Herklappenerkrankungen

• Mitralklappeninsuffizienz: Häufigstes erworbenes Klappenvitium und zweithäufigstes behandlungsbedürftiges Vitium

• Aortenklappenstenose: Zweithäufigstes erworbenes Klappenvitium und häufigstes behandlungsbedürftiges Vitium

• Aortenklappeninsuffizienz: Dritthäufigstes Klappenvitium

• Mitralklappenstenose: Selten aufgrund des Rückgangs des rheumatischen Fiebers

• Degenerativ

• Postentzündlich

  • Rheumatische Endokarditis

  • Bakterielle Endokarditis

  • Kardiomyopathie

• Funktional: Relative Klappeninsuffizienz bei Herzdilatation (z.B. relative Mitralinsuffizienz bei dilatativer Kardiomyopathie)

• Angeboren

• Aortenklappe: 2. ICR rechts, parasternal

• Pulmonalklappe: 2. ICR links, parasternal

• Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts, parasternal

• Mitralklappe: 5. ICR links, medioklavikulär

• Erb-Punkt: 3. ICR links, parasternal

1. Herzton (physiologisch)

• Wandanspannung bei der Ventrikelkontraktion

• Schluss von Mitral- und Trikuspidalklappe

• kurz nach QRS-Komplex

2. Herzton (physiologisch)

• Schluss von Aorten- und Pulmonalklappe

• Liegt am Ende der T-Welle

• Spaltung des 2. Herztons

  • Physiologische Spaltung

    • Gespaltener 2. Herzton während der Inspiration (vor allem bei jüngeren Personen)

  • Weite Spaltung

    • Gespaltener 2. Herzton bei einer Volumen-/Druckbelastung des rechten Ventrikels (z.B. bei Pulmonalklappenstenose, Rechtsschenkelblock)

• 3. Herzton

  • Tieffrequenter, ventrikulärer Füllungston zu Beginn der Diastole (protodiastolischer Zusatzton)

  • Bei Kindern und Jugendlichen physiologisch

  • Pathologische Ursachen

    • Diastolische Volumenüberlastung ("Diastolic Overload") bei Mitralklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz, konstriktiver Perikarditis oder Hyperthyreose

• Physiologisch: Bei Jugendlichen, Schwangeren oder bei Aufregung und Anstrengung

• Systolikum

  • Spindelförmiges Holosystolikum oder:

  • Spindelförmiges Mesosystolikum (ggf. mit Ejektionsklick)

  • Fortleitung in die Karotiden

• Diastolikum: Protodiastolikum mit Decrescendo

• Ggf. Austin-Flint-Geräusch(Rumpeln der Mitralklappe)

• Diastolikum: Verzögertes Diastolikum mit Decrescendo

• "Paukender" 1. Herzton

• Ggf. Mitralöffnungston

• Systolikum: Holosystolikum

  • Fortleitung in die Axilla links (in Linksseitenlage)

• Evtl. 3. Herzton

• Leiser 1. Herzton

• Systolikum: Spindelförmiges Holosystolikum

• Ggf. frühsystolischer, pulmonaler Ejektionsklickund/oder weit gespaltener 2. Herzton

Diastolikum: Protodiastolikum mit Decrescendo

Ductus Arteriosus Botalli

Systolikum und Diastolikum: "Maschinengeräusch”

• Systolikum: Holosystolikum ("Pressstrahlgeräusch")

• Diastolikum: Verzögertes Diastolikum mit Decrescendo

Systolikum: Holosystolikum

• Klappendiagnostik → Ermöglicht Einstufung der Schwere eines Vitiums (gering-, mittel-, hochgradig)

  • Verkalkungen

  • Bestimmung des mittleren Druckgradienten

    • Physiologisch: Bei gesunden Herzklappen ist der Druckgradient annähernd null

    • Pathologisch: Bei Stenosen oder künstlichen Herzklappen ist der Druckgradient erhöht

  • Bestimmung der Klappenöffnungsfläche: Vermindert bei einer Klappenstenose

  • Bestimmung des Refluxes im Farbduplex: Erhöht bei einer Klappeninsuffizienz (Jet)

• Beurteilung der Pumpfunktion

• Nachweis und Beurteilung weiterer Auffälligkeiten (Septumdefekt, Aneurysma, Thrombus, u.a.)

• Ventrikeldicke, Septumdicke

• Ejaktionsfraktion (mEF 41-49%)

cave: Hierbei unbedingt darauf achten den Puls zu fühlen, um Systolikum und Diastolikum zu differenzieren.

Dann zeigte er noch auf den linken Mamillen-Bereich und fragte was man hier noch untersuchen könne, wobei er auf den Herzspitzenstoß hinauswollte, der sich im Krankheitsfall „lateralisiert“.

• per se keine OP Indikation

• kann lange normal funktionieren

• häufig Herzgeräusch seit Jugend bekannt

• neigt zu vorzeitiger Degeneration mit Stenose u/o Insuffizienz

“AVR is indivcated in patients with severe AS and symptoms related to AS”

• mittlerer transvalvulärer Gardient > 40 mmHg

• KÖF < 1cm2

Allgemein:

• Klinische Symptomatik

• verschlechterte Herzfunktion

• wenn OP sowieso wegen KHK oder Aortenaneurysma

Aortenektasie/Aneurysma

• poststenotishce Dilatation

• bikuspide Klappen

• angeborene Wandschwäche (Marfan, Ehlers-Danlos)

Biologisch —> nachfolgend Valve-in-valve möglich

mechanisch: Doppelflügel

Aortenklappenersatz:

beide ggf. mit Ascendensersatz, dann als klappentragendes Conduit und Reimplantation der Koronarostien

Aortenklappenrekonstruktion:

Ascendensersatz mit Reimplantation Koronarsinus (David OP)

Remodeling mit Segelrekonstruktion (Yacoub-OP)

—> Studie von Albes: favor reimplantation technique in terms of longevity of the reconstruction

Ross-OP:

Pulmonaler Autograft —> AK und Humaner Homograft —> Pulmonalklappe (kein Kunstmaterial, keine OAK, Klappe wächst mit, aber technisch anspruchsvoll, lange OP, Autograft Insuffizienz oder Homograft-Stenose?) —> aus Ein-Klappen-Vitium wird Zwei-Klappen-Vitium

Minimal-invasive Chirurgie (MIC) ?? bei Aortenklappenersatz

z.B. Partielle Sternotomie

—> geringere Mortalitätsrate als totale Sternotomie

—> Metaanalyse: aber eher Patientenwunsch und kosmetische Gründe

Sutureless valves

• ballonexpandierbare

• selbstexpandierende

trensfemoral: kein Schnitt, Patientenakzeptanz, LA möglich

ABER: langer Weg, Durchleuchtungszeit und KM mehr, Gefäßkomplikationen

Transapikal: kurzer Weg, Aorta no touch, Klappe präzise steuerbar, kürzere Durchleuchtung, weniger KM, auch bei pAVK möglich

ABER: chirurgischer Schnitt, Allgemeinanästhesie, Herzspitze manchmal vulnerabel

Hochrisikopatienten:

• EuroSCORE grgl 20%

• STS-Score grgl 10%

• Alter > 75 Jahre

oder

Widrige Umstände:

• Frailty

• Porzellanaorta

• Bestrahlung

• Throaxdeformitäten

• Offene Bypässe

• klinische Symptomatik

• verschlechterte Herzfunktion

• wenn OP sowieso wegen KHK

—> Rekonstruktion vor HK-Ersatz (besseres short- und long term survival)

Allgemein: immer mit Annuloplastie (Klappenring)

MIC auch möglich —> reduction ITS, Beatmung, Klinikaufenthalt

Mitraclip nur Palliation (gibt nich sowas wie TAVI, weil Komplexität der Anatomie) -> aber nach Mitraclip keine Rekonstruktion mehr möglich

Valve in Valve Implantation mittels TAVI —> nur bei biologischer Klappe