13 Lebererkrankungen

• Zentrales metabolisches Organ (Glycogen, Albumin)

• Detoxifikation (Bilirubin, Regeneration, multiploide Zellen)

• Immunologisches Organ (50 % aller Makrophagen)

• Gerinnung (Vitamin K, Faktor V/VII)

• Gelbfärbung von Haut/ Schleimhäuten und Skleren

• durch Ablagerung von Bilirubin im Gewebe

• Prähepatischer Ikterus (= Hämolytischer Ikterus)

• Hepatischer Ikterus

• Posthepatischer Ikterus (= Verschlussikterus)

• Gestörter Abfluss von Galle in den Darm „Gallestauuung“

• begleitet von Ikterus, Pruritus und Erhöhung der Cholestaseenzyme ɣGT, AP

• Bilirubin ist ein Abbauprodukt des Hämoglobins (Erythrozytenabbau)

• Bilirubin wird dann an Albumin gekoppelt zur Leber transportiert

• in der Leber wird Bilirubin konjugiert und über die Gallenwege ausgeschieden (gelangt in Stuhl und Urin)

• Entsteht durch den Anstieg des indirekten (nicht konjugierten) Bilirubins

• Verursacht durch:

  • gesteigerte Produktion (Hämolyse, Dyserythropoese, Myolyse)

  • gestörte Aufnahme in Leberzelle (Meulengracht, Sepsis)

  • gestörte Konjugation (Meulengracht, Kernikterus, Medikamente)

• Folge einer erworbenen oder angeborenen Störung des hepatozellulären Bilirubinstoffwechsels

• Angeborene Ursachen:

  • Verminderte intrazellulären Konjugation (z. B. Morbus Gilbert-Meulengracht)

  • Verminderten kanalikulären Exkretion von konjugiertem Bilirubin in die Gallenwege

• Erworbene Ursachen:

  • Gestörte Zellausscheidung (Schwangerschaftscholestase, Medikamente, Sepsis)

  • Leberzellschädigung (Hepatitis, Zirrhose)

• Gallengangserkrankung (PSC, Cholangitis, Cholangiokarzinom)

• Obstruktion (Choledocholithiasis, extraluminale Tumoren)

• Ursachen: Resultiert aus Erkrankungen

  • z. B. Gallensteine, Tumoren, narbige oder entzündliche Stenosen,

  • Primär oder sekundär sklerosierende Cholangitis = extrahepatische Cholestase

  • Pankreatitis

= Abstrom der Galle verhindert o. Kontraktionsfähigkeit ↓

1. Pankreatitis oder Pankreas-Karzinom/ Gallengangskarzinom (CCC)

2. Cholelithiasis (Cholecysto- und Choledocholithiasis)

• Asymptomatische Cholelithiasis 60 - 80 %

• Symptomatische Cholelithiasis 15 - 25 %

• Komplizierte Cholelithiasis 5 % (ggf. Notintervention)

• Unkonjugiertes/ indirektes Bilirubin (nicht nierengängig)

• Konjugiertes/direktes Bilirubin (nierengängig)

• Ikterus bei Plasmaspiegel > 2 mg/dl (34 μmol/l)

• SGPT /ALT (Zytosol, überwiegendes Vorkommen in Leber)

• SGOT/AST (mitochondrial, Leber/Herz/Gehirn/Niere)

• SGOT > SGPT bei schwerer Zellzerstörung (Alkohol)

• AP (membrangebundenes Glykoprotein, Knochen/Leber/Niere)

• γ-GT (membranständiges Protein, Leber/Knochen/Darm)

  • Halbwertszeit bis 4 Wochen (nach Alkoholabstinenz

• Albumin (12 g/Tag) und Cholinesterase (nicht nierengängig)

• Gerinnungsfaktoren (Faktor V unabhängig von Vitamin K)

• Meist zugrunde liegende dominante Lebererkrankung (Prädisposition)

• Verschlechterung oder Ausbruch durch Kofaktoren

• Multifaktoriell, selten nur ein Faktor der die Leber schädigt

Einfluss: 1. Kofaktoren (ASH/NASH); 2. Altersfaktor (65 Jahre); 3. Regenerationsfähigkeit

• Adipositas und Metabolisches Syndrom

• Diabetes mellitus Typ 2 (Insulinresistenz)

• Medikamente (z.B.: Glucocorticoide, Amiodoran, Tamoxifen)

• Selten: M. Wilson, M. Crohn, Zöliakie

• Adipositas → Insulin Resistenz → Entzündung → Fibrose

• Fehlende oder unspezifische Beschwerden

• Anamnese und Labor

• Sonografie

• Histologie zur Abgrenzung ob NASH oder NAFL

• Gewichtsnormalisierung

• Körperliche Bewegung  3 - 5 x 30 Minuten / Woche)

• Diabetes Therapie, Insulinsensitivität (Gabe von Insulin)

• Alkoholkonsum (Alkoholtoleraz der Leber ist individuell)

• ua. abhängig von Vorerkrankungen, Geschlecht und Mangelernährung

• Akoholabusus → Steatose/ Steatohepatitis → Fibrose → Zirrhose → HCC

• Hepatomegalie 90% (tastbare Vergrößerung)

• Appetitlosigkeit, Übelkeit, Gewichtsverlust (wenn fortgeschritten)

• Ikterus

• Fieber

• Akuter Alkoholkonsum: Nachweis von Ethanol im Atem oder Serum

• Bei reiner Fettleber: ɣGT und IgA Erhöhung

• Bei Fettleberhepatitis: zusätzlich Transaminase Erhöhung

• Sonografie: helle Leber und Leberzirrhose

• Erlaubte Alkoholmenge: 20 bis 40 g/Männer; 10 bis 20 g/Frauen

• Konsum in Deutschland: 10,5 l reinen Alkohol/Jahr; 1,77 Mio. alkoholabhängig

• Diagnose anhand von Rechenformel (Score)

• NAFLD Fibrosis Score, APRI Score, BARD Score, FIB-4 Score

Lebertransplantation in DE nach 6. monatiger Abstinenz

Pathogenese der Autoimmunität

• Genetische Disposition

• Molekulare Mimikry

• Inadäquate Immunantwort

• Beide werden zunächst mit Cortisol behandelt

• Therapieerfolg ohne Rezidiv = DILI (medikamentös)

• Therapieerfolg aber Rezidiv bei Ausschleichen der Therapie = Autoimmune Leberkrankheit

Bestimmung einer Autoimmunen Lebererkrankung über Antikörperdiagnostik

• Immunsuppression mit Budesonid oder Prednisolon + Azathioprin

• Induktionstherapie, Erhaltungstherapie (3 bis 4 Jahre)

• Bei Therapieversagen:

  • Steroidmonotherapie/6-MP; Mycophenolat Mofetil; Cyclophosphamid/Tacrolimus

• PBC: Chronische nicht eitrige Entzündung der peripheren Gallengänge

• PSC: Sklerosierende, chronische Entzündung der intra und extrahepatischen Gallengänge

• PBC: Ursodesoxycholsäure, bei Therapieversagen: Obeticholsäure

• PSC: Ursodesoxycholsäure, bei Stenosen Dilatation (ERCP)

→gegenüber einem Vergleichskollektiv der Normalbevölkerung

• Cholangiokarzinom (13 %) = 161 x

• Pankreaskarzinom = 14 x

• Kolonkarzinom = 10 x

Cave: Assoziation PSC und Colitis ulcerosa (Koloskopie obligat)

• Hämatochromatose

• Morbus Wilson

• Vermehrte Eisenresorption im Darm

• Primäre Eisenüberladung = hereditäre Eisenüberladung

• Sekundäre Eisenüberladung = erworben (z.B Hämolyse)

• Erbgang: Autosomal rezessiv (Typ 1 bis 3) oder dominant (Typ 4)

• 40 - 60 Jahre (m > w)

• Penetranz 50 - 75 %

• Selbstschutz bei Frauen durch Menstruation

• Leber (Leberzirrhose)

• Haut (Pigmentation) „Bronzediabetes“

• Pankreas (Diabetes mellitus)

• Gelenke (Arthropathie)

• Herz (Kardiomyopathie)

• männliche Gonaden (Libidoverlust)

• Anamnese, Klinik

• Labor: Erhöhtes Plasmaferritin und Transferritinsättigung

• Leberbiopsie mit Histologie, Eisenkonzentrationsbestimmung

• Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung eines HCC

• Aderlass mit Ziel Ferritin ≤ 50ng/m bzw. Transferritinsättigung ≤ 45%

• Alternative:

  • Chelatbildner Deferasirox

  • Erythrozyten Apharese

  • Lebertransplantation (behebt nicht Gendefekt!)

• Autosomal rezessive Mutation im ATP7B-Gen

• Führt zu verminderter biliärer Ausscheidung von Kupfer

• und somit zur Anlagerung von Kupfer in der Leber

Hepatischer Typ (in der Regel vor 20. LJ)

• häufig akut-auf-chronisches Leberversagen

• typisch LV mit hämolytischer Krise

Neurologischer Typ (in der Regel vor 40. LJ)

• meist motorische (extrapyramidale) Symptome

• in 30 % psychiatrische Symptome (Abklärung!)

• Chelatbildner (D-Penicillamin, Trientine)

• Zink (meist in Kombination mit Chelatbildner)

• bei Versagen: Lebertransplantation