Sigmadivertikulitis/ Appendizitis/ rektumkarzinom

Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis

Die Divertikulose ist eine Erkrankung des Dickdarms, die meist das Colon sigmoideum betrifft.

Charakteristisch ist das Auftreten hernienartiger Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa (sog. Pseudodivertikel) durch Muskellücken der Tunica muscularis.

Als seltenere Form ist hiervon die Coecumdivertikulose mit angeborenen echten Divertikeln abzugrenzen.

Divertikelkrankheit (symptomatische Divertikulose): Sammelbegriff für alle symptomatischen Formen einer Divertikulose (bspw. mit Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten)

Divertikulitis: Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung idR akutes Krankheitsbild (Leitsymptome: akute, progrediente Schmerze im linken Unterbauch (Linksappendizitis) und Fieber

• Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen

• Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)

• Ungünstige Ernährung

• Bewegungsmangel

• Übergewicht bzw. Adipositas

• Zigarettenrauchen

• Alkoholkonsum

• Chronische Obstipation

Entstehung und Verlauf der Divertikulose sind von mehreren Risikofaktoren abhängig, die größtenteils beeinflussbar sind!

• Verdickung der Darmwandmuskulatur

• Bindegewebsschwäche

  • Veränderung von Gehalt, Zusammensetzung und Verknüpfung der Bindegewebsfasern

  • Gestörter Metabolismus der extrazellulären Matrix

• Enterische Neuropathie

• Störungen der Kolonmotilität bzw. -sensitivität

• Kompression der versorgenden Blutgefäße durch Pseudodivertikel → Minderversorgung der Schleimhaut → Entzündung → Divertikulitis

  
  

• Verengung des Divertikelhalses bzw. Stuhlretention (Kotsteine) → Erhöhter intraluminaler Druck → Ulzerationen bzw. Erosionen der Divertikelwand → Mikro- oder makroskopische Perforation

• Arrosionen im Randbereich der Divertikel → Blutungen

  • Arrosion im Bereich der A. mesenterica inferior → Blutungen im Colon sigmoideum, Colon descendens, Colon transversum oder oberen Rektum

• Leitsymptome

  • Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis)

  • Fieber

  • Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (bspw. prävesikaler Schmerz)

• Weitere Symptome

  • Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)

  • Flatulenz

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)

  • Blut im Stuhl

Bei alten oder immunsupprimierten Patient:innen kann die Ausprägung der Beschwerden sehr milde sein!

• Untersuchung des Abdomens

  • Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch

  • Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung

• Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis

• Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C

• Leukozyten↑

• CRP↑

• Urinstatus: Liefert Hinweise auf Differenzialdiagnosen wie Urolithiasis oder Harnwegsinfekte

• Abdomensonografie: Methode der 1. Wahl bei V.a. Sigmadivertikulitis

  • Direkter Nachweis entzündeter Divertikel

  • Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokarden-Phänomen

  • Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung

  • Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses

• Kontrastmittelgestütztes CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonografischer Befund nicht ausreicht

  • Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und i.v.

  • Befund

    • Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung

    • Freie Luft bei Perforation

  • Vorteile: Hochsensitiver Nachweis der Divertikel und Ausschluss von Komplikationen (Abszess, Fistel, Perforation)

• Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens

Eine Koloskopie sollte in der Akutphase einer Divertikulitis wegen der Perforationsgefahr vermieden werden!

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

  • Colitis ulcerosa

  • Morbus Crohn

• Akute entzündliche Darmerkrankungen

  • Bakterielle Durchfallerkrankungen

  • Appendizitis

• Reizdarmsyndrom

• Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution

• Bedarfsgerechte Analgesie

  • Metamizol

  • Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin)

Je früher und schwerer die Erstmanifestation einer Divertikulitis, desto größer die Wahrscheinlichkeit, dass im weiteren Krankheitsverlauf eine operative Therapie erforderlich wird!

Antibiotikum: MUC (Metronidazol, Cerfuroxim, Unacid)

Die Appendizitis ist eine Entzündung der Appendix vermiformis (wurmartiges Anhängsel des Zäkums) und eine der häufigsten Ursachen des akuten Abdomens. Sie tritt vermehrt im Kindes- und Jugend- bzw. jungen Erwachsenenalter auf. Ätiologisch liegt ihr oft eine Obstruktion mit Entleerungsstörung der Appendix zugrunde.

• Häufigste Ursache für akutes Abdomen

• Mögliche Ursachen für Obstruktion des Appendixlumens

  • Koprolithen (Kotstein)

  • Lymphatische Hyperplasie

  • Benigne/maligne gastrointestinale Tumoren oder Fremdkörper

• Typische Erreger

  • Escherichia coli

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Klebsiella pneumoniae

• Unkomplizierte akute Appendizitis

  • Katarrhalisch : Hyperämie der Appendix, Ödembildung (reversible Phase)

  • Seropurulent: Histopathologisch tiefere Ausbreitung der Entzündung in alle Wandschichten, makroskopisch Rötung und Verdickung

• Komplizierte akute Appendizitis

  • Ulzerophlegmonös: Histopathologisch diffuse entzündliche Veränderungen der gesamten Appendixwand, makroskopisch fibrinös-eitrige Beläge und endoluminale Ulzerationen

  • Gangränös: Histopathologisch nekrotisierende Entzündung, makroskopisch livide Verfärbung

  • Perforiert

    • Gedeckte Perforation mit Perityphlitis, ggf. perityphlitischer Abszess

    • Freie Perforation mit diffuser Peritonitis

• Obstruktion des Appendixlumens → Entleerungsstörung der Appendix vermiformis, Sekretstau → Bakterielle Vermehrung, Druck in Lumen und Darmwand ↑ → Inflammation, Thrombose kleiner Gefäße, Lymphstau → Ischämie mit möglichen Folgekomplikationen

• Schmerz

  • Zunächst diffuse epigastrische/periumbilikale Schmerzen (viszeraler Schmerz )

  • Schmerzwanderung in den rechten Unterbauch nach ca. 4–24 h (somatischer Schmerz )

  • Objektive Zeichen: Schonhaltung (gebeugte Hüfte), Erschütterungsschmerz

• Vegetative Symptomatik

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Inappetenz

  • Wind- und Stuhlverhalt

• Fieber, Schüttelfrost

• Sonderfälle

  • Perforation: Ggf. vorübergehende Schmerzreduktion mit anschließend diffusem Bauchschmerz bei Peritonitis

  • Ungewöhnliche Schmerzlokalisation

    • Lagevarianz der Appendix (bspw. retrozäkal) mit veränderter Schmerzlokalisation

    • Bei Schwangeren kann der Schmerz höher lokalisiert sein

  • Atypische Symptomatik: Bei Älteren oder Kindern kann die Klinik geringer oder untypisch ausgeprägt sein (siehe: Appendizitis - Besondere Patientengruppen)

Veränderungen:

• Infiltration des Gewebes durch neutrophile Granulozyten

• Je nach Stadium Ulzerationen und Wandnekrosen

1. Anamnese: typische symptome

2. Abdomenuntersuchung: Auskultation, Palpation, Appendizitiszeichen prüfen

   • Druckschmerz im rechten Unterbauch

   • Abwehrspannung

   • Schmerzauslösung durch Erschütterung

3. Körpertemperatur messen: Axillo-rektale Temperaturdifferenz ≥1 °C

4. Ggf. digital-rektale Untersuchung (DRU)

5. Entzündungsparameter: Leukozytose, CRP Erhöhung

6. Urinstatus

7. Sonographie: appendixdurchmesser >6mm, wandverdickung, flüssigkeit um die appendix, appendix nicht komprimierbar, bei perforation: freie intraabdominelle luft

• Gastroenteritis (häufige Differenzialdiagnose!)

• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung

• Divertikulitis

Der V.a. eine Appendizitis rechtfertigt im Regelfall eine operative Therapie! „If in doubt, take it out!“

• Kalkulierte Antibiotikatherapie bei unkomplizierter bis perforierter Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis

  • Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol

Das kolorektale Karzinom umfasst Karzinome des Kolons (≥16 cm oral der Anokutanlinie) und des Rektums (<16 cm entfernt von der Anokutanlinie). Prädisponierend sind genetische Faktoren (z.B. HNPCC), Ernährungsstil und verschiedene assoziierte Erkrankungen. Da die meisten kolorektalen Karzinome aus Adenomen entstehen (95%), spielen koloskopische Vorsorgeuntersuchungen eine große Rolle in der Prävention (entfernung der polypen). Klinisch zeigen sich meist nur unspezifische oder gar keine Symptome – ein rektaler Blutabgang sollte jedoch immer an die Möglichkeit eines kolorektalen Karzinoms denken lassen.

• Rektum: 50%

• Colon sigmoideum: 30%

• Colon transversum und Colon descendens: 10%

• Zäkum und Colon ascendens: 10%

metastasierung: lymphogen und hämatogen -> primär in die leber, auch: skelett und gehirn

bei unklaren befunden, fernmetastasen: ct von abdomen, becken und oder thorax

abhängig von TNM