Wiederholungsfragen

• formell: SGB + alle in § 68 SGB I aufgeführten Gesetze

• materiell: vgl. § 1 SGB I. Öffentliches Recht zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit

• Sozialversicherung

  • Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Arbeitslosenversicherung, Rentenversicherung, Unfallversicherung

• Versorgung

  • Kriegsopferentschädigung, Soldatenversorgung, Opferentschädigung

• Fürsorge/Existenzsicherung

  • Grundsicherung für Arbeitssuchende, Sozialhilfe

§ 1 Abs. 1 SGB I

Menschenwürdiges Dasein sichern, freie Entfaltung der Persönlichkeit sichern, Familie schützen/fördern, Erwerb des Lebensunterhalts durch frei gewählte Tätigkeit ermöglichen, besondere Belastungen des Lebens auch durch Hilfe zur Selbsthilfe ausgleichen.

• Staatszielbestimmung

• Art. 20 Abs. 1 GG Die Bundesrepublik ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.

• sozialer Ausgleich und soziale Gerechtigkeit - was genau das bedeutet, entscheidet aber die Legislative mit ihrer Einschätzungsprärogative: das absolute Existenzminimum muss aber gewahrt bleiben!

• Interpretationsmaßstab für Grundrechte: Grundsätzlich keine originären Ansprüche auf die Gewährung individueller sozialer Leistungen, nur mit Zusammenspiel der Grundrechte – lädt Grundrechte mit sozialer Dimension auf

• Vorbehalt des Gesetzes: Verwaltung darf nicht ohne Gesetz handeln, nur mit EGL

• Vorrang des Gesetzes: Verbot des Handels gegen ein Gesetz

• Beinhalten Allgemeine- (SGB I), Gemeinsame- (SGB IV) und Verfahrensregelungen

• Gelten fürs gesamte SGB

• knüpft an das Bestehen eines gegenwärtigen oder künftigen Sozialleistungsanspruchs an

• begründet ein öffentlich-rechtliches Schuldverhältnis

• dem Sozialleistungsberechtigten und -träger werden vom Gesetzgeber Verpflichtungen auferlegt

• § 12 SGB I (Legaldefinition)

• Zuständig für die Sozialleistungen sind die in den §§ 18 bis 29 genannten Körperschaften, Anstalten und Behörden (Leistungsträger)

• §§ 13, 14, 15 SGB I (Aufklärung, Beratung, Auskunft)

• § 13 SGB I Aufklärung:

  • Allgemeine und abstrakte Unterrichtung der Bevölkerung über soziale Rechte und Pflichten. Merkblätter, Broschüren etc.

• § 14 SGB I Beratung:

  • Gezielte Information über sozialrechtliche Fragen

  • bedeutend für den Bürger und die Beurteilung seiner Rechte und Pflichten

• § 15 SGB I Auskunft:

  • Wissensvermittlung, damit derjenige, der Sozialleistungen in Anspruch nehmen muss, nicht von Stelle zu Stelle verwiesen wird. Begrenzt auf Nennung des zuständigen Leistungsträgers. Stellen müssen auch untereinander zusammenarbeiten.

• Voraussetzungen Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch: 

  1. Sozialrechtsverhältnis zum Antragsgegner:  z.B. möglicher Rentenanspruch 

  2. Betreuungsfehler: insb. Unterlassung der gebotenen Beratung o Auskunft §§ 14,15

  3. Rechtswidrigkeit: Wenn sich der Beratungsbedarf z.B. aufgedrängt hat

  4. Kausalität: Wenn z.B. ein Recht auf Nachentrichtung von Rentenbeiträgen nicht ausgeübt wurde, aus Unwissenheit, weil nicht vernünftig unterrichtet wurde

  5. Rechtsnachteil auf dem Gebiet des Sozialrechts: Alle SGBs

  6. Rechtsfolge: Beseitigung eines rechtswidrigen oder die Herstellung eines rechtmäßigen Zustandes (Naturalrestitution): Hier also auch z.B. rückwirkende Zahlungen

• Amtshaftungsanspruch (AGL: § 839 BGB i.V.m. Art. 34 GG):

  • auf Schadensersatz in Geld gerichtet

  • setzt eine schuldhafte Verletzung einer Amtspflicht voraus

• Folgenbeseitigungsanspruch (gewohnheitsrechtlich anerkannt):

  • zielt auf Beseitigung der tatsächlichen Folgen rechtswidrigen Verwaltungshandelns

• §§ 60 - 67 SGB I, § 20 SGB X

• Angabe von Tatsachen (§ 60 SGB I, Ergänzung des Amtsermittlungsgrundsatzes § 20 SGB X)

• persönliches Erscheinen beim Leistungsträger (§ 61 SGB I)

• Untersuchungen (§ 62 SGB I)

• Heilbehandlung (§ 63 SGB I)

• Grenzen der Mitwirkung (§ 65 SGB I): Besonders, wenn Verhältnismäßigkeit nicht gegeben. Intimsphäre verletzt etc.

• Folgen fehlender Mitwirkung (§ 66 SGB I): Vollständige oder teilweise Versagung der Leistung 

• (nachträgliche Erbringung der Leistung möglich [also Ermessen], wenn die Mitwirkung nachgeholt wird (§ 67 Abs. 1 SGB I)

• § 66 III SGB I (schriftlicher Hinweis, Frist zur Nachholung seiner Mitwirkung)

• Voraussetzungen:

  1. Obliegenheitsverletzung nach den §§ 60-62 SGB I

  2. Erhebliche Erschwerung der Sachverhaltsaufklärung

  3. Fehlender Nachweis der Leistungsvoraussetzungen

§ 16 II SGB I Antragstellung: Unzuständiger Leistungsträger übersendet zum Zuständigen

• Leistungsarten:

  • Dienst-, Sach- und Geldleistungen (§ 11 SGB I)

• Dienstleistung:

  • Zu den Dienstleistungen gehören alle Leistungen in Form einer persönlichen Betreuung und Hilfe

• Sachleistung:

  • Leistungen bezeichnet, die vom Sozialleistungsträger in Natur gewährt werden.

  • Sie bestehen im Zurverfügungstellen von Sachen mit Ausnahme von Geld

    • z. B. durch Aushändigung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

§ 20 SGB X Untersuchungsgrundsatz

(1) Die Behörde ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden.

Ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung liegt in der Regel dann vor, wenn eine laufende, regelmäßig wiederkehrende Leistung bewilligt wird. Solche Verwaltungsakte werden gemäß §§ 48 ff. VwVfG oder nach spezialgesetzlichen Vorschriften, wie zum Beispiel § 48 SGB X aufgehoben.

• 45 I SGB X Legaldefinition

• Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat.

• Auch rechtswidriger VA ist wirksam und wird bestandskräftig

• Formelle Bestandskraft:

  • Unanfechtbarkeit (VA kann nicht mehr mit Rechtsmitteln angefochten werden)

• Materielle Bestandskraft:

  • Regelung ist für die Beteiligten verbindlich

  • (für Behörde grds. mit Wirksamwerden des VA, für den Betroffenen mit der Unanfechtbarkeit des VA)

• Ausnahme: Nichtigkeit nach § 40 SGB X

• Unterscheide: rechtmäßig - rechtswidrig

• rechtswirksam (kann nicht mehr angefochten werden)

• rechtsunwirksam = nichtig

• § 45 SGB X greift, wenn der begünstigende VA bereits bei Erlass rechtswidrig war.

• § 48 SGB X greift, wenn die Rechtswidrigkeit im Nachhinein eintritt

  • z.B. weil sich Änderungen im Rechtsverhältnis ergeben haben

  • Aufhebung nach rechtmäßiger Bewilligung von VA mit Dauerwirkung.

• § 44 SGB X: bietet im deutschen Sozialrecht jedem Betroffenen die Möglichkeit, einen nicht rechtskonform erlassenen Verwaltungsakt durch die zuständige Behörde überprüfen zu lassen.

• auch dann möglich, wenn der Verwaltungsakt bereits bestandskräftig geworden ist und/oder Widerspruchsfristen bereits verstrichen sind

§ 50 I SGB X:  Sobald ein Aufhebungsbescheid ergangen ist

Ein Prinzip der SV:

• Gefahrengemeinschaft

• Beitragszahlung (Versicherungsprämie)

• Deckung im Versicherungsfall

  
  

Ein Prinzip der SV:

• Risikoausgleich (Risikostrukturausgleich):

  • Er soll einen fairen Wettbewerb ermöglichen, indem er das Einkommen und die Erkrankungen der Versicherten in gewissen Maße ausgleicht

  • richtet sich nach Bedarf und Bedürftigkeit und nicht nach pers. Risiko

  • Generationenausgleich

  • Einkommensausgleich

  • Familienlasten-/leistungsausgleich (z.B. Kindergeld, Kinderfreibetrag)

  • ggf. Strukturausgleich

Ein Prinzip der SV:

• Gegenteil wäre zentralisiert

• SVträger = Körperschaften des Öffentlichen Rechts (§ 29 I SGB IV)

• Selbstverwaltung durch Versicherte und Arbeitgeber als Beitragszahler

• Konzept der Mitgliedschaft

• Satzungsbefugnis

• staatliche Rechtsaufsicht

• § 7 SGB IV - Definition Beschäftigung:

  • Beschäftigung ist die nichtselbständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis

  • Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers

• § 5 V SGB V:

  • nicht versichert ist, wer hauptsächlich selbstständig erwerbstätig ist

§ 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB IV

• liegt vor, wenn der Arbeitslohn nicht höher ist als 520 € im Monat ist

• Jahresbetrachtung zugrunde gelegt:

  • das regelmäßige monatliche Arbeitsentgelt darf im Jahresdurchschnitt 520 € nicht übersteigen

• Versicherter Personenkreis

• Versicherungsfall

• Leistungen der Versicherungen und besondere Leistungsvoraussetzungen

• zuständiger Leistungsträger (Vollständigkeit halber)

§ 5 SGB V

§ 6 SGB V

§ 9 SGB V

§ 10 SGB V

Wenn ein Regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, ärztlicher Heilbehandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat

“Körperliche Ausprägung in solcher Auffälligkeit das bereits bei flüchtigen Begegnungen sich das Interesse auf die Betroffene fixiert”

• Subjektives Empfinden reicht nicht, man müsse sich mit eigenem Körper abfinden

• Objektive Beurteilung zählt

• Trennung von psychischen und physischen Krankheiten

  • sonst möglicherweise Symptomverschiebung

  • Ausnahme Transsexualität

• Nicht jede Abweichung ist regelwidrig

§ 32 SGB V: medizinische Dienstleistungen, z.B. Physiotherapie

§ 33 SGB V: Gegenstände, z.B. Prothesen

§ 39 SGB V

Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn das Behandlungsziel durch teil-, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege nicht erreicht werden kann.

• In der gesetzlichen Krankenversicherung legen Gremien der sogenannten gemeinsamen Selbstverwaltung viele notwendige Details für das Leistungsangebot fest. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das höchste Gremium dieser gemeinsamen Selbstverwaltung. Hier arbeiten unter anderem Vertreterinnen und Vertreter von Institutionen der Krankenkassen, der Krankenhäuser und der niedergelassenen (Zahn-)Ärzteschaft zusammen.

• Mit der Definition und fortlaufenden Aktualisierung solcher Regelleistungen sind allerdings sehr viele Detailfragen verbunden. Deshalb legt der Gesetzgeber nur ganz allgemein fest, was zur Gesundheitsversorgung gehört – beispielsweise Krankenbehandlung, Heilmittel und Krebsfrüherkennung. Mit der Aufgabe, den Leistungsanspruch auf Basis von möglichst guten wissenschaftlichen Erkenntnissen näher auszugestalten, beauftragte der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss.

• In Richtlinien werden die Inhalte der gesundheitlichen Versorgung näher bestimmt und festgelegt, welche Leistungen von der GKV gezahlt werden.

• Die Richtlinien des G-BA sind gemäß § 72 SGB V rechtsverbindliche Grundlage für die vertragsärztliche Versorgung.

• So wie RV von BMG, GBA ist aber nur Exekutivorgan, daher nur Richtlinie

• § 3 I EFZG: Arbeitnehmer hat einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfalle bis zur Dauer von sechs Wochen. § 44 ff. SGB V

• Ist eine Entgeltersatzleistung, grundsätzlich unbegrenzt.

• Aber: längstens für 78 Wochen innerhalb von drei Jahren wegen derselben Krankheit, sogenannte Blockfrist (§ 48 SGB V)

• Höhe: 70 % des so genannten Regelentgeltes (§ 47 SGB V)

§ 15 SGB XI - Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

• es gibt fünf Pflegegrade

• dann Mittelwertbildung über Anlage 1 & 2