Therapie Onko

richtet sich in erster Linie nach den BCLC-Stadien der Barcelona-Klassifikation.

Kurative Therapieverfahren bei frühen Stadien ohne Gefäßinvasion und ohne Metastasen (Stadien A und B nach BCLC)

->chirurgische Resektion oder Lebertransplantation (Bis BCLC A4)

->ablative Verfahren wie TACE oder Radiofrequenzablation eher palliativ

bei Leberresektion sollte allenfalls eine geringgradige Leberzirrhose vorhanden sein, und es dürfen nicht alle 3 Lebervenen betroffen sein

Lebertransplantation wenn die Milan-Kriterien erfüllt sind

in Stadium B stehen vor allem die Radiofrequenztherapie, die Leberresektion und die TACE potenziell kurativ im Vordergrund

Vor Therapieeinleitung sollte eine Bestimmung des Subtyps erfolgen

bei Leukozyten >50.000 sollte eine zytoreduktive Vorphase mittles Hydroxyurea oder Cytarabin erfolgen

Induktionstherapie im 7+3 Schema

->Cytarabin an 7 Tagen und ein Anthrazyklin oder Anthracendion (bspw. Daunorubicin) an 3 Tagen

je nach Alter 1 oder 2 mal (bei <65 Jahre 2mal)

je nach Subtyp ergänzende oder alternative Substanzen

Konsolidierungstherapie je nach Risikostratifizierung gemäß des European LeukemiaNet

->je nach Subtyp kann eine allogene Stammzelltransplantation erfolgen, oder wieder Hochdosis Cytarabin

Erhaltungstherapie Subtyp abhängig

Palliativ wird eine Zytoreduktive Therapie eingeleitet

Zunächst ist eine 5-tägige Vorphasetherapie zur Prävention eines Tumorlyse-Syndroms vorgesehen. In dieser Zeit können alle notwendigen Befunde zur Einteilung in die entsprechenden Subtypen abgewartet werden. Außerdem kann bereits die Liquordiagnostik sowie eine intrathekale Prophylaxe stattfinden.

zunächst Vorphase mit Dexamethason und Cyclophosphamid

danach ZNS-Prophylaxe

Induktionsphase 1 mit Zytostatika, Dexamethason, ggf Rituximab bei CD-20+, ggf Imatinib bei Philadelphia-Chromosom

Remissionskontrolle

Induktionsphase 2 mit Gabe der Zytostatika Cyclophosphamid, Cytarabin, 6-Mercaptopurin, sowie ZNS-Bestrahlung und intrathekaler MTX-Gabe

Konsolidierungstherapie je nach Risiko

->Hochrisiko: Stammzelltransplantation

->normales Risiko: hochdosierte Zytostatika (MTX, Cytarabin, Aspariginase)

engmaschige Remissionskontrolle anhand Blasten im KM

Erhaltungstherapie mit oral niedrig dosierten Zytostatika

->regelmäßige Diagnostik auf minimale Resterkrankung

Jedes ALL-Rezidiv sollte aufgrund der komplexen Therapie und schlechten Prognose als medizinischer Notfall gelten!

Vor Einleitung der Therapie sollte eine Fertilitätsberatung stattfinden und bei unklarem BCR-ABL Status ggf Zytoreduktive Therapie

Therapie mit einem Tyrosinkinase-Inhibitors

->Sollte sorgfältig ausgesucht werden anhand der bestehenden Vorkomorbiditäten und Nebenwirkungen

->Aufgrund der möglichen Verlängerung der QT-Zeit bei allen TKI sind regelmäßige Kalium-, Magnesium- sowie EKG-Kontrollen obligat

Parallel Suche nach Spender für Stammzelltransplantation (Allogene Stammzelltransplantation)

ab Stadium B und Symptomatik sowie alle Patienten in Stadium C

bei Deletion 17p13 geringes Ansprechen auf Zytostatika

Bei positivem CD20-Rezeptorstatus wird in der Regel der Antikörper Rituximab eingesetzt. Bei Patienten der Stadien B und C werden die Patienten in "fit", "unfit" und "gebrechlich" eingeteilt.

es werden Alkylanzien und Purinanaloga eingesetzt sowie Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitor:

ggf allogene Stammzelltransplantation in Erwägung ziehen

Staging als Entscheidungsgrundlage

perioperative Chemotherapie mittels FLOT-Schema

bis T1a endoskopische Resektion en bloc möglich

palliativ Bei Fernmetastasen, fortgeschrittenem Stadium mit nicht resektablem Tumor oder bei funktionell inoperablen Patienten

Grundsätzlich wenn kurativ: Radikale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie

->Mitresektion von Omentum minus und majus und radikale Lymphadenektomie der Kompartimente I und II

->Bei diffusem Typ nach Lauren sind 8cm Sicherheitsabstand nach proximal, bei intestinalem Typ 5cm einzuhalten

->Passagewiederherstellung mittles Roux-Y-Anastomose

->je nach Befallsmuster auch Mitnahme von Milz, Pankreas, D3-Kompartiment oder Zwerchfell

perioperative Chemo, Maßgeblich ist vor allem die präoperative Chemotherapie – bei gutem Ansprechen kann häufig ein Down-Sizing erzielt und eine Resektabilität überhaupt erst erzielt werden.

->Ab T3 besteht eine klare Empfehlung zur perioperativen Chemotherapie

->Standard ist eine Therapie nach FLOT-Schema: Kombination aus Docetaxel, Oxaliplatin und 5-FU + Folinsäure

Abhängig von AZ, Lokalisation+Ausdehnung, mikrobiologische Marker

immer En-bloc Resektion mit Lymphabfussgebiet, histologische Beurteilung von mindestens 12 Lk notwendig

->Kombination mit kompletter mesokolischer Exzision (CME)

ab T3 (UICC Stadium II) oder N1 (UICC Stadium III) adjuvante Chemo

->Stadium 2; Fluoropyrimidinen

->Stadium 3: FOLFOX

bei metastasierten Kolon-Ca ist die Molekularbiologie entscheidend

->Ras, BRAF, Mikrosatelitten

->je nach Status und resektabilität der Metastasen, sowie AZ des Patienten, kurative Behandlung möglich

Rektumkarzinome des oberen Drittels werden i.d.R. wie Kolonkarzinome behandelt: Primäre Operation, adjuvante Chemotherapie!

mittlere/untere Drittel: ab T3 erst neoadjuvante RadioChemo plus ggf Radiatio

3 operationsverfahren:

->anteriore (Tumore des mittleren und unteren Drittels), intersphinktäre und abdominoperinale Rektumsresektion (bei tiefsitzenden Rektum -Ca)

in Kombination mit totaler mesorektaler Exzision (bei oberen Drittel nur partiell)

Therapie richtet sich nach der Risiko-adaptierten Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms und berücksichtigt sowohl die Ann-Arbor-Klassifikation als auch die Risikofaktoren des Hodgkin-Lymphoms.

Meistens Kombination aus Chemo (ABVD oder BEACOPP) und involved-site-Radiatio

->Der Therapieansatz ist unabhängig vom Stadium kurativ!

->im fortgeschrittenem Stadium ist die Therapie PET-CT adaptiert

supportiv Antibiotikaprophylaxe und GCSF

bei Rezidiv autologe Stammzelltransplantation

Allgemein gilt, dass der Malignitätsgrad entscheidender ist als das Ann-Arbor-Stadium.

Niedermaligne: kurativ Radiatio, ab stadium 3 palliativ

hochmaligne: immer kurative Polychemo (CHOP oder R-CHOP)

very limited: OP + adjuvante Chemotherapie + prophylaktische Schädelbestrahlung

limited: simultane Radiochemotherapie und prophylaktische Schädelbestrahlung

extended: palliative Chemo, Radiatio des Mediastinums, prophylaktische Schädelbestrahlung oder regelmäßige cMRT

Bei „fitten“ Patienten (ECOG 0–1): Kombinationstherapie mit Cisplatin und Etoposid; die Remissionsraten betragen ca. 70%

->alternativ bei weniger fitten Patienten dosisreduziert

keine Erhaltugstherapie

Adjuvante bzw. prophylaktische Ganzschädelbestrahlung; bei Extensive Disease ggf. erst bei Nachweis von zerebralen Metastasen („Watchful Waiting“)

->Bei Limited Disease und Very Limited Disease: Definitive Radiochemotherapie mit einer Kombination aus Cisplatin und Etoposid bei simultaner Bestrahlung des Tumorareals

Kurative Therapiekonzepte umfassen in frühen Stadien die Operation, ggf. adjuvante Chemotherapie und Strahlentherapie

alles Stadien bis IIIa kurativ

->operative Resektion, alternativ stereotaktische Bestrahlung

->bei Lk-Befall oder großem Tumor adjuvante Kombinationschemo

->Ggf. konsolidierende Radiatio des Mediastinums bei N2-Status, im Anschluss an die adjuvante Chemotherapie

palliativ defintive Radiochemotherapie

Die Lobektomie (ggf. Bilobektomie, Pneumonektomie) inkl. systematischer, mediastinaler Lymphknotendissektion ist die Therapie der Wahl und Hauptmodalität bei kurativem Therapieansatz.

->Keilresektion, Lobektomie, Bilobektomie, Manschettenresektion (Entfernen eines Lungenlappens mit Resektion einer Gefäß- und Bronchusmanschette, also eines zusätzlich befallenen Bronchusabschnitts und seiner Gefäße.) anstatt Pneuektomie

->Offene laterale Thorakotomie oder videoassistierte Thorakoskopie (VATS)

Komplikationen: Bronchusstumpfinsuffizienz (Viele Operateure versuchen dieser Komplikation entgegenzuwirken, indem sie einen gestielten (also noch gefäßversorgten) Muskellappen aus der Interkostalmuskulatur oder alternativ ein Stück Perikard über den verschlossenen Bronchusstumpf nähen.) mit Pleuraempyem

Polychemo adjuvant oder bei grenzwertig operablen Tumoren auch neoadjuvant zum Down-Sizing

->: Cisplatin in Kombination mit Vinorelbin, Docetaxel, Paclitaxel, Etoposid, Gemcitabine oder Pemetrexed

Palliativ sogenannte Targeted Therapie je nach Mutation

Bestrahlung:

->In den Stadien I und II: Bei nicht operablen Patienten

->Bei operierten Patienten: Nach inkompletter Resektion oder ggf. bei präoperativem Status ≥N2

->Ab Stadium III: Simultane Radiochemotherapie mit Cisplatin + Etoposid als Standard

->bei ZNS-Metastasen gute Kontrolle durch stereotaktische bestrahlung

Staging als Entscheidungsgrundlage: Ausgehend von den Staging-Befunden ist die Therapie des Ösophaguskarzinoms zu planen

Voraussetzungen für einen kurativen Ansatz: Keine Fernmetastasen, lokal wenig fortgeschrittener Tumor, guter ernährungszustand

->bei Lk-Befall neoadjuvante Chemo (adeno, FLOT-Schema) oder Radiochemo (Plattenepithel, 5-FU und Cisplatin plud Bestrahlung) vor OP

Tumorstadien bis T1 können endoskopisch reseziert werden, ggf mit Ablation verbliebender Barret-Mukosa falls vorhanden

Chirurgische Resektion bei Tumorstadium bis T4 oder bei N+, M0 nach neoadjuvanter Chemotherapie (Adenokarzinom) bzw. Radiochemotherapie (Plattenepithelkarzinom) – sofern Operabilität und Resektabilität gegeben

OP: je nach Lage subtotale Ösophagusresektion,it Resektion des proximalen Magens, Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose

oder Transhiatale erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion,

oder Transthorakale Ösophagusdissektion

danach Passagewiederherstellung mittels Magenhochzug (Der Magen wird postoperativ durch die A. gastroomentalis dextra arteriell versorgt.) oder Jejunum oder Koloninterponat

immer mit zwei Feld Lymphknotenresektion

Perioperative Chemo mittels FLOT-Schema bei Adenokarzinomen

danach immer Restaging

bei KI für Operation potenziell kurative definitive Radiochemo hochdosiert