F90 Hyperkinetische Störungen / ADHS

Lernziele

- Symptome

- Epidemiologie/Verlauf

- Diagnostik

- Ätiologie (Biologische Modelle/Psychologische Theorien)

- Behandlung (wenn thematisiert)

-> Diagnose ADHS gibt es nur im DSM 5 (nicht im ICD 10, später aber im ICD 11)

Problematische Situationen können sein:

• Hausaufgaben

• Spiel mit anderen

• Mahlzeiten

• Waschen/Baden

• Aufträge erledigen 

• Zubettgehen

• Eltern sind beschäftigt

• Besuch kommt

• Besuch bei anderen

• In der Öffentlichkeit sein …

Hyperkinetische Störungen sind:

• … häufig

• … stabil

• … Risikofaktor für weitere Störungen

• … herausfordernd zu behandeln

-> wichtig: Multimodal aufbauen (viele Quellen einbeziehen wie Eltern, Lehrer:innen, …)

Diagnostik - Fragebogen zu Stärken und Schwächen (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ, Goddman, 1997)

• 25 Items (5 pro Subskala)

• Für Eltern oder Lehrer*innen

• Subskalen:

1. Emotionale Probleme

2. Hyperaktivität/Unaufmerksamkeit

3. Probleme mit Gleichaltrigen

4. Verhaltensauffälligkeiten

5. Prosoziales Verhalten

Typische Zeugnistextausschnitte:

• Er war oft unruhig, so dass viele kleine Fehler entstanden. Er erledigte seine schriftlichen Arbeiten zügig, aber nicht immer genau genug.

• Sein Arbeitstempo war häufig zu gering, da er sich immer wieder ablenken ließ und seine Arbeitsmittel wenig sinnvoll einsetzte.

• Häusliche Aufgaben erledigte er noch nicht immer zuverlässig.

• Er überlegte tlw. nicht gründlich genug, bevor er Antworten gab.

• Nicht immer wartet er auf eine Aufforderung zum Sprechen.

• Er muss lernen, Meinungsverschiedenheiten ruhig auszutragen.

• Er muss akzeptieren, dass sein Schwatzen seine Mitschüler vom Lernen abhält.

• Hausaufgaben fertigte er oft nicht an und müsste sich grade hierbei bemühen, sorgfältiger und ordentlicher zu arbeiten.

Diagnostisches Interview:

• Ermöglicht sowohl dimensionale als auch kategoriale Diagnostik nach ICD-10 und DSM-5

• Fremdbeurteilung: Kinder und Jugendliche von 4 - 18 Jahren

• Selbstbeurteilung: 11 – 18 Jahren

Bestehend aus: 

• Diagnose-Checklisten

• Interview-Leitfäden

• Selbstbeurteilungsbögen

• Fremdbeurteilungsbögen

Diagnostik - Neuropsychologische Auffälligkeiten: Beeinträchtigungen in 4 exekutiven Funktionen:

• im (nonverbalen) Arbeitsgedächtnis (z.B. Antizipation von Verhaltenskonsequenzen und zeitliche Organisation von Verhalten) 

• in der Selbstregulation von Affekten, der Motivation und der Aufmerksamkeit 

• in der Internalisierung und Automation von Sprache (z.B. durch Selbstinstruktionen oder bei der Problemlösung)/ Analyse und Entwicklung von Handlungssequenzen

• Ablehnung gegen Belohnungsverzögerung

Differenzialdiagnostik

• Altersgemäße Verhaltensweisen bei aktiven Kindern

• Durch Medikamente oder neurologische Störungen bedingte Symptomatik

• Hyperkinetische Symptome bei Intelligenzminderung

• Hyperkinetische Symptome bei schulischer Überforderung/Unterforderung

• Hyperkinetische Symptome als Folge chaotischer psychosozialer Bedingungen

• Oppositionelle Verhaltensweisen

• Psychomotorische Erregung und Konzentrationsstörungen bei affektiven Störungen und Angststörungen

• Autismus-Spektrum-Störungen

Wird ADHS überdiagnostiziert?

• Studie zu Diagnosegewohnheiten in Deutschland:

• Psychologische und ärztliche Kinder- und Jugendpsychotherapeut*innen erhielten Fallvignetten mit voll ausgeprägtem oder nur teilweise erfülltem ADHS-Störungsbildern, jeweils in Variante “Leon” und “Lea”

• Ergebnis I: Mehr falsch-positive als falsch-negative Fehldiagnosen (zu oft ADHS diagnostiziert)

• Ergebnis II: Überdiagnose von ADHS v.a. bei Jungen („Leon“) mit nicht vollständig erfülltem Symptombild; dann auch deutlich häufiger medikamentöse Behandlung empfohlen -> Geschlecht Bias

Epidemiologie

• In Deutschland werden die drei hyperkinetischen Kernsymptome im Urteil von Eltern bei 3 % bis 10 % aller Kinder im Alter von 4–10 Jahren als deutlich ausgeprägt eingeschätzt

• Prävalenz (Kinder im Schulalter): 5 – 9.3 % (nach DSM-5) und 1 – 3.4% (nach ICD-10)

• Prävalenzen vermindern sich mit ansteigendem Alter

• Bei Jungen 2- bis 3-mal höhere Raten

• International sind die Prävalenzraten vergleichbar

-> warum mehr Diagnosen bei Kindern (v.a. Jungen), die im Juli-Dezember geboren wurden

-> Zusammenhang zwischen Geburtsmonat und Schizophrenie wurde schon bewiesen

-> hier eher nicht der Fall

-> Studie aus der USA

-> Kinder werden alle aus den gleichen Jahr eingeschult

-> Kinder am Ende des Jahres sind noch enorm jünger

-> aktiver als ältere Kinder

• Im Kindes- und Jugendalter sind hyperkinetische Störungen ohne Komorbidität eher die Ausnahme! 

• Bei bis zu 2/3 aller Kinder werden komorbide Störungen diagnostiziert.

  • Oppositionelle Störung des Sozialverhaltens: bis zu 50%

  • Störung des Sozialverhaltens (ohne oppositionelle Verhaltensstörung): 30 – 50%

  • Affektive Störungen: 15 – 20%

  • Angststörungen: 20 – 25%

  •  Lernstörungen : 10 – 25%

  • Tic- sowie Sprech- und Sprachstörungen werden ebenfalls gehäuft beobachtet

• Geschlechtseffekte: Komorbide aggressive Verhaltensstörungen treten bei Jungen häufiger auf als bei Mädchen

• Weitere komorbide Probleme und Belastungen

  • Wiederholen eine Schulklasse

  • schlechtere Schulnoten

  • geringere Leistungen in Sprach-, Lese-, Rechtschreib- und Rechentests

  • Beziehungen zu Eltern und Lehrer*innen sind häufig extrem belastet

  • Häufig sind Eltern-Kind- sowie die Lehrer*innen-Kind-Beziehungen durch ein hohes Maß an negativen, bestrafenden und kontrollierenden Interaktionen gekennzeichnet

Verlauf

Kindergarten- und Vorschulalter

• Häufig Auffälligkeiten bereits im Alter von 3 Jahren (Überaktivität, geringe Aufmerksamkeitsspanne…)

• Vorschul- zum Grundschulalter: relativ hohe Stabilität der Symptomatik -> die Kinder, bei denen Diagnose gestellt wird zeigten bereits mit 3 Jahren ausgeprägtere Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung und Aggressivität; auch Rückstände in der motorischen und sprachlichen Entwicklung sind häufig

Grundschulalter

• Durch Schuleintritt steigern sich Probleme (Anforderungen Unterricht)

• Leistungsprobleme treten auf

• Probleme mit Gleichaltrigen treten auf

• beginnende dissoziale Probleme (Lügen, Stehlen), Wutausbrüche

• Stabilität der Störung: 60 – 70%

Jugendalter

• Meist Verminderung der Hyperaktivität

• Entwicklung dissozialer Störungen des Sozialverhaltens bei ca. 40% § Klassenwiederholungen, Sonderbeschulungen, Schulverweise, Schulabbrüche -> häufig niedriger Schulabschluss 

Erwachsenenalter

• häufig noch beeinträchtigende Symptome

• Häufig schlechtere soziale Einbindung, niedrigerer Beschäftigungsstatus, schlechteres psychisches Wohlbefinden

• Höheres Risiko für Alkohol- und Drogenmissbrauch, Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Einmal ADHS immer ADHS?

Risikofaktoren für ungünstigen Verlauf sind:

• Geringe Intelligenz

• Aggressives und oppositionelles Verhalten im Kindesalter

• Schlechte Beziehungen zu Gleichaltrigen

• Emotionale Instabilität

• Psychische Störungen bei den Eltern

… ABER: langfristige multimodale Behandlung kann den Verlauf der Störung günstig beeinflussen

-> psychische Störung mit der stärksten genetischen Komponente

• Vermutete verringerte Verfügbarkeit von Dopamin im Präfrontalkortex, dem anterioren cingulären Kortex, den Basalganglien und dem Cerebellum (Volkow et al., 2009)

• Bislang keine konvergierenden Ergebnisse zu veränderten Volumina oder funktioneller Aktivität (Samea et al., 2019)

Medikamentöse Therapie: Wann und was?

• Bei Kindern ab dem Schulalter

• Bei stark ausgeprägter situationsübergreifender hyperaktiver Symptomatik mit krisenhafter Zuspitzung (z.B. weitere Beschulung ist bedroht oder zunehmende soziale Isolation)

• Am häufigsten eingesetzt: Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta); auch andere Amphetamin-Derivate

  • kurzwirksame Medikamente: Wirkeintritt nach ca. 30 Min,. bis zu 3-4 Stunden

  • langwirksame Medikamente: Wirkung bis zu 10 Stunden

• Wirkung bei gesicherter Diagnose bei etwa 70 – 75 % der Kinder -> ABER: erneutes Auftreten von Symptomen nach Absetzen

• Wirkung auf Kernsymptomatik (nur bei kontinuierlicher Einnahme)

  • Verbesserung der Aufmerksamkeit

  • Reduktion der motorischen Unruhe

  • Verbesserung der Impulskontrolle

• Medikation schafft häufig erst die Voraussetzungen, damit andere Therapieangebote angenommen werden können

• Medikation allein wirkt nicht bedeutsam auf schulische Leistungen, soziale und interpersonelle Fähigkeiten und Eltern-Kind-Interaktionen

Langfristige Einnahme von Psychostimulantien führt verglichen mit nicht-pharmakologisch behandelten Kindern mit HKS NICHT

• zur Reduktion von antisozialer oder krimineller Verhaltensauffälligkeiten

• verringertem Substanzkonsum

• langfristig besserem akademischen Ergebnissen (Schulabschlüsse, -leistungen)

Mögliche Nebenwirkungen treten häufig vorübergehend auf:

• Appetitverlust, Gewichtsabnahme

• Schlafstörungen

• Kopf und Bauchschmerzen

• Schwindelgefühl, Übelkeit, Herzrasen

• Tic-Symptome

• Wachstumsstörungen

• Blutbildveränderungen

• Verstimmungszustände

• Veränderungen in der Persönlichkeit

Patientenzentrierte Verfahren

• Spieltrainings

• Selbstinstruktions- und Aufmerksamkeitstrainings

• Selbstmanagementverfahren

• Neurofeedback

Eltern- und familienzentrierte Verfahren

• Eltern-Trainings / Eltern-Kind-Therapie

Kindergarten- und Schulzentrierte Interventionen

• Psychoedukation für Lehrer*innen, Kind-Lehrer*innen-Interaktion

Patientenzentrierte Verfahren

• Spieltrainings

• Selbstinstruktions- und Aufmerksamkeitstrainings

• Selbstmanagementverfahren

• Neurofeedback

Eltern- und familienzentrierte Verfahren

• Eltern-Trainings / Eltern-Kind-Therapie

Kindergarten- und Schulzentrierte Interventionen

• Psychoedukation für Lehrer*innen, Kind-Lehrer*innen-Interaktion

-> durch Konzentration wird das Flugzeug durch das Kind geleitet

-> Aktivität in speziellen Hirnarealen wird gestärkt

Wirksamkeit multimodaler Behandlung

• Überlegenheit der multimodalen Therapie (Pharmakotherapie + Verhaltenstherapie und Interventionen in der Familie / Schule) gegenüber einer reinen Pharmakotherapie

• Langzeitverlauf einer multimodalen Therapie (Kölner KAMT-Studie) zeigt:

  • 1.5 Jahre nach Therapieende eine Stabilisierung der Effekte

  • 8.5 Jahre nach Therapieende weitere Verminderung der Verhaltensprobleme