Vertragsmanagement - Versorungsmanagement und Leistunskontrolle

Determiniert die Leistungsbeziehung zwischen dem Leistungszahler und den Leistungserbringern. Dabei sind insbesondere der Leistungsumfang und die Leistungsvergütung zu beachten.

• Aus Krankenkassensicht

• Aus Leistungserbringersicht

1. Nutzung von Preisspielräumen

   • Senkung der Leistungsausgaben durch Preiswettbewerb

2. Beeinflussung der Qualität

   • höhere Bedarfsentsprechung durch Qualitätswettbewerb

3. Autonomie

   • Differenzierung von Wettbewerbern

1. Erhöhung des Behandlungsvolumens, des Umsatzes und Gewinns

   • Behandlung aller Versicherten einer Kasse

2. Erhöhung der Planungssicherheit

   • Feste Vereinbarung der Anzahl zu behandelnden Fälle

3. Qualität

   • Bessere Qualität durch Angebot aus einer Hand

• Verhandlung der KK als Gesamtheit

  • Landesebene durch Landesverbände

  • Bundesebende duch Spitzenverband

  • Im Bundesausschuss durch Spitzenverband gemeinsam mit Vertretern der Leistungserbringern

• Ambulant (Richtlinien zur Versorgung)

• Zahnärzte (Richtlinien zur Versorgung)

• Leistungsausschlüsse

• Zahnersatz (Leistungsumfang)

• Neue Untersuchugns und Behandlungsmethoden

• Ambulant (Leistungsumfang, globale Regelungen)

• Zahnärzte (Leisungsumfang, globale Regelungen)

• Apotheken (Versorgungsvertrag, Apothekerrabatt)

• Heilmittel (Leistungsumfang)

• Hilfsmittel (Empfehlungen zu Auswahlkriterien der Vertragspartner)

• Stationär (Vergütung/Versorgungsvertrag)

• Ambulanter Sektor (Vergütungsvertrag)

• Heilmittel (Versorgungs- und Vergütungsvertrag)

• HIlfsmittel (Versorgungs und Vergütungsvertrag)

• Pharmaindustire (zusätzliche Rabatte)

• Hilfmittel (abweichende Vergütungsverträge)

• Häusliche Krankenpflege (abweichende Vergütungsverträge)

• Disease Management Programme (oder Landesverbände)

• Hausarztzentrierte Versorgung

• Modellvorhaben

• Integrierte Versrogung

Fusion:

• Reduzierten die Zahl der Krankenkassen

• Erhöhen Verhandlungsmacht insb. gg Arzneimittelherstellern

• Ermöglichen innovative Versorgungsprogramme

JV

• Kein vollständiger Autonomieverlust, aber auch keine rechtliche Einheit

• Bündelung von Ressourcen

• Bündelung der Verhandlungsmacht ohne Autonomieverlust

  -> Gemeinsame Verhandlungsmacht für DMP oder integrierte Versorgungsprogramme

Kooptation

• beschränkt sich darauf, eine personelle Verbindung zw. eigenen wirtschaftlichen Einheit und anderen herzustellen

• geringsten Bindungsintensität

• Schließen überregionaler Verträge

• Nationale oder europaweite Ausschreibungen

• Nutzung der Digitalisierung zur Steuerung der Versicherten

• Kooperation mit anderen Kassen bzw. PKV

• Vereinbarung ergebnisorientierte Vergütung

Aktive Gestaltung des Versorgungsprozesses der Versicherten, welche vor oder während der Leistungerbringung stattinden und alle medizinische oder ökonomische potentiale ausschöpft.

Med. Ziele:

• Evidenzbasierte Behandlung (in der Behandlung und Arzneimitteltherapie)

• Vermeidung von Diskontinuitäten und Redundanzen im Versorgungs- und Behandlungspfad

• Besserung des Gesundheitsstatus und der Krankheitsprogression durch Vermeidung von Eskalationen und Komplikationen im Krankheitsgeschehen

ökon. Ziele:

• Reduktion von Transaktionskosten

• Eliminierung von Doppeluntersuchungen

Patientenrel. Ziele:

• Verbesserung des Krankheitsverständnisses

• Nachhaltige Stärkung der Selbstmanagementfähigkeiten der Patienten

• Erhöhung der Compliance/Adherence

• Erhöhung von Sicherheit und Lebensqualität der Patienten

• Pros

  • Gezielte Intervention

  • Prozesse können genau auf den Bedarf abgestimmt werden

  • Hohe Transparenz

• Cons

  • Hohe Kosten

  • Aufwendiger Vertragsprozess

  • Kein flächendeckendes Angebot

• Pros

  • Einheitliches Versorgungsmanagement

  • Reduzierung der Verwaltungsaufwendungen

  • Verantwortlichkeit bei Leistungserbringer

• Cons

  • Qualitätssicherung ist schwierig

  • Intranzparenz

  • Begrenzte Möglichkeit der Versorgungssteuerung

  • Auswahl potentieller Vertragspartner ist begrenzt

• Ergebnisorientierte Vergütung

• Mindest OP Mengen

• Qualitätsmanagement

• Gewährleistungsvereinbarungen

• Praxisausstattung

• Pro

  • Geriner Erhebungsaufwand

  • Hohe Validität

  • Vollständigkeit der Daten

• Cons

  • Keine klinischen Daten

  • Datenbanktechnische Aufbereitung variiert sehr stark zwischen Kassen

  • Validität wird duch Erfassungslücken eingeschränkt

  • Berücksichtigen keine besonderen Versorgungsformen außer DMP

• Krankheitsbildbezogen

• Leistungsausgabenbezogen

• Prädiktierte Leistungsausgaben

• Tätigkeitsgebiet der Kasse wird in Regionen aufgeteilt

• Prüfung der Mitgliederzahl in Regionen

• Diagnosedaten der Sektoren werden über Verischertennummer den Regionen zugeteilt

• League Tables werden mit Krankheitsbildern nach relativer und absoluter häfigkeit gebildet

• Schätzung der Einschreibungsquote und des Bedarfs

  
  

• Ausgaben werden identifizierten Versichertengruppe der jeweiligen Region zugeordnet

• Regionen mit besonders hohen Leistungsausgaben werden identifiziert

• Bildung von Durchschnittsausgaben und erneute bildung von League Tables

  
  

• Zusätzlich der Routinedaten auch auf andere klinische Studien zurückgreifen

• Entwicklung von Algorithmen die auf Krankheitsverläufe von klinischen Studien zurückgreifen und somit künftige Verläufe abbilden können

• Schätzung der zukunftigen Leistungsausgaben von bestimmten Versichertengruppen

• Überwindung des Vergangenheitsbezugs von Routinedaten

Kontrolle der Versorgungsprozesse, die nach oder währen der Leistungserbringung stattfinden und einen passiven Charakter besitzt.

1. Die Leistung wird medizinsch hinterfragt

2. Die Leistungserbringung wird ahnad ökonomischen Kriterien untersucht

• Utilization Review

  • Individuelle Angemessenheit auf Einzelfalleben

• Utilization Management

  • Leistung auf Angemessenheit auf Leistungerbringerebene (z.B.Benchmarking)

• Peer Review

  • Fachlicher Austausch unter Kollegen zur förderung der Verbesserungsprozesse

  • Implementierung bei integrierten Versorgungsprogrammen

• Gebührenrechtliche Rechnungsprüfung

  • Ob und in welcher Höhe Leistungen abgerechnet werden dürfen

• Formale Rechnungsprüfung

  • Zuordnung der erbrachten Leistungen zu der Diagnose wird überprüft; aufwendiger als

    gebührenrechtliche Überprüfung

Die PSI (=Patient Safety Indicators)

• Qualitätsindikatoren auf Basis von klinischen oder Abrechnungsdaten

• Können unerwünschte Ereignisse prognostizieren und eine Vorbeugende Behandlung indizieren

• Geben Einblick auf die aktuell stattfindende stationäre oder ambulante Versorgung

• Klinische Daten

  • Qualitativ und aussagekräftig

  • Zeit und Kostenintensiv

• Routinedaten

  • Einfach und ohne Mehraufwand zu erheben

  • Herausforderungen in Abbildung von patientensicherheitsrelevanten Endpunkten

• Indikationsbasierte Modelle

• Populationsbasierte Modelle

• KK erhalten detailierte Abrechnungsdaten für einzelne Sektoren (Routinedaten)

• Für ein gesamthaftes Bild der Versorungsprozess müssen KK einzelne Sektoren zusammensetzen

• Aber:

  • Individualisierte Auswertung problematisch

  • Versorgungsdefizite und effiziente nutzung von Ressourcen ist identifizierbar

1. KK sind bei Auffälligkeiten und bei bestimmten fällen verpflichtet sich eine Stellungnahme vom MD einzuholen

2. Volle Einsicht in Patientenunterlagen ohne Zustimmung des Versicherten

Direkte Verhandlungen einzelner Krankenkasse bzw. Kooperation

• Bundesmantelvertrag

• Gesamtvergütung

• PKV

• Vergütung erfolgt über Kopfpauschale, Fallpauschale oder Einzelleistung

• Landesverbände verhandeln für KK

• Fusionen zwischen KK ermöglichen neue Verhandlungen

KK handeln als Kollektiv durch Verbände auf Bundesebene

Schließen keine direkten Verträge ab, müssen aber die freie Wahl zwischen Ärzten gewährleisten.

Im gemeinsamen Bundesausschuss werden die Richtlinen der Versorgung festgelegt und beim Spitzenverband der Leistungsumfang.

• Keine vollständiger Autonomieverlust, aber auch keine rechtliche Einheit

• Bündelung von Ressourcen

• Geringste Bindungsintensität

• Versucht nur personelle Verbindung zwischen Krankenkassen herzustellen

  • Horizontal -> KK schlägt nahestehnde Person einer anderen KK für Verwaltungsrat vor

  • Vertikal -> Integration einzelner Personen der Leistungserbringerseite

• Medizinische Ziele

• Ökonomische Ziele

• Patientenrelevante Ziele

• Evidenzbasierte Behandlung

• Vermeidung von Dikontinuitäten

• Verbsserungen des Gesundheitsstatus

• Eliminierung von Doppeluntersuchungen

• Vermeidung von Transaktionskosten

• Erhöhung von Sicherheit und Lebensqualität

• Verbesserung des Krankheitsverständnis

• Erhöhung der Compliance

• Nachhaltige Selbstmanagementfähigkeit der Patienten

• MD auf Landesebene als Körperschaft

• MD des Spitzenverband Bund der KK auf Bundesebene

  
  

• 50/50 Pflege und Krankenkasse

• Kopfpauschale für jeden Versicherten

  
  

• Gutachten im Auftrag der KK und PK

• Einzelprüfung, ob Leistung zweckgemäß und wirtschaftlich sind

• Unterstützung der Krankenkassen bei Vertragsverhandlungen mit Leistungserbringern und Krankenhasugesellschaften

• Direkte Verhandlungen einzelner KK bzw. Kooperation

• Krankenhausbedarfsplanung wird auf Länderebene gestaltet

• Auschluss eines KH kann von KK im Land beantragt werden

• PKV haben nur indirekten Einfluss

• Einzelverhandlungen über das Budget basierend auf Leistungsmenge und Struktur des KH

  
  

• Plankrankenhäuser

• Universitätskrankenhäuser

• Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag

• Arbeitsunfähigkeit

  • Häfig auffällig ode auffälig häufig

• Verordnung von Arznei und Heilmittel

• Notwendigkeit und Dauer einer KK-Behandlung

• Preise und Abrechnungen

• Fortbildungen

• Einzelheiten der Versorgung

• Bei nichteinigungen -> Schiedsverfahren

• Inhalt, Art & Umfang

• Maßnahmen zur wirtschaftlichkeit

• Qualitätssicherung

• Vorgaben zur Vergütungstruktur