Innere: Pneumo

= FEV1/FVC x 100 %

Normwert: ≥ 70%

Natrium: 135-145 mmol/l

Kalium: 3,6 - 5,2 mmol/l

Chlorid: 98-106 mmol/l

Calcium (ionisiert): 1,15 - 1,35 mmol/l

22-26 mmol/l

7,35-7,45

arteriell: 65-100 mmHg

venös: 36-44 mmHg

32-45 mmHg

Diagnosestellung: Tiffeaneu-Index < 70 —> Einteilung nach FEV1

Für die Therapieentscheidung nach aktuellen Leitlinien nicht mehr ausschlaggebend

= Erfasssung der Anzahl an Exazerbationen und Schwere der Symptomatik anhand spezifischer Fragebögen (COPD Assessment Test, mMRC-Dyspnoe-Skala)

Basismaßnahmen

• Sitzende Position

• Ausreichende Flüssigkeitsgabe

• Sauerstoffgabe

  • Applikation über eine Nasenbrille

  • Zielwert: 88-92 -> Sauerstofffluss dem Zielwert anpassen, bei höheren Flüssen regelmäßige BGA-Kontrollen (Vermeidung einer Hyperkapnie)

Inhalative Therapie

• SABA, z.B. Salbutamol

• SAMA, z.B. Ipratropiumbromid

Systemische Therapie

• Glucocorticoide: i.v. oder p.o. für 5 Tage

• Morphin: zur Beruhigung bei starker Dyspnoe

• Antiobiotische Therapie: bei purulentem Sputum und Hinweisen auf eine bakterielle Infektion

Beatmung

bei zunehmender respiratorisch Insuffizienz: NIV; Ultima ratio: invasive Beatmung

1. Monotherapie LAMA oder LABA

2. LAMA + LABA

3. LAMA + LABA ggf. + ICS (bei weiteren Exazerbationen, Asthma in der Vorgeschichte und/oder Eosinophiliezahlen von ≥ 300/µl)

4. Bei weiteren Exazerabtionen:

   1. Roflumilast (PDE-4-Hemmer)

   2. Makrolide (Azithromycin)

-> angestrebt wird ein kontrolliertes Asthma

Atemflusslimitierung durch vier Mechanismen

• Bronchospasmus

• Schleimhautödem und entzündliche Schleimhautinfiltration mit Hyperplasie der Becherzellen und Verdickung der Basalmembran

• Remodelling der Bronchialwände mit Hypertrophie der glatten Muskulatur

• Vermerhte Produktion zähen Schleims

• Typische Klinik und Anamnese

• plus Nachweis einer Bronchokonstriktion

• plus komplette Reversibilität in der Lungenfunktion (durch Bronchospasmolysetest oder antiasthmatische Stufentherapie)

Stufe 1: keine Dauertherapie

Stufe 2: ggf. ICS in niedriger Dosis

Stufe 3: ICS+LABA niedrig dosiert

Stufe 4: ICS+LABA mittel bis hoch dosiert

Stufe 5:

• ICS + LABA hochdosiert + LAMA

• Add-on: Anti-IL-5(R) oder Anti-IL-4R (bei eosinophilem Asthma) oder Anti-IgE (Omalizumab; bei allergischem Asthma)

Akuttherapie bei Bedarf: ICS + Formoterol oder SABA

• beta2-Sympathomimetika inhalativ

• Glucocorticoide i.v.

• Sauerstoffgabe

• beta2-Sympathomimetika parenteral

  • Terbutalin s.c.

  • Reproterol i.v.

• Magnesiumsulfat i.v.

• im Ausnahmefall: Theophyllin i.v.

• je nach Klinik: Intubation und invasive Beatmung

• Pneumokokken (häufigster Erreger)

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• v.a. gramnegative Erreger (wie Pseudomonas aeruginosa und Enterobacteriaceae)

• Staphylokokken

Plötzlicher Krankheitsbeginn mit starkem Krankheitsgefühl#

• hohes Fieber

• produktiver Husten mit eitrigem Auswurf (gelblich-grünlich)

• Tachypnoe und Dyspnoe

• Schmerzen beim Atmen durch Begleitpleuritis

• Besonderheit: oft begleitend Herpes labialis, fortgeleitete Schmerzen in Ober- bis Unterbauch (insb. bei Kindern)

Zeichen für Infiltrat:

• Feinblasige, klingende Rasselgeräusche

• Verstärkte Bronchophonie

• Bei atypischer Pneumonie oft kein pathologischer Befund

1 Haupt- und zwei Nebenkriterien

• Hauptkriterium: Neu aufgetretenes Infiltrat im konventionellen Röntgen-Thorax in zwei Ebenen

• Nebenkriterien

  • FIeber (≥ 38,5 °C) oder Hypothermie (≤ 36,5 °C)

  • Leukozytose (> 10.000/µl) oder Leukopenie (< 4.000/µl)

  • Eitriger Auswurf (gelblich-grün)

  • Für Infiltration sprechende physikalische Zeichen (Bronchophonie, Stimmfremitus u.a.): nur geringe Sensitivität und Spezifität

  • Nachweis eines Erregers (Blutkultur, Sputum, Bronchialsekret oder Pleuraflüssigkeit)

= Kriterien für stationäre Aufnahme

C = Confusion -> Bewusstseinseintrübung

R = Atemfrequenz ≥ 30/min

B = Blood pressure -> RRdiast. ≤ 60 mmHg oder systolisch < 90 mmHg

65 = Age ≥ 65 -> Alter ≥ 65

Bewertung

0 -> ambulante Führung möglich

≥ 1: Stationäre Behandlung indiziert

≥ 2: erhöhtes Komplikationsrisiko

≥ 3: Aufnahme auf die Intensivstation erwägen

Jeder ambulant behandelte Patient mit Pneumonie sollte nach 48-72 Stunden erneut untersucht werden, um die Wirksamkeit des verschriebenen Antibiotikums zu prüfen

Ambulante Behandlung

Ohne Risikofaktoren

Aminopenicillin (z.B. Amoxicillin)

bei Allergie:

Makrolid (z.B. Clarithromycin), Doxycyclin

Risikofaktor Komorbidität

Amoxicillin + Clavulansäure

Verdacht auf Beteiligung atypische Erreger: Clarithromycin

Allergie: Levofloxacin, Moxifloxacin

Stationäre Behandlung

Mittelschwer

• Ampicillin/Sulbactam

• oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation i.v.

• ggf. Clarithromycin (immunmodulatorische Effekte, Abdeckung atypischer Erreger)

Allergie: Levofloxaxin/Moxifloxacin

Schwere

Akute respiratorische Insuffizienz/Sepsis/dekompensierte Komorbidität

• Piperacillin/Tazobactam

• oder Cephalosporine der 2. oder 3. Generation i.v.

• Immer kombiniert mit Clarithromycin

• Ampicillin + Sulbactam

• oder Cephalosporine der 3. Gen.

• Fluorchinolone der Gruppe 3 oder 4 (Levofloxacin oder Moxifloxacin)

• Piperacillin + Tazobactam

• Pseudomonaswirksame Carbapeneme (Imipenem/Meropenem)

• Pseudomonaswirksame Cephalosporine (Ceftazidim)

Kombinationspartner bei lebensbedrohlicher Pneumonie

Pseudomonasverdacht bzw. Risiko für gramnegative MRE

• Ciprofloxacin/Levofloxacin

• oder Gentamicin

Verdacht auf MRSA

• Linezolid

• Vancomycin

2 Monate:

Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamid

Weitere 4 Monate:

Rifampicin, Isoniazid

Inspektion und Palpation

• Nachschleppen der betroffenen Thoraxhälfte (asymmetrische Thoraxexkursion)

• Stimmfremitus vermindert

Auskultation

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch

• Bronchophonie vermindert

Perkussion

• Gedämpfter Klopschall (nach lateral ansteigend)

• Ellis-Damoiseau-Linie = Grenzlinie zwischen gedämpftem und sonorem Klopfschall

  
  

Indikation

• Großer Erguss mit Dyspnoe (therapeutisch)

• Unklare Genese des Ergusses (diagnostisch)

Durchführung

• Sonografische Beurteilung der Ergussmenge in sitzender Position

• Wahl des Punktionsortes

• Lokalanästhesie am Oberrand einer Rippe

• Punktion der Pleurahöhle von dorsal bzw. dorsolateral am Oberrand der Rippe entlang, wenn möglich unter sonografischer Kontrolle

• Max. 1,5l Flüssigkeit in einem EIngriff ablassen, andernfalls droht Reexpansionsödem

• mind. 3 Untersuchungsröhrchen entnehmen

Kontraindikationen:

INR > 1,5, Quick < 50%, Thrombos < 50.000 µl

Komplikationen

Infektionen, Blutungen, Nervenläsionen, Leber- und Milzverletzungen sowie Pneumothorax

Unterscheidung zwischen Exsudat und Transsudat; trifft mind. eines dieser Kriterien zu, handelt es sich um ein Exsudat

1. Pleura-Gesamteiweiß/Serum-Gesamteiweiß > 0,5

2. Pleura-LDH/Serum-LDH > 0,6

3. Pleura-LDH > 200 U/l

Nadelkompression

• mit Kanüle/Hohladel mit ausreichender Länge und Durchmesser swie Rückschlagventil

• Bülau-Position: 4. ICR zwischen vorderer und mittlerer Axillar-Linie

• Monaldi-Position: 2. ICR in der Medioklavikularlinie

• Durchführungsprinzip: Punktion am Rippenoberrand senkrecht zum Hautniveau und unter Aspiration, bis Luft aspiriert werden kann

Thoraxdrainage

= definitive Versorgung, immer zeitnah nach Nadeldekompression

Atemmechanik: Asymmetrische Thoraxexkursion -> betroffene Thoraxhälfte “hinkt nach”

Perkussion/Auskultation: Befunde der betroffenen Thoraxhälfte sind

• fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch

• hypersonorer Klopfschall

• auskultatorisch pulssynchrones Klicken

Palpation

• kein Stimmfremitus

• ggf. instabiler Thorax bzw. Krepitationen der Rippen bei Rippenfraktur

• ggf. Hautemphysem

Positive Vasoreagibilitätsmessung

• Monotherapie mit Calciumantagonist, z.B. Amlodipin

Negative Vasoreagibilitätsmessung

• Endothelin-Rezeptor-Antagonist (Ambrisentan, Bosentan)

• PDE-5-Hemmer (Sildenafil, Tadafil)

• Guanylatcyclase-Stimulator (z.B. Riociguat)