VL 7 Therapie Angststörungen

• Ausgestanzte Episode intensiver Angst (plötzlicher Beginn)

• Abrupte Entwicklung einer subjektiv dramatischen Symptomatik

• Höhepunkt ≤ 10 Minuten, Abklingen innerhalb von 30 - 180 Minuten

• Wenn Panikattacken wiederholt auftreten

• und zu Veränderungen des Verhaltens und der Einstellungen führen (z.B. Sorge, erneut eine Panikattacke zu erleiden oder Furcht vor negativen Konsequenzen der Anfälle), spricht man von Panikstörung.

• Nach mehreren Panikanfällen ist das Auftreten von agoraphobischem Vermeidungsverhalten sehr häufig (Agoraphobie mit / ohne Panikstörung

Agoraphobie

• Phobische Befürchtungen beziehen sich auf:

  • Situationen in der Öffentlichkeit

  • Situationen, in denen Flucht oder Hilfe unmöglich erscheint

  • Situationen, in denen Sicherheit vermittelnde Person nicht verfügbar ist.

• Vermeidungsverhalten und sozialer Rückzug

  • (Begleitung wirkt entlastend, dadurch entsteht oft eine Kompensation durch symbiotische Bindung).

• Einsicht, dass Furcht übertrieben und unsinnig ist

• Typische agoraphobische Situationen: Bus, Zug, Flugzeug, Brücke, Tunnel, Allein zu Hause, von zu Hause entfernt, Menschenmassen, Sportereignis, Kaufhäuser, Kirche, Kino, Hörsaal, Anstehen…

KKP+ = Empfehlung als Expertenkonsens formuliert

KKP- = keine Negativempfehlung

• Angst vor prüfender Betrachtung in kleinen Gruppen.

• Angst, Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, sich zu blamieren und negativ bewertet zu werden.

• Unterscheidung zwischen spezifischer sozialer Phobie (in isolierten Situationen) oder generalisierter sozialer Phobie.

• Zumeist sehr große Alltagsbeeinträchtigung

• Psychiatrische Komorbidität hoch! (ca. 80% Lebenszeitprävalenz für eine weitere psychiatrische Erkrankung)

KKP+ = Empfehlung als Expertenkonsens formuliert. KKP- = keine Negativempfehlung.

• Anhaltende, irrationale Ängste vor bestimmten Objekten oder Situationen

• Phobien der natürlichen Umgebung (z.B. Tiere, Insekten, Sturm, Wasser),

• Phobien vor Blut, Spritzen, Verletzungen

• Situativ bedingte Phobien (z.B. Autos, Flugzeuge, Höhen, Aufzüge, Tunnel, Brücken)

• wird durch Konfrontation fast unvermeidlich hervorgerufen •

• ist übermäßig und irrational angesichts geringer Bedrohung führt zu Erwartungsangst

• Der Betroffene weiß um die Diskrepanz zwischen geringer Bedrohung und subjektivem Erleben

• Generalisierte, viele Lebensbereiche umfassende und anhaltende Angst im Hinblick auf alltägliche Situationen

• Angst ist frei flottierend, bezieht sich auf die Zukunft und heftet sich an verschiedenste Gedanken (z.B. wenn sich das Kind auf dem Nachhauseweg um 10 Minuten verspätet, Kochen mit dem Dampfkochtopf, anstehende Reisen, Verkehrsunfälle)

1. Diagnostische Phase

• Funktionale Bedingungsanalyse mit Herausarbeitung aufrecht-echterhaltender Bedingungen des Problemverhaltens

• Abklärung medizinischer Kontraindikationen (z.B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen)

2. Kognitive Vorbereitung

• Psychoedukation über die vorliegende Störung

• Vermittlung eines individuellen Modells der Entstehung, Aufrechterhaltung, Funktion und Abläufe unter Angst

• Ableitung des Therapierationals (Reizkonfrontation)

3. Intensivphase der Reizkonfrontation

• Idealerweise mit Therapeutenbegleitung

4. Selbstkontrollphase

eine ausreichende Aufklärung des Patienten und dessen ausdrückliches Einverständnis!

• Verfahren, bei deren Anwendung Patient/innen den von ihnen gefürchteten Reizen (extern und/oder intern) ausgesetzt werden.

• Ziel ist die Reduktion der emotionalen Reaktion durch wiederholte Auseinandersetzung mit dem Reiz.

• Expositionsverfahren werden im Rahmen eines Gesamttherapiekonzepts eingesetzt.

• Lerntheoretische Erklärung: Löschung

  • Wegfall der aufrecht erhaltenden Bedingungen (C- ; z.B. Flucht) führt zur Löschung der gelernten Reaktion

• Physiologische Erklärung: Habituation

  • biologischer Prozess des Nachlassens der Reaktionsantwort

• Kognitive Erklärung: Neuattribution

  • Ausbleiben der gefürchteten Konsequenz führt zu einer Neubewertung der Situation

• Restrukturierung des Furchtgedächtnisses

  „Emotional Processing Theory“

• Annahme, dass Angststörungen auf einer Fehlorganisation des Gedächtnisses beruhen

• „Furchtstruktur“

• Furchtstruktur enthält:

  • Informationen über die gefürchtete Situation bzw. den gefürchteten Reiz

  • Informationen über verbale, physiologische und motorische Reaktionen auf diesen Reiz

  • Interpretationen hinsichtlich der Bedeutung des Angststimulus

Modifikation unter 3 Bedingungen möglich:

1. Aktivierung der Furchtstruktur

   • Patient muss Angst erleben

2. Verfügbarkeit von korrigierenden Erfahrungen

   • Patient muss erleben, dass Angst nicht zur Katastrophe führt und von allein nachlässt

   • Diese korrigierenden Erfahrungen werden durch das Erleben des Nachlassens der Angstreaktion in und zwischen den Situationen möglich („within-session habituation“ u. „inbetween-session habituation“)

3. Emotionale Verarbeitung der korrigierenden Erfahrung

   • Der Patient darf die gemachten Erfahrungen nicht auf andere Faktoren, die mit der Furchtstruktur kompatibel sind, zurückführen

Alle Verhaltensweisen, die der Reduktion pathologischer Angst bzw. dem Verhindern einer unrealistischen, befürchteten Katastrophe dienen…

• Wirkung von Sicherheitsverhalten:

  • Verhindert Angstanstieg und damit die erforderliche Aktivierung – Verhindert die adäquate Verarbeitung der korrigierenden Informationen

• Angenommene Mechanismen:

  • Fehlattribution des Erlebten

  • Fehlende kognitive Kapazität zur Verarbeitung korrigierender Informationen (Aufmerksamkeitsproblem)

• Effektstärken von Exposition im Vergleich zu:

  • Wartegruppen: d = 1.05

  • Nicht expositionsbasierten Behandlungen: d = 0.44

• Differenzielle Wirksamkeit unterschiedlicher Formen von Exposition:

  • Überlegenheit in vivo vs. andere Formen (d = 0.38) – Keine Unterschiede zwischen Exposition allein und Exposition in Kombination mit kognitiven Techniken

  • Keine Unterschiede hinsichtlich Art der Phobie und Anzahl der Sitzungen

• Hohe Wirksamkeit bereits bei einmaligen Sitzungen

• Meta-Analyse über 42 Studien: Exposition als Einzelverfahren

• sowie Behandlungspakete, die Exposition beinhalten, erbringen die höchsten Effekte

• Hohe Akzeptanz bei Patienten

• Bei Vorgabe mehrerer Behandlungsrationale wählen Patienten überdurchschnittlich häufig Exposition als das Erfolgversprechendste

• Keine höheren Dropout-Raten als bei anderen Verfahren

• Meist sind es die Therapeuten, die Vorbehalte gegen den Einsatz von Expositionen haben!

• Insbesondere bei Angststörungen erbringt Exposition häufig die höchsten Effektstärken

• Bei sachgemäßer Anwendung keine Hinweise auf Verschlechterung durch Exposition

1. Diagnostische Phase: Funktionale Diagnostik der Angst

2. Psychoedukation und kognitive Vorbereitung allgemeines Modell der Störung

• individuelles Störungsmodell

• individuelles Veränderungsmodell

• gemeinsames Erstellen einer Angsthierarchie

3. Exposition und Selbstkontrollphase

• Teufelskreislauf der Angst

• Angstverlaufskurve

• 
  

• Angst als kurzfristiges Gefühl, das im Falle einer Bedrohung schnell viel Energie für Kampf oder Flucht zur Verfügung stellt

• Biologischer Aspekt:

  • nicht für überdauernde Reaktion gedacht; Energie nicht unendlich (Angst als Warnfunktion – lässt nach, wenn nichts Bedrohliches eintritt)

• Kognitiver Aspekt:

  • Erfahrung, dass befürchtete Konsequenz nicht eintritt, führt zu kognitiven Neulernen

• Ausreichend lange dem Gefühl aussetzen, bis dieses von allein nachlässt

• Währenddessen nichts tun, um das Gefühl zu beeinflussen oder zu reduzieren

• Ausreichend oft dem Gefühl aussetzen

• Nach Möglichkeit sich dem Gefühl in verschiedenen Kontexten aussetzen

• Wichtig: Es geht bei Exposition nicht um das Konfrontieren mit einem bestimmten Reiz, sondern um das Konfrontieren mit der damit verknüpften Emotion.