Aortenklappenstenose

• häufigstes behandlungsbedürftiges Vitium

Echokardiographisch:

• Senile (kalzifizierende) AKS (häufigste)

• Bikuspide Aortenklappe (degenerativer Umbau mit vorzeitiger Sklerosierung und Stenosierung)

• Erworbene (rheumatische) AKS (beta-hämolysierende Streptokokken meist Pharyngotonsillitis)

Chronische Druckbelastung des linken Ventrikels

• Linksventrikuläre Hypertrophie

• Linksherzinsuffizienz

• Insb. leichte und mittelgradige Stenosen bleiben meist lange symptomfrei, insb. wenn Patienten sich aus einer Schutzhaltung heraus körperlich schonen

• Leitsymptome

  • Belastungsdyspnoe

  • Angina pectoris bei Belastung

  • Synkopen (oder Schwindel)

• Auch Präsentation als unklare Herzinsuffizienz möglich

• Palpation

  • Pulsus tardus et parvus

  • Hebender Herzspitzenstoß

  • Systolisches Schwirren über Carotiden und Aorta

• Auskultation

  • Charakteristisch

    • Spindelförmiges (crescendo-decrescendo), raues Systolikum mit Ausstrahlung in die Carotiden beidseitig

    • Punctum maximum im 2. Interkostalraum rechts parasternal

  • Zusätzlich möglich

    • Frühsystolischer Ejection Click

    • Bei unbeweglicher Klappe evtl. leiser 2. Herzton

    • Aorteninsuffizienz (früh-diastolisches Decrescendo)

• Blutdruck: Kleine Blutdruckamplitude, evtl. Hypotonie

• EKG: Zeichen der Linksherzhypertrophie, z.B. (überdrehter) Linkslagetyp, positiver Sokolow-Lyon-Indexmöglich

• Röntgen-Thorax

  • Poststenotische Dilatation

  • Linksherzverbreiterung sowie abgerundete Herzspitze als Zeichen der Linksherzhypertrophie meist erst bei der dekompensierten Aortenklappenstenose

  • Einengung des Retrokardialraums (seitliche Aufnahme)

  • Aorten- und Mitralklappenverkalkung

• TTE:

  • Ejektionsfraktion und linksventrikulärer Durchmesser, Wanddicke

  • Klappenöffnungsfläche (Kontinuitätsgleichung Jet-Geschwindigkeit, LVOT Durchmesser und LVOT Geschwindigkeit)

  • Maximale Flussgeschwindigkeit durch die Aortenklappe (CW-Doppler)

  • Druckgradient zwischen linksventrikulärem Ausflusstrakt und Aorta (Bernoulli-Gleichung aus Jet-Geschwindigkeit)

    
    

  • TEE:

• Vorteil: Bessere Bildqualität

• Nachteil: Belastender für den Patienten, häufig Analgosedierung erforderlich, selten Verletzungen des Ösophagus

• Indikationen Wenn kein gutes transthorakales Bild erreichbar ist, bei V.a. Endokarditis

• kardiochirurgische OP

• Perkutaner Klappenersatz (TAVI)

• Ballondilatation

Indikation:

Symptomatisch

• 
  

  Asymptomatisch:

• Mit schwerer Aortenklappenstenose und deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion

• Mit ausgeprägter linksventrikulärer Hypertrophie, die nicht anderweitig erklärt ist

• Mit auffälligen Belastungstests

• Indikation

  • Jüngere Patienten mit niedrigem Operationsrisiko

  • Begleitende Indikation zur koronaren Bypassoperation

• Mortalität: Stark abhängig von Begleiterkrankungen, über alle Patienten gemittelt ca. 3% [1]

• Durchführung

  • Thorakotomie, Operation am offenen Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine

  • Zugang zur Klappe über die eröffnete Aorta

  • Ablauf

    • Mediane Sternotomie, Anschluss der Herz-Lungen-Maschine

    • Zugang zur Aortenklappe über eine quere Aortotomie

    • Resektion der stenosierten Aortenklappe

    • Auswahl der Prothese, Vorlegen der Nähte an der Prothese

    • Einsetzen und Annähen der Prothese

    • Verschluss der Aorta, Wiederherstellung des Blutstroms über die Aorta ascendens

  • Sonderfall Ross-Operation

    • Spezielles Operationsverfahren: Ersatz der stenosierten Aortenklappe durch die Pulmonalklappe des Patienten

    • Ersatz der Pulmonalklappe durch Spenderklappe

    • Vorteil: Bessere hämodynamische Ergebnisse, lange Haltbarkeit, keine lebenslange Antikoagulation

    • Nachteil: Aufwendige OP, verlängerte Ischämiezeit für das Herz, Spenderpulmonalklappe erforderlich

• Indikation

  • Patienten mit hohem oder intermediärem Operationsrisiko

  • Keine begleitende Indikation zur koronaren Bypassoperation

• Durchführung

  • Minimalinvasiver Eingriff: Ballondilatation der stenosierten Klappe, kathetergestützter Einsatz einer Kunstklappe

  • Zugang: Transfemoral (1. Wahl) oder transapikal (2. Wahl)

• Komplikationen

  • Herzrhythmusstörungen bis zur dauerhaften Schrittmacherabhängigkeit

    • Daher immer Anlage eines passageren Schrittmachers, der postoperativ wieder entfernt wird

Interventionelles Verfahren, bei dem die stenosierte Klappe über einen kathetergeführten Ballon dilatiert wird, ohne dass eine neue Klappe implantiert wird

• Indikationen

  • Pädiatrische Patienten

  • Überbrückung bei kritischer Stenose und anderer dringender OP oder bei akuter Dekompensation bis zur definitiven Behandlung

  • Palliativsituation

• Probleme

  • Verbessert Langzeitverlauf bei Erwachsenen nur gering oder gar nicht

  • Schnelle Restenose bei Erwachsenen (innerhalb von 6–12 Monaten)

• Postoperatives Delir (oft bei herzchirurgischen OPs und Antipsychotika können zu HRS führen)

• Zerebrale Ischämien

• Herzrhythmusstörungen (insb. AVB, LSB)

Nach TAVI:

Rate zerebraler Ischämien deutlich erhöht und starker Thrombozytenabfall (an Prothese)

—> Duale TAH mit ASS und Clopi und dann ASS-Mono nach 3-6 Monaten

Nach konventionellem Ersatz:

• mechanisch: lebenslange OAK

• Bioprothesen: mindestensy 3 Monate OAK

Aortenklappenstenose und peranale Blutungen aus Angiodysplasien

(Ein gehäuftes Auftreten von peranalen Blutungen bei Patienten mit Aortenklappenstenose wird über einen erworbenen Mangel des von-Willebrand-Faktors durch die vermehrten Scherkräfte im Bereich der Stenose erklärt.)

Low flow -low gradient: schwieriger zu entdecken, liegt an niedrigem LVEF

Paradoxe Low flow - low gradient: wenn LVEF noch erhalten ist

High flow - high gradient

• supravalvulär

• valvulär

• subvalvulär