Gallensteine

Einteilung nach Kasai:

Extrahepatische Gallengangsatresie

• Typ I: D. choledochus

• Typ II: D. hepaticus communis

• Typ III: Dd. Hepatici

Intrahepatische Gallengangsatresie

Gallengangshypoplasien

Klinik

• Progressiver Ikterus, unmittelbar nach Geburt

Diagnose:

• Sono, MRC, evtl intraoperative Cholangiographie

Therapie

• Biliodigestive Anastomose (Jejunumschlinge, Portojejunostomie)

• Lebertransplantation

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Klassifikation nach Todani

Typ I: Common-Channel-Syndrom (am häufigsten) Dilatation von D.choledochus und D. hepaticus

Typ II: Isoliertes Divertikel des D. choledochus

Typ III: Stenose der PapillaVateri mit Choledochozele

Typ IVa: Multiple intra- und extrahepatische Zysten

Typ IVb: Multiple extrahepatische Zysten

Typ V: Caroli Syndrom: Zystische Dilatation intrahepatischer Gallengänge; rezessiv-autosomal

• Typ I mit Gallengangssteinen und Cholangitiden; 􏰁

• Typ II mit Leberzirrhose; erhöhtes Risiko für colangiozelluläre Karzinome (ca. 10)

Klinik:

• Manifestation im 1. LJ (25%), bis zum 10. LJ (35%) oder Erwachsenenalter

• rezidivierender Ikterus

• Kolikartige Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen

• Pruritus (Missempfinden Haut)

• Tastbarer prall-elastischer Tumor im rechten Oberbauch

Diagnose:

• Sono, MRC, ERC, intraoperative Cholangiografie

Therapie

• endoskopische Papillotomie, Steinextraktion, Dilatation von Stentversorgung von Stenosen

• Biliodigestive Anastomose bei Cholestase, Resektionen

• ESWL und mechanische Lithotripsie von Gallensteinen

• Antibiotika bei bakterieller Cholangitis

• Lebertransplantation

Prävalenz 15-20% (w:m = 2:1)

Prävalenz bei Leberzirrhose und M Crohn: 25-30%

Steinarten:

• Cholesterinsteine und gemischte Steine: 80%

• Bilirubin- (Pigment-)steine: 20%

beide geben keinen Schatten im Röntgenbild

Cholesterinsteine schweben in der Gallenblase

Pigmentsteine sedimentieren am Boden der Gallenblase

Gallengangssteine bilden sich entweder primär im Gallengang (meist braune Pigmentsteine) oder stammen aus Gallenblase (Pigmentseine mit Cholesterinkern)

• in 50% d.F.—> Komplikationen (Cholangitis, Pankreatitis)

Gallensteinträger: ohne Beschwerden (=stumme Gallensteine): 75%

Gallensteinkranke: mit Beschwerden (symptomatische Gallensteine): 25%

• Gallenkoliken

• unspezifische Oberbauchbeschwerden

• Tastbefund

  • Murphy Zeichen (als Zeichen der akuten Cholezystitis): plötzliches, schmerzbedingtes Stoppen der tiefen Inspiration, nachdem der Untersuchte in Expiration die palpierende Hand in die Gallenblasenregion gedrückt hat

Risikofaktoren für die Bildung

1. Hereditäre Faktoren

2. Gen Mutation (ABCG8, ABCB4)

3. Geschlecht

4. Alter

5. Ernährung (Cholesterinreich, parenteral, Fasten, ballastoffarm)

6. Adipositas und “weight cycling”—> “yo-yo” Effekt

6F (Female, Fair, Fat, Forty, Fertile, Family)

= entsteht in 90% d.F. durch temporäre Verlegung des D cysticus oder Gallenblaseninfundibulums durch Gallensteine (Entzündungen ohne sind selten)

sonst:

• bakterielle Infektionen der Gallenblase und wege (E coli, Streptokokken, Klebsiellen)

• Charcot-Trias bei Cholangitis: Schmerzen rechten Oberbauch, Ikterus und Fieber

• Steinperforation

  • in den Darmtrakt mit Obstruktion des Duodenum (Bouveret-Syndrom)

    • mit Obstruktion des terminalen Ileums und Gallensteinileus

  • gedeckte Perforation mit evtl subhepatischem Abszess

  • freie Perforation in die Bauchhöhle

• Mirizzi-Syndrom

  • seltene Form des Verschlussikterus

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Schrumpfgallenblase (“Porzellangallenblase”)

Gallenblasenkarzinom (Spätkomplikation)

Zystikusverschluss

Choledocholithiasis

Pankreatitis

Ulkus

Appendizitis

Lungenembolie

PBC, PSC

Tumore

Anamnese, klinische Untersuchung

Labor:

• bei Cholezystits: CRP^, BSG^, Leukozytose, leichte Erhöhung von gammaGT und Bilirubin

• bei Obstruktion des D. choledochus: erhöhte Cholastasewerte (gammaGT, AP, Bilirubin)

• bei aszendierender Cholangitis: evtl. leichter Transaminasenanstieg, LDH und CRP^

!!!!!!!!!! Ultraschalluntersuchung

• stumme oder symptomatische Gallensteine?

• Ductus cysticus frei durchgängig und Blase kontraktionsfähig?

MRC: kernspintomografische Darstellung des Gallenganges und evtl Steine

CT des Oberbauchs: empfindlichster Nachweis einer Verkalkung der Steine

Direkte Cholangiografie

• ERCP- MEthode der Wahl bei Verschluss durch Gallengangsteine

• PTC: perkutane, transhepatische Cholangiografie

leichte Kolik: Butylskopolamin u./o. Metamizol, NSAR, Nitroglyzerin

schwere Kolik: Opioide + Butylskopolamin

Nahrungskarenz für mind. 24h, dann Diät (keine Fette, gebratene Speisen)

Antibiotika bei V.a. bakterielle Infektion, Fluorchinolone: (Ciproflaxin, Ceftriaxon)

akute Cholezystitis= INdikation für frühelektive laparoskopische Cholezystektomie (in 24h)

Cholestase durch Steine im D. choledochus

—> ERC mit Steinextraktion

Cholangitis im Rahmen eines Verschlussikterus

—> Notfall ERCP erforderlich

Therapie Choledochussteine

• therapeutisches Splitting, Steinentfernung (vie Ballonkatheter, Endoskopische Papillotomie)

Steine in Lebergallengängen: Cholangioskopie mit Lithotripsie

stumme Gallensteine, wenn:

• Gallenblasenpolyp (>10mm), stumme Porzellanglasblase, große Steine (>3cm)

symptomatische Steine (Kolik, Cholezystitis)