Muskelrelaxantien

Blockade postsynaptischer nicotinerger Cholinozeptoren -> Hemmung der neuromuskulären Übertragung an der motorischen Endplatte —> reversiblen Lähmung der Skelettmuskulatur

Einteilung:

• Depolarisierende Muskelrelaxanzien (nAChR-Agonisten)

  • Nicht-kompetitiver Agonismus mit Auslösen eines Aktionspotenzials = Depolarisationsblock

  • Wirkung durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte nicht antagonisierbar (fällt nach einigen Minuten selbst ab)

• Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien (nAChR-Antagonisten)

  • Kompetitiver Antagonismus ohne Auslösen eines Aktionspotenzials = Nichtdepolarisationsblock

  • Wirkung durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte prinzipiell antagonisierbar

Im Vergleich zum typischerweise für das neuromuskuläre Monitoring genutzten M. adductor pollicis tritt die neuromuskuläre Blockade am Zwerchfell und am Larynx aufgrund der besseren Durchblutung früher ein.

Succinylcholin

• Dosierung: 1-1,5mg/kg/KG zur Intubation als Bolus

• Anschlagszeit: 30-603

• Wirkdauer: 5-10 Min.

• Rapid Sequence induction

• Triggersubstanz der malignen Hyperthermie

• Abbau durch Pseudocholinesterase

• Histaminfreisetzung

Mivacurium

• Dosierung: 0,1-0,25mg/kg/KG zur Intubation als Bolus

• Anschlagszeit: 2-3 Min.

• Wirkdauer: 15-20 Min.

• organunabhängige Esterhydrolyse —> Wirkverlängerung bei Cholinesterasemangel (3-4% in Europa)

• Histaminfreisetzung

Atracurium

• Dosierung: 0,5mg/kg/KG zur Intubation als Bolus

• Anschlagszeit: 2-3 Min.

• Wirkdauer: 30-40 Min.

• Organunabhängige Metabolisierung durch unspezifische Esterasen und Hofmann-Eliminierung (keine Anpassung bei NI/LI)

• Histaminfreisetzung

Cis-Atracurium

• Dosierung: 0,15mg/kg/KG zur Intubation als Bolus

• Anschlagszeit: 3-4 Min.

• Wirkdauer: 40-50 Min.

• Organunabhängige Metabolisierung durch unspezifische Esterasen und Hofmann-Eliminierung (keine Anpassung bei NI/LI)

Vecuronium:

• Dosierung: 0,1mg/kg/KG zur Intubation als Bolus

• Anschlagszeit: 2-3 Min.

• Wirkdauer: 30-40 Min.

• Sugammadex

• Keine Histaminfreisetzung

• biliär, renal

Rocuronium:

• Dosierung: 0,6mg/kg/KG zur Intubation als Bolus, bzw. RSI 1-1,2mg/kg/KG

• Anschlagszeit: 1-2 Min.

• Wirkdauer: 35-45 Min.

• Sugammadex

• Keine Histaminfreisetzung

• biliär, renal

Pancuronium

• Dosierung: 0,1mg/kg/KG zur Intubation als Bolus

• Anschlagszeit: 4-6 Min.

• Wirkdauer: 70-100 Min.

• Keine Histaminfreisetzung

• renal, biliär

  
  

• Hyperkaliämie

• Akuter Glaukomanfall (Anstieg Augeninnendruck)

• Maligne Hyperthermie

• Rhabdomyolyse (insb. bei Disposition MH, Duchenne-Muskeldystrophie)

• HRS (Bradykardie, Asystolie)

• Dualblock (Phase-II-Block als nicht-depo-Block bei Überdosierung)

• Effektivdosis (ED95)

  • Erforderliche Dosis, um die Muskelkraft um 95% zu reduzieren

  • Kenngröße für die klinische Wirksamkeit (Dosis-Wirkungs-Beziehung)

  • Negative Korrelation mit der Anschlagzeit

• Intubationsdosis

  • Im Allgemeinen für die Durchführung einer endotrachealen Intubation empfohlene Dosis

  • Entspricht bei den meisten Muskelrelaxanzien der zweifachen ED95

• Repetitionsdosis

  • Erforderliche Dosis zur Aufrechterhaltung der neuromuskulären Blockade (ugs. „Nachrelaxierung“)

  • Entspricht ca. 10–20% der Intubationsdosis

  • Nur für nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien relevant

Relaxometrie

Grundprinzip: Elektrische Stimulation eines peripheren Nerven und Messung der zugehörigen Muskelantwort, bspw.

• N. ulnaris → Adduktion des Daumens durch M. adductor pollicis

Train of Four (TOF)

• Definition: „Universalstimulationsmuster“

  • Abgabe von 4 Einzelreizen im Abstand von 0,5 s (Reizfrequenz 2 Hz)

  • Mindestabstand von 10 s zwischen 2 Messungen

• Anwendung: Klinisches Standardverfahren zur Überwachung einer neuromuskulären Blockade

• Auswertung: Anzahl der Reizantworten T1–T4 sowie ihrer relativen Stärke

  • TOF-Zahl: Absolute Anzahl der Reizantworten (0–4) unabhängig von der Stärke

  • TOF-Ratio: Stärke der vierten im Vergleich zur ersten Reizantwort (Quotient T4/T1)

  • Depolarisationsblock: Stärke der Reizantworten immer gleich groß

  • Nichtdepolarisationsblock: Abnehmende Stärke der Reizantworten (sog. „Fading“)

Vor der Extubation sollte die TOF-Ratio ≥0,9 sein!

• Respiratorische Insuffizienz durch beeinträchtigte Funktion des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur

  • Vollständige Restblockade: Apnoe

  • Beginnende neuromuskuläre Erholung

    • Atemzugvolumen↓, Atemfrequenz kompensatorisch↑

    • Sauerstoffsättigung↓, Zyanose

    • Hypoxie, Hyperkapnie

• Schluckstörungen durch beeinträchtigte Funktion der pharyngealen Muskulatur

• Vegetative Reaktion: Tachykardie, Hypertonie, Agitiertheit

Konservativ: abwarten

• Cholinesterasehemmer (bspw. Neostigmin)

  • Wirkmechanismus: Abbau von Acetylcholin wird gehemmt → Erhöhte Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte → Kompetitive Antagonisierung nicht-depolarisierender Muskelrelaxanzien

  • Zielsubstanzen: Alle nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien

  • Anwendung: Nur bei fortgeschrittener muskulärer Erholung (TOF-Zahl 3–4)

  • Nebenwirkungen

    • Bradykardie, Bronchospasmus und Hypersalivation

      • Ursache: Stimulation muscarinerger Cholinozeptoren parasympathischer Neurone

      • Prävention: Gleichzeitige Gabe eines Parasympatholytikums (i.d.R. Atropin)

    • Wiederauftreten der neuromuskulären Blockade

• Sugammadex

  • Wirkmechanismus: Bildung einer wasserlöslichen Einschlussverbindung mit steroidalen Muskelrelaxanzien im Plasma → Konzentrationsabfall des Muskelrelaxans im Plasma → Diffusion des Muskelrelaxans von der motorischen Endplatte ins Plasma → Weitere Bindung des Muskelrelaxans und Aufhebung der Wirkung an der motorischen Endplatte

  • Primäre Zielsubstanz: Rocuronium

  • Anwendung: Unabhängig vom Ausmaß der neuromuskulären Blockade

Störung der Signalübertragung an der Synapse zwischen Neuron und Muskel (an der sog. motorischen Endplatte). Hierbei werden die Rezeptoren für Acetylcholin auf der postsynaptischen Seite von Antikörpern blockiert und auch langfristig zerstört, sodass bei wiederholter Reizung die Reizantwort stetig kleiner ausfällt (sog. Dekrement). Das führt bei den Betroffenen zu einer unnatürlichen Ermüdbarkeit der Muskulatur, die sich erst nach Schonung wieder erholt.

Nicht-depolarisierende:

• Empfindlichkeit und Wirkdauer↑

• Dosisreduktion empfohlen

• Gefahr einer cholinergen Krise bei Antagonisierung mit Cholinesterasehemmern

Depolarisierende:

• Empfindlichkeit↓, Wirkdauer↑

• Dosiserhöhung erwägen