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ACH

Ikterus / cholezystitis

mp
von melike P.

Was ist Ikterus?

Welche Formen gibt es?

  • Ikterus (von altgriech. íkterus = „Gelbsucht“): Durch Bilirubinablagerung verursachte Gelbfärbung von Haut/Schleimhautund Skleren

    • Sklerenikterus: Bei Serumbilirubinwerten >2 mg/dL

    • Hautikterus: Bei Serumbilirubinwerten >3 mg/dL

  • Pseudoikterus: Farbstoffablagerungen, z.B. durch wiederholten, übermäßigen Karottengenuss


Ätiologie Ikterus

Ikterus ist ein Leitsymptom, das Ausdruck vieler verschiedener Erkrankungen sein kann, bei denen es zu einer äußerlich sichtbaren Bilirubinerhöhung im Blut kommt.

Zur Einteilung der Ursachen eines Ikterus gibt es verschiedene Ansätze, wobei klassischerweise nach dem Ort der ursächlichen Störung in prä-, intra- und posthepatische Formen unterteilt wird. Bei einem prähepatischen Ikterus kommt es also zu einem Bilirubin-Anstieg, dessen Ursache „vor der Leber“ liegt (bspw. Hämolyse), wohingegen die Ursache beim intra- und posthepatischen Ikterus „in“ bzw. „hinter der Leber“ liegt – dabei handelt es sich immer um eine obstruktive oder nicht-obstruktive Cholestase (Pathophysiologische Bezeichnung für jede Störung der Gallenbildung bzw. -sekretion) .

Die Ursache dieser Hyperbilirubinämie kann prähepatisch (vermehrter Anfall von Bilirubin), intrahepatisch (verminderte Gallenbildung oder -sekretion) oder posthepatisch (gestauter Gallenabfluss) sein.

  • Prähepatischer Ikterus

    • Hämolyse (u.a. Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Sphärozytose, M. haemolyticus neonatorum)

    • Ineffektive Erythropoese

  • Intra-/posthepatischer Ikterus

    • Cholestatische Erkrankungen

      • Nicht-obstruktive Cholestase (stets intrahepatisch)

        • Hepatitis (z.B. viral, autoimmun, (alkohol‑)toxisch)

        • Leberzirrhose

        • Stauungsleber

        • Primär biliäre Cholangitis

        • Zystische Fibrose

        • Angeborene Störungen mit Cholestase (hereditäre Cholestasen wie bspw. intrahepatische Schwangerschaftscholestase, Alagille-Syndrom, progressive familiäre intrahepatische Cholestase )

        • Hyperbilirubinämie-Syndrome (z.B. M. Meulengracht)

        • Als Folge einer länger anhaltenden mechanisch-obstruktiven Cholestase (→ Gallenstau in der Leber bei intra-/extrahepatischer Abflussbehinderung → Leberschädigung → Störung der intrahepatischen Gallenbildung bzw. -sekretion → Nicht-obstruktive Cholestase)

      • Mechanisch-obstruktive Cholestase

        • Intrahepatisch

          • Lebertumoren (z.B. hepatozelluläres Karzinom, Cholangiokarzinom, Metastasen)

          • Intrahepatische Gallensteine oder Cholangitis

          • Primär sklerosierende Cholangitis

        • Extrahepatisch (bzw. "posthepatisch")

          • Choledocholithiasis, Mirizzi-Syndrom

          • Entzündliche Prozesse (primär sklerosierende Cholangitis , chronische Pankreatitis, Choledochuszysten, Abszesse)

          • Fehlbildungen der Gallenwege

          • Tumoren (Pankreaskarzinom, Cholangiokarzinom, Gallenblasenkarzinom)

          • Gallengangsstrikturen (postoperativ, entzündlich)

Ikterusformen



Diagnostik Ikterus

  • Anamnese: Medikamente, Toxine, frühere Hepatitis, Alkoholabusus

  • symptome: Entfärbte (acholische) Stühle, Dunkler Urin, Pruritus (juckreiz), Ggf. Fettmalabsorption (Steatorrhö, Gewichtsverlust)

  • Klinische Zeichen der Leberzirrhose:

Laborchemie Ikterus

Laborchemie

  • Cholestaseparameter

    • Alkalische Phosphatase (AP)↑

    • γ-Glutamyl-Transferase (γGT)↑

    • Bilirubin↑(indirektes und direktes Bilirubin)

  • Transaminasen (AST, ALT)

    • De-Ritis-Quotient: AST/ALT → Erlaubt die Einschätzung der Schwere einer Leberzellschädigung

Merkspruch: „AST > ALT bei Schwerer Leberzellschädigung (Quotient >1). ALT > AST bei Leichter Leberzellschädigung (Quotient <1)“

B-Symptomatik

Bei Vorhandensein von ≥1 der Symptome spricht man bereits von B-Symptomatik . Die Symptomatik sollte nicht anderweitig erklärbar sein, als durch die Erkrankung selbst.

Symptomtrias

  • Fieber: Wird dann als B-Symptomatik gewertet, wenn es nicht anderweitig als durch die Erkrankung erklärbar ist

  • Nachtschweiß: Übermäßiges Schwitzen in der Nacht, wodurch ein Wechsel der Nachtwäsche (Bekleidung) notwendig wird

  • Gewichtsverlust: Ungewollter Gewichtsverlust >10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten


Cholelithiasis

Cholezystolithiasis

Choledocholithiasis

Cholezystitis

Cholangitis

  • Cholelithiasis = Gallensteine (unabhängig von der Lokalisation)

    • Cholezystolithiasis = Steine in der Gallenblase

    • Choledocholithiasis = Steine im Ductus choledochus

  • Cholezystitis = Entzündung der Gallenblase

  • Cholangitis = Entzündung der Gallenwege

Cholelithiasis:

Ursache

Steinarten

Risikofaktoren

  • Lösungsungleichgewicht der in der Gallenflüssigkeit enthaltenen Substanzen

    • Steinbildend: Cholesterin, Calciumcarbonat, Bilirubin

    • Lösend: Gallensäuren, Lecithin

  • Steinarten und -häufigkeiten

    • Cholesterinsteine und gemischte Steine (80%), hoher Cholesterinanteil, weich

    • Bilirubinstein (10%), sehr hart

    • Calciumcarbonatstein (10%)

  • Risikofaktoren

    • 6 x F-Regel

      • Fat (Adipositas)

      • Female (weiblich)

      • Fertile (Fruchtbarkeit, Schwangerschaft)

      • Forty (Alter >40 Jahre)

      • Fair (hellhäutig)

      • Family (Familienanamnese, genetische Prädisposition)


Cholezystitis

Bakterielle Entzündung (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Anaerobier)

  • Akute kalkulöse Cholezystitis: 90% durch Steinbildung mit Stase, Obstruktion und/oder Mikrotraumen der Gallenblasenwand

  • Akalkulöse Cholezystitis (Stressgallenblase): Bei schwerer Krankheit, Operationen und Traumata


Cholangitis

  • Aszendierende bakterielle Infektion: Durch aufsteigende Bakterien aus dem Duodenum, begünstigt durch Steine und/oder Strikturen

  • Risikofaktoren

    • Obstruktionen, Strikturen, Stenosen (z.B. tumorbedingt) und/oder sonstige anatomische Prädispositionen

    • Endoskopische Interventionen (ERC/ERCP) und/oder Fremdmaterialien am Gallengang (ERC/ERCP mit Stenteinlage)

    • Resektionen an den Gallenwegen und Hepatikojejunostomien (häufig rezidivierende Episoden einer Cholangitis)


Symptomatische Cholezystolithiasis

Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis

Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis

Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis

  • Allgemeinsymptome

    • Übelkeit, Erbrechen

    • Völlegefühl, Blähungen

  • Oberbauchschmerz: Rechtsseitig und/oder im Epigastrium (Bauchregion zwischen Rippenbogen und Bauchnabel)

  • Gallenkolik: Starke, kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch, ggf. Ausstrahlung in Epigastrium und Rücken

    • Schmerzprojektion: Rechte Schulterregion (Head-Zonen)

    • Triggerfaktoren

      • Reizmahlzeit: Oft nach fettreichen Mahlzeiten

      • Nächtliches Auftreten bei erhöhtem Vagotonus

Zusätzliche Zeichen bei Cholezystitis

  • Tendenziell eher Dauer- und Druckschmerz, Koliken (schmerzhafte Krämpfe im Bauch) möglich

  • Murphy-Zeichen bzw. akutes Abdomen (murphy: wenn der Patient bei der Palpation und Einatmung einen plötzlichen umschriebenen Druckschmerz verspürt)

  • Systemische Infektionszeichen, insb. Fieber

Zusätzliche Zeichen bei Choledocholithiasis

  • Schmerzen tendenziell stark und kolikartig; Druckschmerz eher diffus und schwierig punktuell zu lokalisieren

    • Ggf. gürtelförmige Ausstrahlung als Hinweis auf eine biliäre Pankreatitis (durch Gallensteine ausgelöste Bauchspeicheldrüsenentzündung)

  • Ikterus bei extrahepatischer Cholestase

    • Heller Stuhl, dunkler („rostroter“) Urin

    • Pruritus bei längerem Bestehen

Zusätzliche Zeichen bei Cholangitis

  • Charcot-Trias II

    • Rechtsseitiger Oberbauchschmerz

    • Ikterus

    • (Hohes) Fieber

  • Biliäre Sepsis: Häufig starke Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, ggf. klinische Zeichen der Sepsis

Therapie

Allgemeines Vorgehen

  • Nahrungskarenz

  • Spasmolytika (z.B. Butylscopolamin)

  • Analgetika (z.B. Metamizol)

Spezifisches Vorgehen

Neben den allgemeinen Maßnahmen sind je nach zugrunde liegender Pathologie unterschiedliche therapeutische Maßnahmen empfohlen.

Asymptomatische Cholezystolithiasis (Zufallsbefund)

  • I.d.R. keine Indikation zur Cholezystektomie!

  • Ausnahme-Indikationen bei asymptomatischer Cholezystolithiasis

    • Chronische Cholezystitisformen mit Ausbildung einer Porzellangallenblase bzw. Schrumpfgallenblase

    • Gallenblasenpolypen ≥1 cm Durchmesser

    • Gallensteine >3 cm Durchmesser

Symptomatische Cholezystolithiasis

  • Frühzeitige, elektive Cholezystektomie

    • In der Schwangerschaft: Frühzeitige elektive Cholezystektomie empfohlen

  • ERC-Indikation bei Cholezystolithiasis: Nicht generell indiziert, Indikationsstellung abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis

    • Bei hoher Wahrscheinlichkeit: ERC

    • Bei mittlerer Wahrscheinlichkeit: MRCP oder Endosonografie der Gallenwege

    • Bei niedriger Wahrscheinlichkeit: Keine Intervention und keine Bildgebung erforderlich

  • Medikamentöse Litholyse: Nur in Einzelfällen empfohlen

  • Bei symptomatischer Cholezystolithiasis und simultaner Choledocholithiasis

    1. Endoskopische Intervention

    2. Cholezystektomie innerhalb von 72 h

Cholezystitis und Cholangitis

  • Unkomplizierte akute Cholezystitis: Frühzeitige Cholezystektomie binnen 24 h

  • Komplizierte akute Cholezystitis oder Cholangitis : Sofortige antibiotische Therapie und rasche Intervention durch Cholezystektomie (Cholezystitis) bzw. ERC (Cholangitis infolge einer Choledocholithiasis)

    • Keine Risikofaktoren: Ceftriaxon + Metronidazol

    • Risiko für MRE: Piperacillin + Tazobactam

  • Sonderfall: Hohes Operationsrisiko / Begleiterkrankungen

    • Interventionszeitpunkt individuell festlegen

    • Rein konservatives Vorgehen nur in Ausnahmefällen

Choledocholithiasis

  • Antibiotische Therapie: Bei begleitender Cholangitis

  • Primär endoskopische Intervention: ERCP (ERC, Endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikografie, ERCP) zur Darstellung und Extraktion von Gallensteinen (Diagnostik und Therapie in einer Sitzung!)

    • Vorgehen

      1. Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und/oder Pankreasgänge nach endoskopischem Aufsuchen und Sondieren der Papilla duodeni major

      2. Röntgen-Durchleuchtung mit Lokalisation pathologischer Prozesse: Gangkonkremente zeigen sich als Kontrastmittelaussparung

      3. Endoskopische Papillotomie

      4. Steinextraktion: Häufig papilläre Ballondilatation oder Dormia-Körbchen

    • Komplikationen: Durchschnittliche Gesamtkomplikationsrate 10%

      • 1% Perforation, insb. nach Papillotomie

      • 3% Blutung, insb. nach Papillotomie

      • 3% Cholangitis durch bakterielle Infektion

      • 5% Post-ERC(P)-Pankreatitis: Postinterventionelle Schmerzen mit gleichzeitiger Pankreasenzymerhöhung (Lipase, Amylase), insb. bei Darstellung des Ductus pancreaticus bzw. schwieriger Intervention mit intraduktalen Druckschwankungen

  • Bei asymptomatischer Choledocholithiasis (Zufallsbefund): Individuelle Entscheidung zur endoskopischen Intervention

  • Bei symptomatischer Choledocholithiasis und gleichzeitig vorliegender Cholezystolithiasis

    1. Endoskopische Intervention

    2. Cholezystektomie innerhalb von 72 h


Cholezystektomie


Laparoskopische Cholezystektomie (Standardverfahren)

  • Kontraindikationen

    • Absolut: Gallenblasenkarzinom -> Bei einem Gallenblasenkarzinom ist i.d.R. eine erweiterte onkologische Resektion mit Lymphknotendissektion, ggf. auch Leberteilresektion erforderlich. Hierzu ist die Laparoskopie derzeit kein etabliertes Verfahren.

    • Relativ: Blutgerinnungsstörung, Mirizzi-Syndrom, intraperitoneale Verwachsungen nach Voroperationen

  • Durchführung

    • Rückenlage in Allgemeinanästhesie (Intubationsnarkose)

    • Anheben der Leber und Darstellung der Gallenblase

    • Präparation des Calot-Dreiecks : Anatomischer Raum gebildet durch Ductus hepaticus communis, Ductus cysticusund Leberrand, der die A. cystica beherbergt

    • Unterbindung des Ductus cysticus sowie der A. cystica mittels Clips

    • Ablösen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett

  • Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie

Konventionelle bzw. „offene“ Cholezystektomie

  • Absolute Indikationen

    • Simultane Cholezystektomie bei größeren abdominellen Eingriffen

    • Gallenblasenkarzinom

    • Intoleranz eines Pneumoperitoneums

  • Relative Indikationen

    • Ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen

    • Blutgerinnungsstörung

    • Mirizzi-Syndrom

  • Zugangsweg: Rippenbogenrandschnitt rechts bzw. Erweiterung auf quere Oberbauchlaparotomie rechts

  • Potenzielle Vorteile: Möglichkeit der operativen Gallengangsrevision und Drainageneinlage

  • Nachteile: Wesentlich größere Narbe, größere Inzidenz von Narbenbrüchen

    • Siehe auch: Komplikationen der Cholezystektomie


Komplikationen der Cholezystektomie

  • Verletzung des Ductus choledochus, eines Ductus hepaticus oder der A. hepatica (insb. versehentliches „Clippen“)

  • Galleleckage: Sekretion von Gallenflüssigkeit (Gallenfistel) in die Bauchhöhle

  • Blutung (insb. aus dem Leberbett, der A. cystica)

  • Postcholezystektomie-Syndrom

  • Belassene/verschobene Konkremente im Ductus choledochus: Oberbauchschmerzen, erhöhte Cholestaseparameter

  • Gallenblasenreste

  • Für allgemeine Informationen siehe auch: Allgemeine postoperative Komplikationen

Postcholezystektomie-Syndrom (PCS)

  • Definition: Anhaltende oder neu aufgetretene Oberbauchbeschwerden 3 Monate nach erfolgreicher Cholezystektomie

  • Epidemiologie: Bis zu 10% der Cholezystektomierten

  • Ätiologie : Adhäsionen, Ösophagitis/Gastritis, psychische Komponente

  • Klinisches Bild : Schmerzen, Übelkeit, Kolik, Diarrhö


Diagnostik Cholelithiasis…

Anamnese

  • Schmerzen: Erfragen der klinischen Zeichen und Details der Symptomatik

  • Auffälligkeiten von Stuhlgang oder Miktion: Insb. heller, acholischer Stuhl oder dunkler, rostroter Urin

  • Begleitsymptome: Etwa dyspeptische Beschwerden, Völlegefühl, Fieber, Übelkeit, Erbrechen

Untersuchung des Abdomens

  • Inspektion, Auskultation, Perkussion

  • Murphy-Zeichen: Leitsymptom der Cholezystitis! Ein positives Murphy-Zeichen beschreibt den schmerzbedingten reflektorischen Abbruch der Inspiration während der rechte Oberbauch palpiert wird. -> gallenblasenregion wird in expiration medial der medioklavikularlinie palpiert. Beim einatmen wird die gallenblase nach kaudal gegen die Finger verschoben, schmerzen können auftreten

  • Druckschmerz über Epigastrium bzw. rechtem Oberbauch: Bei allen Formen der symptomatischen Cholelithiasis möglich

  • Abwehrspannung und Resistenzen: Hinweis auf eine Peritonitis (bei Cholezystitis oder Cholangitis), Hinweis auf komplizierten Verlauf und dringliche Therapieindikation!

Abdomensonografie

  • Abdomensonografie ist Mittel der 1. Wahl

  • Beurteilung: Intra- und extrahepatische Gallenwege, Gallenblase und ggf. darstellbare Konkremente

  • Hohe Sensitivität und Spezifität: Cholezystolithiasis >95%, Cholezystitis >80%

  • Gallenblase auffällig

    • Wandverdickung >3 mm (postprandial >5 mm)

    • Dreischichtung der Wand , ggf. mit umgebender freier Flüssigkeit im Gallenblasenbett

    • Konkremente

    • Vergrößerung der Gallenblase (schmerzhafter Gallenblasenhydrops)

Labor

  • Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)

  • Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase

  • Hämolyseparameter: LDH

  • Entzündungszeichen: CRP, (PCT) erhöht, leukozytose

  • Gerinnungsstatus: Quick, PTT

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melike P.

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