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Epidemiologie
Welche Arterie ist am häufigsten betroffen?
Allgemein
Insg. steigende Fallzahlen durch höhere Lebenserwartung und steigende Zahl an Bildgebungen
Trotz zunehmender Häufigkeit relativ selten abdominelle Beschwerden bei chronischen Prozessen
Einem akuten Abdomen liegt in ca. 1% der Fälle eine mesenteriale Ischämie zugrunde
Akuter Mesenterialarterienverschluss
♀ > ♂
Alter: 45–70 Jahre
20% zeigen Schocksymptomatik
Ursachen einer akuten Mesenterialischämie
Embolie einer Mesenterialarterie: Ca. 50%
—> In ca. 85–90% der Fälle ist das Stromgebiet der A. mesenterica superior betroffen
Thrombose einer Mesenterialarterie: Ca. 25%
NOMI: Ca. 20%
Akute Mesenterialvenenthrombose: <10%
Was ist mit Abstand die häufigste Ursache für einen chronischen Mesenterialverschluss?
Nenne Risikofaktoren für eine Dekompensation bei chron. Mesenterialarterienverschluss!
Ursachen
Arteriosklerotischer Wandumbau (98%)
Chronisch-entzündliche Prozesse der Arterien
Selten: Stoffwechselpathologien
Dekompensation durch
Hohes Alter (meist >60 Jahre)
Darmparalyse über längere Zeit
A. mesenterica superior betroffen
Dialysepflichtige Niereninsuffizienz
Unterscheide als Ursachen des akuten Mesenterialarterienverschlusses
Akuter embolischer Verschluss
Akuter thrombotischer Verschluss
Akuter nicht-okklusiver Verschluss
Ursache: Arterielle Embolie —> häufigste Ursache für akute Mesenterialischämie!
Risikofaktoren
Herzrhythmusstörungen, insb. Vorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie
KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Kardiomyopathie
Herzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie
Aneurysma des linken Ventrikels
Herzklappenfehler
Folge: Akute arterielle Mesenterialischämie
Ursache: Arterielle Thrombose —> In 25–50% der Fälle bestanden vorher bereits Symptome einer Mesenterialsklerose
Atherosklerotische Plaques
Z.n. endovaskulärem Eingriff der Aorta
Z.n. operativem Eingriff mit Aortenklemme
Akute nicht-okklusive Perfusionsstörung
Ursache: Funktionelle Verminderung der Durchblutung
Risikofaktoren/Auslöser
Herzzeitvolumen↓
Pumpfunktion↓: Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Tachyarrhythmie bei dekompensierten Aortenklappenvitien
Hypovolämie: Nach Hämodialyse oder durch massive Diurese, Schock
Z.n. Operation des Herzens mit extrakorporaler Zirkulation
Vasokonstriktion/Vasospasmen der Splanchnikusgefäße
Einnahme von Digitalis oder Ergotamin
Katecholamingabe (Intensivpatient:innen)
Phäochromozytom
Folge: Nicht-okklusive Mesenterialischämie (NOMI)
Nenne Ursachen einer Mesenterialvenenthrombose!
Hyperkoagulabilität: Angeborene Thrombophilie (bspw. AT-III-, Protein-C- oder Protein-S-Mangel)
Malignome: Pankreaskarzinom, Leberzellkarzinom, paraneoplastisch
Z.n. abdominellem Trauma oder Operationen
Pankreatitis
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Risikofaktor: Rauchen
Folge: Abhängig vom Ausmaß der Thrombose
Anatomie-Exkurs: Alle unpaaren Gefäßabgänge der Aorta abdominalis bilden Anastomosen untereinander aus, die bei Verschluss eines Gefäßes die Organperfusion aufrechterhalten. Diese Anastomosen sind primär eher kleine Gefäße, können aber bei chronischen Verschlussprozessen eines Gefäßabgangs ihr Volumen anpassen. So entsteht eine Kollerateralversorgung, die bis zu 70–80% der Durchblutung der Hauptgefäße erreichen können.
Nenne die wichtigsten Anastomosen!
Pankreatikoduodenale Arkaden
Gefäße: Aa. pancreaticoduodenales
Verbindung von Truncus coeliacus und A. mesenterica superior
Riolan-Anastomose
Gefäße: A. colica media und A. colica sinistra
Verbindung von A. mesenterica superior und inferior
Sudeck-Anastomose
Gefäße: A. rectalis superior und A. rectalis media
Verbindung von A. mesenterica inferior und A. iliaca interna
Bühler-Anastomose
Gefäße: Persistierende Embryonalgefäße
Verbindung: Truncus coeliacus und proximale A. mesenterica superior
Physiologie-Exkurs: Wichtige Physiologische Grundlagen!
Wie hoch ist der Anteil des HZVs am GI-Trakt?
Inwiefern ist die Darmperfusion abhängig vom Blutdruck?
Beschreibe die Ischämietolerenz des GI-Trakts!
Hoher Stoffwechsel abdomineller Organe
Großer Anteil am HZV (ca. 20%) im Magen-Darm-Trakt (postpradial sogar 35%)
Venöser Blutpool im Splanchnikusgebiet
Abhängigkeit der Darmperfusion vom Blutdruck: Bei einem systolischen Blutdruck von >70 mmHgbesteht eine gute Darmperfusion. Sinkt der Blutdruck jedoch <70 mmHg, so sinkt die Darmperfusion in direkt linearem Zusammenhang ebenfalls.Blutdruck <40 mmHg —> Perfusion des Darms so gering, dass es zum Gewebeuntergang kommt
Geringe Ischämietoleranz
Dünndarm
Ab 15 min: Strukturelle Mukosaveränderungen
Ab 3 h: Deutliche Mukosadefekte
Ab 6 h: Zerstörung der Mukosabarriere
Anschließend: Morphologische Veränderungen der Darmwand
Leber > Magen > Pankreas > Milz: 120–60 min
Dickdarm: Bis zu 3 Tage
Beschreibe die Pathophysiologie bei chronischem und akutem Mesenterialarterienverschluss!
Pathologie: Langsame Stenosierung durch sklerotischen Wandumbau
Kompensation: Kollateralisierung hält Zirkulation aufrecht
Dekompensation
Postprandiale Steigerung der Durchblutung bei Dehnung des Darms erhöht Strömungswiderstand → Minderperfusion → Schmerzattacken bzw. Angina abdominalis (intermittierender postprandialer Schmerz)
Fortschreitende Stenose bzw. mehrere Gefäßstenosen → Ischämische Kolitis
Pathologie: Akuter Gefäßverschluss durch arteriellen Embolus
Kompensation: Kollateralisierung für manche Gebiete möglich
Dekompensation: Keine Kollateralisierung für Endstrombahngebiete → Akute arterielle Mesenterialischämie
Lokalisation
In ca. 85–90% der Fälle: Stromgebiet der A. mesenterica superior betroffen → Gefahr einer Ischämie von Jejunum und Ileum, evtl. mit Dickdarmischämie
Seltener: Stromgebiet des Truncus coeliacus betroffen
Sehr selten: Stromgebiet der A. mesenterica inferior betroffen
Beschreibe die Stadieneinteilung der chronischen arteriellen Mesenterialischämie!
Was ist das Leitsymptom der Angina abdominalis?
Leitsymptom: Angina abdominalis = Hypoxisch bedingter Bauchschmerz im Anschluss an Nahrungsaufnahme!
Nenne die Einteilung der akuten arteriellen Mesenterialischämie anhand der Stadien nach Symptomverlauf!
Was versteht man bei der klinischen Untersuchung unter “faulem Frieden”?
Darmgeräusche nicht mehr auskultierbar: Zeichen für eine fortgeschrittene Wandnekrose. Durch die andauernde Minderperfusion sterben die intramuralen Schmerzrezeptoren ab
Was ist das typische (Symptom)trias bei dem anamnestisch an einen akuten Mesenterialarterieninfarkt gedacht werden sollte?
Abdominalschmerz, Leukozytose und positive Herzanamnese
Beschreibe die wichtigsten Eckpunkte in der Diagnostik bzgl.:
Anamnese
Körperlicher Untersuchung
Labor
Symptomverlauf & Vorangegangene Episoden postprandialer Abdominalschmerzen
Hämatemesis bzw. Hämatochezie
Vorhandene Prädispositionen
Risikofaktoren der Arteriosklerose: Bspw. Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie
Risikofaktoren für Thromboembolien: KHK, Vorhofflimmern (absolute Arrhythmie, ggf. auffällig im EKG bei Aufnahme)
Risikofaktoren für Gefäßspasmen: Digitalis-/Ergotamineinnahme
Allgemein: Blässe, erhöhte Körpertemperatur
Auskultation des Abdomens
Evtl. pulssynchrones Stenosegeräusch im Epigastrium
Fehlende Darmgeräusche aufgrund eines paralytischen Ileus („Totenstille“)
Palpation: Abwehrspannung des Abdomens bei Peritonitis
Digital-rektale Untersuchung: Blut am Fingerling bzw. Hämatochezie
Entzündungswerte↑: Leukozytose (häufig sehr früh!), CRP↑
Hinweise auf Zelluntergänge: D-Dimer↑ , Lactat↑ , LDH↑, CK↑
Metabolische Azidose: pH<7,2 und Base Excess (BE) –7 bis –8
Hinweise für Leberschädigung: Leberwerte↑
Beschreibe die apparative und interventionelle Diagnostik unter Berücksichtigung der jeweiligen Indikationen, Vorteile/Nachteile und Befunde!
bei V.a. eine chronische Mesenterialischämie
bei V.a. akute Mesenterialischämie
1. Bei Verdacht auf eine chronische Mesenterialischämie
Sonografie
Durchführung
Sonografie Abdomen
Farbduplexsonografie
Mögliche Befunde, insb. bei ischämischer Kolitis
Freie Flüssigkeit im Abdomen
Darmwandödem bzw. aufgehobene Wandschichtung
Motilitätsstörung
Distendierte Darmschlingen
Fehlende Doppler-Signale als Zeichen von Gefäßabgangsstenosen
Endoskopie
Durchführung: Koloskopie (und ergänzende Angiografie!)
Mögliche Befunde (als Hinweis für eine ischämische Kolitis)
Schleimhaut: Blass, ödematös
Gefäßzeichnung aufgehoben
Ulzera mit livide verfärbter Umgebung und Fibrinbelag
2. Bei Verdacht auf akute Mesenterialischämie
Explorative Laparotomie
Indikation: Akute Mesenterialischämie mit Peritonitis oder beginnendem Schock
Durchführung: Mediane Laparotomie mit Inspektion des gesamten Bauchraums
Beurteilung von Peristaltik, Farbe und Pulsationen im Mesenterium
Ggf. Farbduplexsonografie
Ggf. Fluorescein-Injektion und Beurteilung der Perfusion unter UV-Licht
Mögliche Befunde
Bei Mesenterialarterienverschluss: Darmischämie mit Verfärbungen bzw. Nekrosen der Darmwand, Peritonitis
Bei NOMI: Ggf. keine Pathologien erkennbar, ggf. Darmischämie
Bei thrombotischem Verschluss der Mesenterialvenen: Venöse Stauung, ggf. Darmischämie
Angio-CT von Aorta und Intestinalgefäßen
Indikationen: Goldstandard bei V.a. akuten Gefäßverschluss
Durchführung: Biphasisch mit i.v. Kontrastmittel —> Nachweis einer arteriellen Embolie oder Thrombosein der arteriellen Phase sowie einer venösen Thrombose in der venösen Phase
Zeichen der Darmischämie
Darmschlingen: Dilatation, Kalibersprung, vermindertes KM-Enhancement
Darmwand: Verdickung, Ödem, Pneumatosis intestinalis
Portalvenöse Gefäße: Gasembolie
Aszites
Nachweis von Gefäßstenosen
Mesenterialarterien: Stenosen oder Verschluss, bei NOMI ggf. Gefäßspasmen bzw. Wurstketten-Zeichen
Mesenterialvenen: Thrombosen und/oder venöse Stauung, ggf. schießscheibenartige Darstellung der V. mesenterica superior
Vorteile: Höchste Bildqualität der diagnostischen Instrumente (Hohe Sensitivität (96%) und Spezifität (94%)), ubiquitäre Verfügbarkeit
Nachteil: Strahlenbelastung
Katheterangiografie
Indikationen: Option der direkten interventionellen Therapie, fehlende Verfügbarkeit eines Angio-CT
Mögliche Befunde: Gefäßstenosen
Vorteil: Direkte interventionelle Therapie möglich (bspw. PTA)
Nachteil: Ggf. Verzögerung weiterer Therapiemaßnahmen, Komplikationen einer invasiven Diagnostik (Blutung, Fistelbildung etc.)
Weitere Bildgebung
Abdomen-Röntgen
Indikation: Initiale Bildgebung zum Ausschluss freier Luft —> Abgrenzung zu anderen Ursachen des akuten Abdomens. Sorgfältige Indikationsstellung aufgrund der relativ hohen Strahlenbelastung (insb., wenn eine CT-Abdomen angeschlossen wird)
Durchführung: Röntgen im Stehen oder in Linksseitenlage
Erweiterte Dünndarmschlingen mit Luft-Flüssigkeits-Spiegeln
Ggf. intramurale Lufteinschlüsse
Ggf. freie intraperitoneale Luft
Angio-MRT
Indikation: Mesenterialarterienverschluss bei bekannter chronischer Nierenfunktionsstörung —> Schwieriger in der Durchführung, daher seltener im Einsatz als die CT; als Notfalldiagnostik außerdem nicht geeignet
Durchführung: Angio-MRT mit i.v. Kontrastmittel (Gadolinium)
Vorteil: Keine Strahlenbelastung
Nachteile: Niedrigere Auflösung als CT, lange Messzeiten, ggf. Artefakte durch bereits vorhandene Stents
DD?
Entzündliche Veränderungen im Sinne einer Kolitis
Andere Ursachen eines akuten Abdomens, bspw.
Perforation eines Hohlorgans
(Mechanischer) Ileus
Intraabdominelle Entzündungen, bspw. Appendizitis, Pankreatitis
Myokardinfarkt
Aortenaneurysma
Beschreibe die Therapie bei chronisch arterieller Mesenterialischämie!
Konservative Therapie
Indikationen
Asymptomatische Verschlussprozesse
Begleitend bei symptomatischen Verschlussprozessen
Vorgehen
Kardiovaskuläre Prävention
Bei Angina abdominalis: Diät (häufige kleine Mahlzeiten, ballaststoffarme Kost)
Bei ischämischer Kolitis: Thrombozytenaggregationshemmer
Regelmäßige Kontrollen
Interventionelle Therapie
Indikation: Symptomatische Verschlussprozesse
Vorgehen: Aufdehnung mittels PTA/Stent
Operative Therapie
Vorgehen: Elektive operative Revaskularisation
Thrombendarteriektomie
Bypassanlage
Formuliere die allgemeine Indikation zur interventionellen Therapie bei V.a. Verschluss!
Akute Mesenterialgefäßverschlüsse ohne Peritonitis oder Darmwandnekrose
Nenne und erkläre kurz mögliche internvetionelle Verfahren bei akutem Mesenterialverschluss! Wann nutze ich welches Vefahren?
(ausführlicher für Radiologie!)
Grundsätzlich stehen mechanische, chemische oder kombinierte Verfahren zur Auswahl:
Perkutane transluminale Angioplastie —> Einsatz bei abgangsnahen arteriosklerotischenGefäßverschlüssen
PTA: Dehnung mit einem aufblasbaren Ballon
PTA mit Stentimplantation
Katheterlyse: Fraktionierung des Thrombus mittels Führungsdraht und anschließende lokale Verabreichung von rt-PA —> insb. bei peripherem Gefäßverschluss
Aspirationsembolektomie: Angiografisch gesteuerte Bergung des Embolus mittels spezieller Katheter über transfemoralen Zugang —> Insb. bei großem abgangsnahen Embolus
Pharmakospülperfusion: Intraarterielle Gabe von vasodilatativen Prostaglandinen plus Heparin über einen transfemoralen Katheter —> auch bei NOMI
Weitere:
Bei akuter Mesenterialvenenthrombose
Portalvenöse Rekanalisation
Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)
Bei NOMI: Intraarterielle Gabe vasodilatatorischer Substanzen
Was sind Indikationen für eine chirurgische Therapie?
Zentraler Verschluss der A. mesenterica superior
Nicht erfolgreiche interventionelle Therapieversuche
Peritonitis oder Darmwandnekrose
Kritischer Allgemeinzustand, Schocksymptome
Akute Darmischämie
Beschreibe die operative Therapie der akuten Mesenterialischämie anhand ihrer 4 wichtigsten operativen Schritte!
(eher Isabella/chirurgisch)
Revaskularisierung: Katheterembolektomie bzw. Thrombektomie, Bypassanlage oder direkte Gefäßreimplantation in die Aorta
Resektion avitaler und nicht-revitalisierbarer Darmabschnitte
Rekonstruktion: Anastomose
Reevaluation: Second Look nach 12–24 h zur Beurteilung der Vitalität
Beschreibe therapiebegleitende intensivmedizinische Behandlungsmöglichkeiten!
(eher Isabella/Anästhesie)
Stabilisierung der Vitalparameter
Intravasale Flüssigkeitssubstitution
MERKE: Durch das Versagen der Schleimhautbarriere als Folge der Darmwandnekrose kommt es innerhalb weniger Stunden zu einer starken Volumenverschiebung. Ein mittlerer arterieller Druckvon >65 mmHg sollte angestrebt werden. Dabei können Volumina von bis zu 10–15 L / 24 h benötigt werden
Optimierung der Oxygenierung
Medikamentöse Kreislaufstabilisierung
Elektrolytausgleich (bspw. bei Hyperkaliämie oder Azidose)
Therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin
Antibiotikagabe
Bereits bei klinischem V.a. eine Peritonitis
Siehe: Antibiotische Therapie bei sekundärer Peritonitis
Sicherstellung einer adäquaten Analgesie
Beginn der kardiovaskulären Prävention
Nenne
allgemeine Komplikationen der Mesenterialischämie
Komplikationen der interventionellen Therapie
Komplikationen der operativen Revaskularisierung
Peritonitis
Abdominelles Kompartmentsyndrom
Sepsis
Multiorganversagen
Restenosierung
Thrombusverschleppung und Embolisation
Gefäßperforation
Dislokation des Stents
Thrombosierung des Stents
Dissektion von Gefäßen
Gefäßverschluss (insb. der Rekonstruktion)
Thromboembolie
Nachblutung
Austritt von Lymphe in den Bauchraum
Schädigung des vegetativen Nervensystems
Beschreibe die Letalität und prognostische Faktoren!
Ischämische Kolitis: 9–17%
Akuter Mesenterialinfarkt: 60–80%
NOMI: 50–70%
Behandlungsspezifische Faktoren:
Behandlungszeitpunkt: Entscheidend ist v.a. die schnelle Behandlung (Prognose ist abhängig von der Dauer der Ischämie)
Unter 2 h: Vollständige Abheilung ohne Resektion wahrscheinlich (Letalität 10%)
Bis 12 h: Abheilung auch ohne Resektion möglich (Letalität >30%)
Bis 24 h: Notwendigkeit der Darmresektion wahrscheinlich (Letalität >60%)
Über 24 h: Hohes Risiko für ausgedehnte Darmwandnekrosen (Letalität 80–100%)
Management der Darmischämie
Patientenspezifische Faktoren
Lokalisation: Periphere Verschlüsse sind aufgrund der besseren „Restblutversorgung“ des Darmes über Kollateralen im Vergleich zu zentralen Verschlüssen mit einer besseren Prognose verbunden
Ausmaß des betroffenen Darms
Isolierte Ischämie des Dünndarms (<25% des Darms): Letalität 18%
Multiple Ischämien des Dünndarms (<50% des Darms): Letalität 60%
Multiple Ischämien des Dünn- und Dickdarms (>50% des Darms): Letalität >80%
Alter und Komorbidität
Zuletzt geändertvor 2 Jahren