenn Thyreostatika alleine nicht ausreichen

  • ! Anwendung nur bei nicht iod-induzierten Formen einer Hyperthyreose

• Als Schutzmaßnahme bei einem schweren nuklearen Zwischenfall

1. Thyreostatische Therapie über 12-18 Monate, i.d.R. mit Thionamiden (Hemmung der Thyreoperoxidase)

   • Initialdosis je nach klinischem Bild

   • Remission unter der Therapie in 50% der Fälle

   • Dosisreduktion bei Erreichen der Euthyreose, sonst Verschlimmerung der endokrinen Orbitopathie

   • Verlaufskontrolle: Kontrolle der TRAK-Spiegel nach 6 Monaten: Bei Werten > 10 IU/L -> Remission unwahrscheinlich, Operation bzw. Radioiodtherapie

2. Anschließend: Auslassversuch (CAVE: Gefahr einer Hyperthyreose)

3. Bei Rezidiv/persistierender Erkrankung: Definitive Behandlung mit

   • OP -> eine totale Thyreoidektomie ist der subtotalen Thyreoidektomie bzgl. der Hyperthyreose-Kontrolle überlegen

   • Radioiodtherapie -> hoher Behandlungserfolg bei Morbus Basedow, jedoch hohe Hypothyreoserate mit lebenslanger L-Thyroxin-Substitution

Nach Erreichen einer Euthyreose ist aufgrund der hohen Rezidivrate eine definitive Therapie mittels Radioiodtherapie oder Operation indiziert

• ein Wirkungseintritt der Radioiodtherapie ist binnen 2-3 Monaten zu erwarten

Indikationen eher zugunsten einer operativen Therapie

• Malignomverdacht (kalte Knoten; i.d.R. als totale Thyreoidektomie)

• Kompressionssymptome, große Struma

• Sofortige Therapienotwendigkeit (thyreotoxische Krise, schwere NW einer thyreotoxischen Medikation, Hyperthyreose in der Schwangerschaft mit hohem Thyreostatikabedarf)

• Postoperativ: fast immer L-Thyroxin-Substitution notwendig

= akute lebensbedrohliche Exazerabtion einer Hyperthyreose

• besonders gefährdet sind Patienten mit nicht oder nur unzureichend behandelter Hyperthyreose; spontanes Auftreten möglich oder ausgelöst durch folgende Faktoren

  • Schwere Erkrankungen (Infektionen, kardiale Notfälle)

  • Iodexposition

    • i.v. KM (Prophylasxe durch Perchlorat und Thiamazol)

    • Medikamente, z.B. Amiodaron

  • Absetzen thyreostatischer Medikamente

  • Schilddüsen-OP in hyperthyreotem Zustand

Letalität liegt bei > 20%

Stadieneinteilung nach Hermann

Stadium I

• Tachykardie, oft absolute Arryhthmie

• Fieber, Erbrechen, Durchfälle -> Exsikkose

• Adynamie, Muskelschwäche

• Tremor, Agitation

Stadium II

• Symptome aus Stadium I

• Bewusstseinsstörungen (Somnolenz, Stupor)

• Desorientiertheit

• psychotische Zustände

Stadium III

• Symptome aus Stadium I+II

• Koma, Kreislaufversagen mit NNRI (relativer Mangel an Steroidhormonen)

• Knochenmarksdepression bis hin zur Agranulozytose

• Hepatotoxizität

Kausal

• Thyreostatische Therapie

  • Thiamazol hochdosiert 80 mg i.v. 1-1-1

  • Natrium-Perchlorat hochdosiert 20 Tropfen 1-1-1-1

• bei bedrohlicher thyreotoxischer Krise: Plasmapherese oder Notfall-Thyreoidektomie

Symptomatisch

• intensivstationäre Überwachung

• Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution, parenterale bzw. enterale Ernährung

• beta-Blocker: Propranolol oder kardioselektive beta-Blocker

• Glucocorticoide, z.B. Prednisolon

• Fiebersenkende Medikamente, z.B. Ibuprofen oder Paracetamol

• Thromboseprophylaxe

Leichte Formen der Hyperthyreose

• Mögliche Ursache: HCG-induzierte Stimulierung der TSH-Rezeptoren

• Symptomatische Therapie (niedrig dosierte Betablocker) i.d.R. ausreichend

Bei Schilddrüsenautonomie oder Morbus Basedow (vorbestehend oder Neumanifestation): thyreostatische Therapie

• im 1. Trimenon: Propylthiouracil, danach Thiamazol (im 1. Trimenon Gefahr der Thiamazol-induzierten Embryopathie)

• bei Therapieversagen einer thyreostatischen Therapie: Thyreoidektomie

• Radioiodtherapie kontraindiziert

Symptomatisch

• künstliche Tränenflüssigkeit

• Schutz der Augen vor hellem Licht und Staub

• Schlafen mit erhöhtem Oberkörper

• Nikotinabstinenz

Schwere Fälle & kein Ansprechen auf konservative Therapie

• Glukortikoidstoßbehandung

• Bestrahlung des Retrobulbärraums

• chirurgische Dekompression

Stufe I

Basistherapie: Gewichtsnormalisierung, körperliche Akitvität, Ernährungstherapie, “Lifestyle-Schulung”

Stufe II

Monotherapie: 1. Wahl Metformin

Stufe III

Zweifachtherapie: Antidiabetische Kombinationstherapie oder Antidiabetikum in Kombination mit Insulin

Stufe IV

Dreifachtherapie: Zwei Antidiabetika + Insulin oder drei Antidiabetika

Stufe V

Intensivierte Insulintherapie, ggf. in Kombination mit Antidiabetika (insb. Metformin)

Initiale Kombinationstherpapie

bei klinisch relevanter kardiovaskuläer Erkrankung. Kombination aus Metformin + SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Analoga

= Erweiterung der oralen antidiabetischen Therapie um ein langwirksames Insulinpräparat

• täglich einmalige Gabe eines Verzögerungsinsulins zur jeweils gleichen Tageszeit (z.B. Insulin glargin abends) unter Fortführung einer oralen antidiabetischen Therapie

• DM Typ 2 Stufe III oder IV, insb. bei morgendlich erhöhten BZ-Werten

= feste Insulindosierungen morgens und abends, entsprechend auch feste Vorgaben zur Nahrungsaufnahme

• 2xtgl Insulinapplikation (Kombinationsinsulin aus Normalinsulin und NPH-Insulin) mit jeweiliger BZ-Selbstmessung

• einfachere Durchführung, nicht so zeitaufwendig

• nur bei festem Ernährungsplan erfolgsversprechen; Ggf. ZWischenmalhzeiten erforderlich, um Hypoglykämien zu vermeiden

Durchführung

• langwirksame Basalinsuline (z.B. Insulin Glargin/Detemir) 1-2xtgl

• Mahlzeitbezogene Insuline (z.B. Normalinsulin, Insulin lispro, Insulin Aspart): zstl. zu Basalinsulin je nach gemessenem BZ, Tageszeit, Größe der Mahlzeit

• Für alle Typ-1-DM, gut schulbare Typ-2-DM

• leichtere Einstellung des BZ möglich, kein fester Ernährungsplan

• bei guter Compliance optimale Einstellung möglich

• zeitaufwendig, häufiger Hypoglykämien, gute Compliance und aufwendige Schulung nötig

Allgemeinsymptome

• Gesteigerte Ermüdbarkeit, schnelle Erschöpfung, Verlangsamung

• Antriebsarmut, Teilnahmslosigkeit, Depressivität

• Kälteintoleranz

• Gewichtszunahme

• Obstipation

Haut, Haar und Gesicht

• Kühle, trockene Haut

• Brüchiges, trockenes Haar

• Haarausfall

• Hypohidrose

• Hertoghe-Zeichen

• Myxödem

Kardiologisch

Bradykardie, ggf. Herzinsuffizienz

Neurologisch: Neuromuskuläre Erregbarkeit erniedrigt

• Hyporeflexie und verlangsamte Erholung der Reflexe -> gut zu prüfen anhand des ASR

Gynäkologisch

Sekundäre Amenorrhö bzw. Zyklusanomalien

Goldstandard: Dual x-ray Absorptiometry (DXA): Messung der Knochenflächendichte in g/cm2

Durchführung: LWS, Femur(gesamt) und Femurhals

Ergebnis: Ermittlung des T-Scores -> Abweichung in Standardabweichugen der mittels DXA gemessenen Knochenflächendichte von der Referenzknochflächendichte (gesunde Kohorte um das 30. LJ)

-> Vorliegen einer Osteoporose bei T-Score ≤ - 2,5

Osteoporosetypische Befunde:

• Verringerung der Körpergröße, Tannenbaumphänomen, Rippen-Becken-Abstand < 2cm

• Fischwirbel, Keilwirbel, Plattwirbel

• vermehrte Strahlentransparenz (ab Verlust von 30% der Knochenmasse)

Bisphosphonate

• z.B. Alendronat

• antiresorptiv

Biologicals

• Denosumab: antiresorptiv

• Romosozumab: osteoanabol und antiresorptiv

SERM

• Raloxifen

• antiresorptiv

• Therapie der 2. Wahl bei postmenopausalen Frauen; ! erhöhtes Thromboembolie- und Thromboserisiko

Parathormon-Analoga

• Teriparatid

• Osteoanabol

• Anwendungsdauer max. 24 Monate

Östrogene

• nur bei Kontraindikation/Unverträglichkeit gegenüber anderen Medikamenten

• i.d.R. kombiniert mit Gestagenen

150-180 mg/dl

• Intensivmedizinische Behandlung

• Flüssigkeitstherapie

  • 1000 ml NaCL 0,9% in der 1. Stunde

  • Nachfolgend Infusionslösung anpassen an Alter, Größe, Körpergewicht und mögliche Begleiterkrankungen

  • Kontrolle der Flüssigkeitsbilanz

• Insulingabe (unter engmaschigen Blutzuckerkontrollen)

  • Low-Dose-Schema mit Normalinsulin: Der Blutzucker sollte pro Stunde maximal um ca. 50 mg/dl gesenkt werden und vorerst nicht unter 250 mg/dl fallen

• Engmaschige Elektrolytkontrollen ggf- ausgleich

• Bicarbonatgabe (unter Kontrolle des Säure-Basen-Status): in Ausnahmesituationen bei pH-Werten < 6,9

Gemeinsame Symptome

• Polyurie

• Polydipsie

• Übelkeit, Erbrechen

• Exsikkose, Hypotonie, Kollapsneigung

• Bewusstseinseintrübung

Besondere Symptome des ketoazidotischen Komas

• Zügiger Beginn (< 24h) im Vergleich zum hyperosmolaren Koma

• Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis diabetica/Pseudoappendizitis diabetica)

• Nach Azeton riechender Atem

• Kußmaul-Atmung: Tiefe Atemzüge bei normaler Frequenz