VL 6 - Somatische Belastungsstörungen

Somatoforme Störungen im ICD-10 und DSM-IV:

• Vorhandensein anhaltender belastender unklarer körperlicher Symptome

• Unklar = medizinisch nicht ausreichend erklärt

• Anhaltend = über mind. 6 Monate

• Belastend = verursachen bedeutsames Leiden und Beeinträchtigung

1. A:  Kriterium A, C und E der Somatisierungsstörung sind erfüllt, Dauer der Symptomatik jedoch nur mind. 6 Monate

2. B:  Eines oder beide Kriterien B und D der Somatisierungsstörung sind nur unvollständig erfüllt

A: Entweder 1 oder 2:

1. Anhaltende Überzeugung an max. zwei schweren körperlichen Krankheiten zu leiden

2. Anhaltende Beschäftigung mit einer angenommenen Entstellung oder Missbildung (dysmorphophobe Störung)

B: Ständige Sorge, andauerndes Leiden, Störung des alltäglichen Lebens, Suche nach medizinischen Untersuchungen

C: Weigerung medizinische Feststellung zu akzeptieren (nur für kurze Zeiträume)

D: Ausschluss: F2, F3

A: Symptome der vegetativen Erregung zugeordnet zu folgenden Systemen:

− Herz- und kardiovaskuläres System („Herzneurose“)

− Oberer Gastrointestinaltrakt („Magenneurose“)

− Unterer Gastrointestinaltrakt („psychogener Colon irritable“)

− Respiratorisches System („psychogene Hyperventilation, Husten“)

− Urogenitalsystem („Dysurie“)

B: Zwei oder mehr folgender Symptome:

− Palpitationen

− Schweißausbrüche

− Mundtrockenheit

− Hitzewallungen/Erröten

− Druckgefühl/Kribbeln Epigastrium

C: Eines oder mehr folgender Symptome

− Brustschmerz, Druck in Herzgegend

− Dyspnoe/ Hyperventilation

− Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung

− Brennendes Gefühl Brust/Magen

− Häufiger Stuhlgang − Erhöhte Miktionsfrequenz/Dysurie

− Völlegefühl

D:  Kein Nachweis über organische Störung der betreffenden Symptome

E:  Nicht in Verbindung mit phobischen Störungen/Panikstörung

A:  Kontinuierlicher belastender Schmerz in einem Körperteil über mind. 6 Monate, nicht organmedizinisch erklärbar und im Hauptfokus der Patient:innen;

steht in Verbindung mit emotionalen Konflikten/psychosozialen Problemen

B:  Ausschluss: F2, F3, F45.1- F45.3

• Chronische (seit mind. 6 Monaten bestehende) Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben.

• Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen.

A. Eines oder mehrere somatische Symptome, die belastend sind oder zu erheblichen Einschränkungen in der alltäglichen Lebensführung führen

B. Exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen bezüglich der somatischen Symptome oder damit einhergehender Gesundheitssorgen, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale ausdrücken:

• −  Unangemessene und andauernde Gedanken bezüglich der Ernsthaftigkeit der vorliegenden Symptome (kognitive Dimension)

• −  Anhaltende stark ausgeprägte Ängste in Bezug auf die Gesundheit oder die Symptome (emotionale Dimension)

• −  Exzessiver Aufwand an Zeit und Energie, die für die Symptome oder Gesundheitssorgen aufgebracht werden (behaviorale Dimension)

C. Kein einzelnes Symptom muss durchgängig vorhanden sein, aber Zustand der Symptombelastung persistierend (typischerweise länger als 6 Monate)

Spezifizierung:

• Mit Überwiegendem Schmerz

• Andauernd

• Aktueller Schweregrad: leicht – mittel - schwer

A. Übermäßige Beschäftigung damit, eine ernsthafte Krankheit zu haben oder zu bekommen

B. Körperliche Symptome liegen nicht oder nur in geringer Intensität vor. Bei vorliegender Erkrankung oder erhöhtem Risiko für solche ist die Beschäftigung damit eindeutig übertrieben oder unverhältnismäßig

C. Stark ausgeprägte Ängste hinsichtlich der Gesundheit

D. Übertriebene gesundheitsbezogene Verhaltensweisen oder maladaptives Vermeidungsverhalten

E. Seit mindestens 6 Monaten, befürchtete Krankheit kann sich ändern

F. Nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärbar

Spezifizierung:

• Hilfesuchender Typ, zb viele Arztbesuche etc.

• Hilfemeidender Typ, vermeidet es zum Arzt zu gehen aus Angst vor DIagnose

• hohe Überlappung einzelner, funktioneller, somatischer Symptome :

  
  

Komorbidität ist eher Regel als Ausnahme

-Häufigste psychische Komorbiditäten:

• Angststörungen

• Affektive Störungen

• Substanzmissbrauch

Auch gehäufte Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen

− 2-fach erhöhtes Risiko einer körperlichen Erkrankung bei Patient:innen mit multiplen somatoformen Symptomen

• Strukturierte diagnostische Verfahren • SKID,CIDI,IDCL

• Fragebögen

• PatientHealthQuestionnairePHQ-15

  • 15 Items, Zeitraum 4 Wochen

  • > 10 Punkte: moderat; < 15 Punkte: schwer

• ScreeningfürSomatoformeStörungenSOMS

• 52/48 Items (w/m), Zeitraum 7 Tage, 2 Jahre

• Whitely Index (Internationale Skalen für Hypochondrie)

• 14 Items, Skalen Krankheitsängste, Somat. Beschwerden, Krankheitsüberzeugung; > 8 Punkte: Hypochondrie

• PsychischeAspektevonSomatisierungSSD-12 • Symptomtagebücher

• PatientInnen haben oft schlechten Zugang zu ihren Emotionen

• glauben eben oftmals nicht an “psychische Faktoren” die ihre Störung/ Krankheit mit beeinflussen oder ätiologisch begründen könnten -> geringe therapiemotivation

• Pat sind verzeweifelt wegen viele Arztbesuchen: Da muss doch was körperliches sein und gefunden werden

• beunruhigt, gestresst, gehezt

  
  

4,9%

• biopsychosoziales Ätiologiemodell

• prädisponierende Faktoren

• auslösende Faktoren

• aufrechterhaltende Faktoren

prädisponierende Faktoren

Das Krankheitsverhalten beinflusst den Kreislauf “somatosensorische Verstärkung”, sodass eine Symptomverstärkung extremer wird.

Krankheitsverhaltensweisen (ngeativ, wie das Absuchen von Symptomen) führen damit zu einer körperlichen Veränderung, wodurch symptome verstärkter wahrgenommen werden, eine noch verstärktere Fehlinterpreation von Bedrohung erfolgt undletztendlich eine Verstärkung der Symptome mit sich bringt.

• Schonungsverhalten (Vermeidungsverhalten) führt dazu, dass die körperliche Belastbarkeit abnimmt, körperliche Symptome werden automatisch stärker, weil z.B. durch Abnahme körperlicher Fittness Muskeln abgebaut werden —> Rückenschmerzen werden schlimmer-> Bewertung als Krank wird bestätigt—> führt zu weiterem Schonungverhalten—> erhöhte Vermeidung—> höhere Missempfindungen (Teufelskreis!)

• Ausbruck aus Teufelskreis nur durch Umbewertung der “Bewertung krank zu sein”; dann Exposition (Menschen müssen sich bewegen/sport machen und aktiov bleiben, auch trotz Symptome”—> Verbesserung der körperlichen Fitness—> Verbesserung der GEsundheit und Bewertung gesund zu sein

• Beispiel: Patientin wurde in Kindheit nie ernst genommen von Mutter, wenn sie krank war oder Symptome zeigte, außerdem schlechtes Bindungsmuster ur Mutter, kein kontakt zu Vater, der verließ Mutter für andere Frau als Pat. jung war

• Patientin machte als Kind bereits negative interpersonelle Erfahrungen (mit Eltern)

• sodass BEdürfnis nach Nähe udn Hilfe (und ernst genommen zu werden) ansteigen im Erwachsenenalter

• als Erwachsene versucht Patientin diese bedürfnisse in Partnerschaft zu erüllen

• wenn Partner zb weg, beziehungstest: ruft Partner an und sagt, dass es ihr so schlecht geht, Schmerzen hat und Übel ist-> kurzfristig hilft das und Partner kommt, zeigt Nähe und hilft Patientin

• kurzfrisig werden ihrer Bedürfnisse erfüllt

• langfristig, wenn Pat. also immer wieder über Beschwerden klagt, ist der Partner genervt und fühlt sich evtl. auch ausgenutzt und versteht es nicht, warum es Patientin imemr schlecht geht

• Partner trennt sich,weil auch er hilflos ist

• —> Pat. macht erneut negative interpersonelle Erfahrung; Bedürfnis nach Nähe und Hilfe steigt extremer an

• Konversionsmodell − Konversion = Umwandlung psychischer Konflikte in den körperlichen Bereich (ursprgl. Freud) − Konfliktentlastung und Affektabwehr durch körpersprachliche Symbolisierung

• Konzept der De- / Re-Somatisierung (Schur)

• −  Im kindl. Entwicklungsprozess zunehmende Differenzierung körperliche Wahrnehmung – Affekt

• −  Somatisierung als Regression auf frühere Entwicklungsstufen

  
  

• Alexithymie (Sifneos, 1972)

  − Mangelnde Fähigkeit, eigene Gefühle wahrzunehmen und zu benennen − Mangelnder äußerer affektiver Ausdruck

Das Vorhersageverarbeitungsmodell:aus Neurowissenschaften/kognitionswissenschaften

Prädiktionsfehler: Diskrepanz zwischen Vorhersage der Welt und sensorischen Infos!

Ein Beispiel dafür wäre, wenn eine Person mit Somatischer Belastungsstörung aufgrund traumatischer Erfahrungen ein erhöhtes Angstniveau hat. Ihr Gehirn könnte aufgrund dieser Erfahrungen und Erwartungen vorhersagen, dass bestimmte körperliche Empfindungen (z.B. Herzklopfen, Schwindel) mit einer akuten Bedrohung oder Gefahr verbunden sind. Auch wenn keine tatsächliche Bedrohung vorliegt, könnten die Vorhersagen des Gehirns zu Prädiktionsfehlern führen und somatische Symptome auslösen.

Schweregradgestuftes, kooperatives und koordiniertes Versorgungsmodell

• Schweregradgestuft:

• Leichte Verläufe: primär hausärztlich versorgt

• Schwere Verläufe: psychotherapeutische Mitbeurteilung und-behandlung

• Besonders schwere Verläufe: multimodales Behandlungskonzept

• Kooperativ: • Enge Zusammenarbeit zwischen Behandler:innen

• Koordiniert: • Hausarzt/Hausärztin als Koordinator: in aller diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen

• Diffuse Multisymptomatik körperlicher Beschwerden

• Lange Krankheitsanamnese

• Vorliegen komorbider psychischer Erkrankungen (Depression, Angststörungen, Sucht, PTBS, andere)

• Starke und anhaltende Beeinträchtigung

• Starke Demoralisierung und Verzweiflung aufgrund der Beschwerden

• Drohende Suizidalität

• Drohende Arbeitsunfähigkeit

• Deutlich erhöhte Inanspruchnahme medizinischer und therapeutischer Leistungen

• Starke und anhaltende Gesundheitsängste

• Dysfunktionale, schwer modifizierbare subjektive Krankheitsmodelle, Vermeidungsverhalten, Schonverhalten, ausgeprägte Dekonditionierung

• Aufrechterhaltende Faktoren im sozialen Umfeld

• Laut Leitlinien nur bei spezifischer Indikation, z.B. schmerzbetonten Verläufen

• Cave!:

  • Gehäuft auftretende, meist intensiv erlebte Nebenwirkungen

  • Keine Gabe neuer Medikamente bei jedem neu hinzugetretenen Symptom

  • Gabe von Tranquilizer, insbesondere Benzodiazepine: Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung

  • Selbstmedikation mit OTC Medikamenten

• Erweiterte primärärztliche Versorgung (Psychoedukation, Reattribution, KVT-Elemente)

  • Gemischte Evidenz zur Wirkung auf mentale Gesundheit, Krankheitssorgen, Depression, Angst und Inanspruchnahmeverhalten1

• Psychotherapie

  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT): Gute Evidenz für langfristige Effektivität von Psychotherapie, moderate Effektstärken d = 0,30 - 0,40 2,3

  • Tiefenpsychologisch fundierte Therapie: erste Wirksamkeitsbelege für langfristige Effektivität (d = .42) 4

  • Akzeptanz- und Commitment-Therapie: Ähnlich effektiv wie KVT, „probably efficacious“ für chronische Schmerzen 5

• Pharmakotherapie

  • Evidenz für Effektivität von Antidepressiva der neuen Generation und Naturprodukten, keine Evidenz für TCAs 6

  • Cave: niedrige Qualität der Studien, keine Langzeitstudien

• Analyse von 139 Primärarzt-Patienten mit somatoformer Störung

• Mittlere geschätzte Dauer der unbehandelten Erkrankung: 25,2 Jahre

• Aktuell einzelne RCTs, noch keine systematische Evidenz zu SSD

• In bisherigen Studien Studienpopulationen durch erhöhte Krankheitsangst gekennzeichnet1,2

• Beim Outcome illness anxiety größere Effektstärken (vergleichbar mit bisherigen Hypochondrie-Studien) 1,2

• Antidepressiva besonders wirksam bei Personen mit Krankheitsangst in Verbindung mit hoher Symptombelastung

• Körperbeschwerden sind weit verbreitet.

• Im Zentrum Somatoformer Störungen / der somatischen Belastungsstörung stehen belastende, unspezifische Körperbeschwerden.

• Somatoforme Störungen / die somatische Belastungsstörung treten mit einer Prävalenz von 5-13% in der Allgemeinbevölkerung und 20 - 35% in der Allgemeinarztpraxis auf.

• Meist gibt es bio-psycho-soziale Ursachen.

• Durch hausarztzentrierte, koordinierte Behandlung plus Psychotherapie lassen sich somatoforme Störungen gut behandeln, auch wenn Beschwerden oft chronisch verlaufen.

• Die Effektstärken aller bisherigen psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlungsansätze sind lediglich moderat.