Allgemeinanästhesie

Medizinisches Verfahren zur temporären und reversiblen Ausschaltung von Bewusstsein, Schmerzempfindung und vegetativer Reaktion, meist eingesetzt im Rahmen operativer Eingriffe (ugs. „Vollnarkose“)

• Hypnose

• Analgesie

• Reflexdämpfung

• (Anterograde) Amnesie

• ggf. Muskelrelaxierung

1. Balanciert:

Aufrechterhaltung der Narkose mit Inhalationsanästhetika

• Gute Steuerbarkeit der Anästhesietiefe

• Potenzierung der Wirkung von Muskelrelaxanzien

• Organunabhängige Pharmakokinetik

• Bronchodilatation (insb. Sevofluran)

1. TIVA

   • Geringes PONV-Risiko

   • Einsetzbar bei vermuteter oder bestätigter maligner Hyperthermie (sog. „triggerfreie Narkose“)

• Basismaterial: Überwachung, peripher venöser Zugang, Infusion mit Infusionsbesteck/Dreiwegehahn, Magensonde, aufgezogene Medikamente

• Direktes Laryngoskop (ggf. auch indirektes) und Spatel

• Endotrachealtubus

• Absaugung

• bei Problemen: Guedel-Tubus, Wendl-Tubus, Larynxmaske

MAcintosh-Spatel

• leicht gebogen

• EW: 3-4

McCoy-Spatel

• leicht gebogen mit beweglicher, klappbarer Spitze (Anheben der Epiglottis)

• EW: 3-4

• Magill-Tubus

  • Beschreibung: Tubus aus festem Kunststoff mit genormtem Krümmungsradius

  • Besonderheit: Kann auch ohne Führungsstab zur orotrachealen Intubation verwendet werden

  • Verwendung: Standardtubus

• Murphy-Tubus

  • Beschreibung: Modifikation des Standardtubus mit zusätzlicher seitlicher Öffnung (sog. „Murphy-Auge“)

  • Besonderheit: Beatmungsmöglichkeit auch dann gegeben, wenn die Tubusspitze der Trachealwand anliegt

  • Verwendung: Standardtubus

• Woodbridge-Tubus (Spiraltubus)

  • Beschreibung: Tubus mit integrierter, flexibler Metallspirale (Verwendung nur mit Führungsstab )

  • Besonderheit: Durch Metallspirale geringeres Risiko für Abknicken oder Einengung des Lumens

  • Verwendung: Operationen mit Gefahr der Tubusabknickung, bspw. in Bauchlage

• Doppellumige Tuben

  • Beschreibung: Verschiedene Tuben (Carlens-, White- und Robertshaw-Tubus) zur beidseitigen und/oder einseitigen Beatmung der Lungen

  • Besonderheit: Einseitige Beatmung möglich (Einlungenventilation)

  • Verwendung: Bspw. bei Operationen im Thoraxraum

Linksseitiger DLT (häufiger eingesetzt): Die Spitze wird in den linken Hauptbronchus vorgeschoben, bronchialer und trachealer Cuff werden geblockt. Zur Belüftung des linken Lungenflügels kann nun der blau gefärbte bronchiale Schenkel angeschlossen und der tracheale Schenkel abgeklemmt oder diskonnektiert werden. Zur Belüftung des rechten Lungenflügels wird entsprechend über das tracheale Lumen beatmet.

Kinder:

3,5 + (Alter in Jahren / 4) = Innendurchmesser des Tubus mit Cuff

Erwachsene:

Frauen: 7-8

Männer: 7,5-8,5

(ist jeweils der Innendurchmesser in mm)

Modifizierte Klassifikation nach Mallampati

• Durchführung bei wachen, sitzenden Personen

  • Maximale Öffnung des Mundes bei ausgestreckter Zunge

  • Prüfung der Sichtbarkeit von Uvula und Gaumen

• Beurteilung: Eingeschränkte Sichtbarkeit der Uvula (Mallampati III oder IV) gilt als möglicher Prädiktor für eine schwierige Intubation

Vollbart —> Maske

Auffälliger Zahnstatus —> Maske und Intubation

Pathologien im Kopf- und Halsbereich —> Maske und Intubation

Mallampati III oder IV —> Maske und Intubation

Thyreomentaler Abstand <6 cm —> Maske und Intubation

(Abstand vom Oberrand des Schildknorpels bis zur Kinnspitze (sog. Patil-Test))

Eingeschränkte Mundöffnung —> Intubation

(Als normal gilt eine Mundöffnung zwischen 4–6 cm. Grob orientierend sollten die drei mittleren Finger der untersuchten Person in vertikaler Ebene zwischen die oberen und unteren Schneidezähne passen.)

Eingeschränkte Reklination (bspw. bei Morbus Bechterew oder HWS-Instabilität) —> Intubation

(Ein sternomentaler Abstand <13,5 cm gilt als eingeschränkt. Gemessen wird der Abstand vom Kinn bis zum Jugulum bei rekliniertem Kopf und geschlossenem Mund.)

Upper Lip Bite Test —> Maske und Intubation

Kurzer Hals —> Intubation

• Indikation: Immer bei Anschluss von Personen an das Narkosegerät durchzuführen (auch im Notfall!) zur Funktionsprüfung

  1. Vor Anschluss ans Narkosegerät

     • Zusätzlicher Handbeatmungsbeutel vorhanden und einsatzbereit?

     • Prüfung des Gasflusses mithilfe des PaF-Tests („Pressure- and Flow-Test “ mit 30mbar am APL-Ventil)

  2. Anschluss an Narkosegerät, einige manuelle Atemhübe verabreichen

     • Prüfung der FiO2: Ausreichender Sauerstoffanteil im zugeführten Luft-Gas-Gemisch?

     • Prüfung der Kapnometrie: Regelrechte Ventilation der Lunge?

  3. Grundeinstellungen vornehmen, maschinelle Beatmung starten, ggf. Parameter anpassen

• Verantwortung: Ärztliche Aufgabe, nicht delegierbar

• Dokumentation: Nicht zwingend erforderlich

• Voraussetzung: Bereits vor Inbetriebnahme wurde ein gründlicher Gerätecheck durchgeführt

• Definition: Aufbau einer Sauerstoffreserve zur Erhöhung der Apnoetoleranz

• Prinzip: Gabe von 100% Sauerstoff mit hohem Frischgasfluss → Auffüllen der Sauerstoffspeicher des Körpers

  • Denitrogenisierung und Oxygenierung der funktionellen Residualkapazität (FRC)

• Durchführung:

  Lagerung: 25–30° Oberkörperhochlagerung anstreben (insb. bei Adipositas)

• Geeignete Beatmungsmaske auswählen und möglichst dicht auflegen

  • Maskengröße 4–5 als „Standard“ für Erwachsene

  • Kontrolle der Dichtigkeit bspw. über Kapnometrie bzw. Kapnografie möglich

• Applikation von 100% Sauerstoff

• Verwendung eines adäquaten Frischgasflusses

  • Im klinischen Alltag i.d.R. Frischgasfluss von 8–10 L/min über dicht sitzende Beatmungsmaske

• Dauer der Präoxygenierung individuell anpassen

  • Idealerweise bis zum Erreichen einer FeO2>0,9

  • Bei max. Inspiration und Exspiration i.d.R. 8 Atemzüge über 1 min ausreichend (Ausnahme: erhöhte Hypoxiegefährdung!)

  • Bei normaler Atmung Standarddauer 3–4 min

Zusatz: Der Normwert für Erwachsene liegt in Ruhe bei ca. 200–250 mL/min. Ein erhöhter Sauerstoffverbrauch liegt bspw. bei Sepsis oder während einer Schwangerschaft vor.

• Definition: Fortgeführte Diffusion von Sauerstoff aus den Alveolen in das Blut während einer Apnoephase

• Physiologie der Apnoe [31][32]

  • O2-Verbrauch und CO2-Produktion bei Apnoe primär unverändert, aber

  • O2-Aufnahme aus den Alveolen übersteigt deutlich CO2-Abgabe in die Alveolen → Alveolärer Volumenverlust → Erzeugung eines alveolären Unterdrucks → Sogwirkung bei offenen Atemwegen → Passiver Einstrom von Atemgas in die Lunge (sog. aventilatorischer Massenfluss) → O2-Vorrat in der FRC↑

  • Nimmt man bspw. einen O2-Verbrauch von 200 mL/min an, wird diese Menge gemäß dem 1. Fick'schen Gesetz auch aus den Alveolen ins Blutaufgenommen. Von dem während einer Apnoephase produzierten CO2 diffundieren dagegen nur ca. 10% aus dem Blut in die Alveolen, was einer Menge von 16 mL/min bei einer Produktion von 160 mL/minCO2 entspricht (respiratorischer Quotient = 0,8). In der Summe nimmt das alveoläre Volumen demnach um 184 mL/min ab, was zur Ausbildung eines Unterdrucks und bei offenen Atemwegen zu einem Massenfluss von Atemgas Richtung Alveolen führt.

• Klinische Anwendung: Insufflation von Sauerstoff mit hohem Frischgasfluss während Apnoephase → Verlängerung der Zeit bis zu einem signifikanten Sättigungsabfall

• Nachteile

  • Vermehrt exzitatorische Phänomene (Husten, Würgen, unwillkürliche Bewegungen bzw. Myoklonien) [50][57]

  • Höheres Risiko für das Auftreten eines Laryngospasmus bei Kindern [58]

  • Umgebungsbelastung durch Inhalationsanästhetikum (insb. bei nicht dicht sitzender Beatmungsmaske) [59][60]

  • Verminderte Sicherheit in der Einleitungsphase durch fehlenden Gefäßzugang

—> Mit Sevofluran

• Allgemeine Maßnahmen

  • Frühzeitige Anforderung von personeller Unterstützung

  • Vertiefung der Narkose

  • Muskelrelaxierung

• Öffnen der oberen Atemwege (mögliches HWS-Trauma bedenken!)

  • Reklination des Kopfes

  • Esmarch-Handgriff

    • Mit beiden Kleinfingern in den Kieferwinkel greifen

    • Unterseite des Unterkiefers mit Ring-, Mittel- und Zeigefinger umfassen

    • Beide Daumen auf dem Kinn platzieren und Mund durch sanften Druck öffnen

    • Unterkiefer mit beiden Händen vorsichtig nach vorne schieben (subluxieren)

• Offenhalten der oberen Atemwege (mögliche orale bzw. frontobasale Verletzungen bedenken!)

  • Anlage eines oropharyngealen Guedel-Tubus

  • Anlage eines nasopharyngealen Wendl-Tubus

• Fixierung der Gesichtsmaske mit beiden Händen (zweite Person oder maschinelle Beatmung erforderlich!)

  • Doppelter C-Griff

    • Anheben des Unterkiefers beidseits mit Klein-, Ring- und Mittelfinger

    • Hochschieben der Wangen an den seitlichen Maskenrand mit Handinnenflächen

    • Nasale Maskenanteile mit beiden Daumen andrücken

• Bei unmöglicher Maskenbeatmung: Vorgehen nach Algorithmus zum unerwartet schwierigen Atemweg

  • Alternative: Pharyngeale Ventilation (individuelle Indikationsstellung! ZB über Wendl)

• Standardverfahren der Atemwegssicherung, insb. bei

  • Vorliegen eines erhöhten Aspirationsrisikos

  • Notwendigkeit hoher Beatmungsdrücke

  • Operationen an den Atemwegen bzw. geplanter Einlungenventilation

  • Langen bzw. komplexen Eingriffen bzw. Interventionen

  • Intraoperativ schlecht zugänglichen Atemwegen

  • Notwendigkeit zur regelmäßigen endotrachealen Absaugung

Für die Cormack-Lehane-Klassifikation wird nicht die initiale, sondern die bestmöglich einstellbare Sicht während der Laryngoskopie bewertet!

Die Dokumentation der Cormack-Lehane-Klassifikation muss immer die Bedingungen (bspw. Art der Laryngoskopie, Anwendung einer externe Manipulation des Larynx) beinhalten, unter denen der Laryngoskopiebefund erhoben wurde!

• Allgemeine Maßnahmen

  • Frühzeitige Anforderung von personeller Unterstützung

  • Vertiefung der Narkose

  • Muskelrelaxierung

  • Absaugen von Sekret im Mund-Rachen-Raum

• Optimierung der Lagerung (insb. Kopfposition) (Verbesserte Jackson-Position nicht immer richtig dann)

• Externe Manipulation des Larynx, bspw.

  • BURP-Manöver (Handgriff zur Verbesserung der Intubationsbedingungen durch Verschiebung des Kehlkopfes von außen. Während der direkten Laryngoskopie drückt eine helfende Person dazu den Schildknorpel des Larynx nach dorsal, kranial und rechts (Backward upward rightward Pressure (BURP)). Die Stimmbandebene wird so in das Sichtfeld des Intubierenden verschoben.)

  • OELM-Manöver (optimal external laryngeal manipulation)

• Wechsel auf einen anderen Spatel bzw. Endotrachealtubus

• Verwendung einer Einführhilfe (bspw. Führungsstab, Bougie )

• Indirekte Laryngoskopie (Videolaryngoskopie)

Narkose zu flach:

• Sympathikusaktivierung (vegetative Stressreaktion)

  • Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz

  • Vermehrtes Schwitzen

  • Tränenfluss, Mydriasis

• Reflexsteigerung

  • Erhöhter Muskeltonus, ungerichtete Abwehrbewegungen

  • Husten, Würgen, „Pressen“ gegen das Beatmungsgerät

Narkose zu tief:

• Sympathikushemmung (vegetative Dämpfung)

  • Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz

  • Miosis (Übergang in Mydriasis möglich)

• Suffiziente Spontanatmung

  • Ventilation (Beurteilung bspw. über Frequenz-Volumen-Atemindex) [108]

  • Oxygenierung (Beurteilung bspw. über Horovitz-Quotient)

• Vorhandene Schutzreflexe (Aspirationsschutz), insb.

  • Schluck- und Würgereflex

  • Hustenreflex

• Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade (TOF-Ratio >0,9)

• Stabile Kreislaufverhältnisse

  • Keine oder minimale medikamentöse Kreislaufunterstützung

  • Adäquater Volumenstatus

• Ausreichende Wachheit

  • Ausschluss eines Medikamentenüberhangs (Opioide, Injektionsanästhetika) bei adäquater Analgesie

  • Kein Hinweis auf erhöhten intrakraniellen Druck

• Weitgehend normale Körperkerntemperatur (≥35 °C bzw. ≤38 °C)

• Ausgeglichener Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

• Kein Hinweis auf schwerwiegende Gerinnungsstörung

Vorbereitung

• Aufbau einer Sauerstoffreserve

  • Beatmung mit FiO2 von 1,0 vor der Extubation [111]

  • Ziel: FeO2 >0,9 (bzw. so nah an FiO2 wie möglich)

• Absaugen von Magen und Mund-Rachen-Raum

  • Auf ausreichende Narkosetiefe achten

  • Reduziertes Risiko für Aspiration und Laryngospasmus

  • Verbesserung der Atemmechanik durch gastrale Dekompression

  • Durchführung unter Sicht erwägen (direkte Laryngoskopie)

• Lagerung: Oberkörperhochlagerung anstreben (ca. 30°) (Atemarbeit reduzieren)

• Schwieriger Atemweg

• hohes Aspirationsrisiko

• Vorerkrankungen: Adipositas, OSAS, COPD, Morbus Parkinson)

• postop. Atemwegsbeeinträchtigung