Perioperatives Management

• Allgemeine Informationen (siehe auch: Anamnese und Untersuchung in der Anästhesie)

  • Alter

  • Größe

  • Ernährungsstatus

• Vormedikation

• Operationen oder Narkosen in der Vergangenheit

• Vorerkrankungen und Vorfälle in der Vergangenheit

  • Organspezifische Anamnese

  • Blutungsanamnese

  • PONV-Anamnese

• Weiteres

  • Allergien

  • Körperliche Belastbarkeit (siehe dazu auch: Einschätzung des perioperativen Risikos)

  • Schwangerschaft

  • Zahnstatus

  • Konsumverhalten: Alkohol, Drogen, Nikotin

• Inspektion des Kopf-Hals-Bereichs

  • Beurteilung des Atemwegs

  • Feststellung und Dokumentation von erschwerten Intubationsbedingungen

• Klinische Untersuchung des Herzens

• Klinische Untersuchung der Lunge

ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System)

• I: gesund

• II: milde systemsiche Erkrankung, keine relevante funktionelle Einschränkung, gute medikamentöse Einstellung

• III: schwere systemsiche Erkrankung, substanzielle funktionelle Einschränkung, schlechte medikamentöse Einstellung

• IV: schwere systemische Erkrankung, kostante Lebensbedrohung

• V: Akute Lebensbedrohung, hohe Versterbewahrscheinlichkeit ohne Operation

• VI: Hirntod

• ggf. Zusatz E für emergency operation

• akut symptomatische Erkrankungen

• kardiale Risikofaktoren

• kardiales Risiko der Eingriffe

• Einschätzen der körperlichen Belastbarkeit durch MET

• Metabolisches Äquivalent (engl. „metabolic equivalent of task“ = MET)

  • Konzept: Vergleichbarkeit des Energieverbrauchs bei verschiedenen Aktivitäten

  • Definition: 1 MET = Ruheumsatz = 1 Kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht pro Stunde

  • Belastbarkeit: Möglichkeit des Patienten, einer körperlichen Aktivität nachzugehen, die den Ruheumsatz um den jeweiligen Faktor steigert

  • Bewertung

    • ≥ 4 MET (ca. 100 W): Ausreichende Belastbarkeit (schere Haus-Gartenarbeit, treppensetiegen 1-2 Etagen)

    • < 4 MET: Erweiterte kardiovaskuläre Diagnostik bei mittlerem und hohem OP-Risiko (siehe kardiales Risiko von operativen Eingriffen)

Niedrig:

• kleien Uro-/Gyn-OPs, kleine Ortho-OPs, Mammachirurgie

• mittel: jeweils größere Eingriffe, Kopf-Halsbereich

• hoch: Aortenchirurgie, Amputationen, Magen-Darmperforationen, Adrenalektomie, Pneumonektomie

12-Kanal-EKG

• Klare Indikation

  • Mind. 1 kardialer Risikofaktor und geplanter Eingriff mit mittlerem bis hohem kardialen Risiko (siehe kardiales Risiko von operativen Eingriffen)

  • Kardiale Symptome

  • Kardiologisches Device

  • Dringliche Eingriffe: Großzügigere Indikation

  Röntgen-Thorax

  • Klare Indikation

    • Neu aufgetretene oder verschlechterte pulmonale Symptome

    • Anästhesierelevante Befunde

      • Verdacht auf Pathologien der Lunge mit Auswirkungen auf das weitere perioperative Management

      • Verdacht auf Pathologien, die Intubation und Beatmung erschweren könnten

    • Dringliche Eingriffe: Großzügigere Indikation

Wenn körperliche Belastbarkeit nicht gut überprüfbar ist: Kardiale Belastungstests

• Mögliche Methoden

  • Belastungs-EKG

  • Stressechokardiografie mit Dobutamin-Gabe (siehe dazu auch Stress-Echokardiografie)

Lungenfunktionsdiagnostik

• Indikationen

  • Neu aufgetretenen pulmonale Symptome

  • Verdacht auf akute Verschlechterung pulmonaler Vorerkrankung

  • Schweregradeinschätzung/Therapiekontrolle bekannter Lungenerkrankung

  • Geplante Lungenteilresektion (siehe auch: Diagnostik vor thoraxchirurgischem Eingriff)

• Aussagekraft

  • Detektion von Lungenerkrankung/Schweregradeinschätzung

  • Vorhersagbarkeit pulmonaler Komplikationen eingeschränkt

• Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen

• Änderungen der Vormedikation: Siehe: Perioperativer Umgang mit Vormedikation

• Medikamentöse Prämedikation (medikamentöse Beruhigung)

  • Am Vorabend (optional bei sehr aufgeregten Patienten): Gabe eines mittellang wirksamen Benzodiazepins wie z.B. Lormetazepam

  • Ca. 30–60 min vor OP: Gabe eines kurzwirksamen Benzodiazepins, i.d.R. Midazolam

• Präoperative Optimierung

  • Ausgleich von Volumenmangel (z.B. parenterale Volumensubstitution)

  • Ausgleich von Elektrolytstörungen

  • Verbesserung der Herz-Kreislauf-Situation

  • Verbesserung der pulmonalen Situation

  • Verbesserung der eigenen Blutreserven, Fremdblutspenden vermeiden („Patient Blood Management“): Bspw. durch Eigenblutspende, Einsatz von „Cell-Saver-Systemen“ (siehe: Autologe Transfusion) oder optimierte Anämiebehandlung (siehe: Eisensubstitution bei präoperativer Anämie)

• Bereitstellung von Blutprodukten: Bei entsprechender Indikation (siehe auch: Indikationsstellung zur EK-Transfusion)

• Einzuhaltende präoperative Nüchternzeiten

Pausieren:

• Orale Antidiabetika

  • Metformin

  • Sulfonylharnstoffe

  • SGLT2-Inhibitoren

• Lithium

• Diuretika (am OP-Tag)

• Nicht-selektive irreversible MAO-Hemmer (2 Wo vorher umstellen auf reversible)

Fortführen:

• Betablocker

• Calciumantagonisten

• ACE-Hemmer (bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz)

• Statine

• Antipsychotika

• Trizyklische Antidepressiva

• Benzodiazepine

• L-Dopa

• Antiepileptika

• Inhalativa bei COPD und Asthma bronchiale

• Analgetika

• PPI

• Ovulationshemmer

• Schilddrüsenmedikation

Präoperative Nüchternzeiten bei Erwachsenen

• Ziel: Minimierung des perioperativen Aspirationsrisikos

• Nüchternzeiten

  • Feste Nahrung: Bis 6 h vor OP

    • „Trübe“ Flüssigkeiten, bspw. Milch

    • Trinkjoghurt, Smoothies

  • Klare Flüssigkeit: Bis 2 h vor OP

Präoperative Nüchternzeiten im Kindesalter

• 6-4-3-1-Schema

  • Vollwertige Mahlzeit: 6 h

  • Nicht-klare Flüssigkeiten, kleine Mahlzeiten: 4 h

  • Muttermilch: 3 h

  • Klare Flüssigkeiten: 1 h

Sonstige Vorbereitungen

• Markierung des OP-Gebiets: Bspw. Stoma anzeichnen bei geplanter Stomaanlage

• Bei viszeralchirurgischen Eingriffen: Abführende Maßnahmen nach Maßgabe des Operateurs (siehe auch: Präoperative Darmvorbereitung)

Vor der Narkoseeinleitung

• Identität: Patient nennt Name und Geburtsdatum, Abgleich mit Unterlagen und Patientenarmband

• Eingriff: Patient bestätigt Art und Ort des Eingriffs

• Einwilligung

• Eingriffsort: Markiert (wenn möglich)

• Sicherheit

  • Abfrage/Kontrolle der präoperativen Nüchternzeiten

  • Abfrage von Allergien

  • Fremdkörper entfernt? (Zahnprothesen, Schmuck etc.)

  • Kontrolle der Patientenakte auf Vollständigkeit (EKG, Laboruntersuchung, Röntgenbilder etc.)

Vor Hautschnitt: Team Time-out

• Teamvorstellung

• Bestätigung anhand der Checkliste von

  • Patientenidentität

  • Art des Eingriffs

  • Eingriffsort/Abgleich mit Markierung

  • Lagerungskontrolle

  • Vollständigkeit der Befunde

• Chirurgische Aspekte

  • Kritische OP-Schritte oder erwartete Probleme

  • Geplante Dauer der OP

  • Erwarteter Blutverlust

• Anästhesiologische Aspekte

  • Vorerkrankungen des Patienten

  • Spezifische anästhesiologische Probleme

  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe

• Bestätigung durch OP-Pflegepersonal

  • Sterilität

  • Vollständigkeit von Implantaten/Instrumenten