V3 - Theorien für Gesundheitsverhalten I

Lernziele für heute:

• 1. Sie haben sich an die Bedeutung des Begriffs „Gesundheitsverhalten“ erinnert

• 2. Sie sind mit den übergeordneten Zielen von Theorien / Modellen der Gesundheitsverhaltensänderung vertraut

• 3. Sie kennen die wichtigsten Unterschiede zwischen kontinuierlichen Prädikationsmodellen und Stadien-/Stufenmodellen

• 4. Sie haben das Health-Belief Model als Beispiel für ein kontinuierliches Prädikationsmodell kennengelernt

Was ist Gesundheitsverhalten?

• Präventive Lebensweise, die Schäden fernhält, die Fitness fördert, die Lebenserwartung verlängern kann

• Unterlassung eines Risikoverhaltens ist auch Gesundheitsverhalten

• -> Gesundheitsverhalten als Oberbegriff für gesundheitsförderndes und für riskantes Handeln (Scholz & Schwarzer, 2005)

  
  

Gesundheitsverhalten – Beispiele

• Körperliche Aktivität

• Gesunde Ernährung

• Protektive Selbstuntersuchungen

• Kondombenutzung

• Impfungen

• Zahnhygiene

• Benutzung von Sicherheitsgurten / Fahrradhelmen

Beispiel: Obesity / Adipositas

• Daten aus einem Zeitraum von 15 Jahren

• Staaten der USA und Anteil der Personen, die einen BMI über 30 haben

• 1990 ist der Anteil der Per. Mit BMI 30 noch unter 14%

• 15 Jahre später haben 20% oder mehr einen BMI von 30

Übergewicht und Adipositas in Deutschland

• Body Mass Index (BMI) = Gewicht (kg) / Grösseh2 (m)

• Definition und Klassifikation (WHO, 2000)

• Prävalenz in Deutschland (2014/15)

  • 54% der Erwachsenen Übergewicht

  • 18, 1% der Erwachsenen Adipositas

  • Steigende Tendenz

Folgen und Behandlung von Übergewicht und Adipositas

• Folgen

  • Kosten

  • Erhöhte Morbidität

  • Erhöhte Mortalität

  • Psychosoziale Folgen

• Entstehung

  • Multikausal

    • Network over genes

  • Verhalten von wesentlicher Bedeutung

• Behandlung

  • Verhaltensänderung notwendig

Wie erreicht man gesundheitliche Outcomes?

• Physiologische und biochemische Variablen: z.B. bestimmte Rezeptorprozesse etc.

• Zentrale Frage für uns: Was ist nötig an Intervention, um Verhaltensänderung hervorzurufen?

Theoriebasiertes Vorgehen (um Interventionen zu planen)

• 1. Reduziert die Anzahl der möglichen Variablen und Mechanismen, die in Frage kommen

  • -> Mediatoren, Moderatoren, Kriterien

  • Erleichtert den Forschungsprozess

• 2. Bietet uns Erklärungen, warum Interventionen wirksam sind

  • Erklärt die Kausalprozesse

  • Erlaubt die Erfassung der Wichtigkeit der Variablen in der Praxis

• 3. Bietet eine gemeinsame Sprache und gemeinsame methodische Herangehensweise über verschiedene Studien hinweg

  • Erlaubt die Kumulierung von Ergebnissen und den Aufbau darauf in verschiedenen Bereichen

Kontinuierliche Modelle

• Annahmen kontinuierlicher Modelle

  • Veränderung des Gesundheitsverhalten = kontinuierlicher Prozess

  • Je günstiger die theoriespezifischen Konstrukte ausgeprägt, desto höher die Wahrscheinlichkeit für das Gesundheitsverhalten

  • -> Personen haben je nach Ausprägung auf den Konstrukten bestimmte Verhaltenswahrscheinlichkeiten

• Kontinuierliche Modelle: Interventionen

  • Auf kontinuierlichen Modellen basierende Interventionen zielen darauf ab, Verhaltenswahrscheinlichkeiten zu erhöhen

  • Für alle Personen werden die gleichen Konstrukte als gleich wichtig bei der Intervention erachtet

    • Also: Alle erhalten die gleiche Intervention mit Strategien zur Förderung der gleichen Konstrukte

      • -> „one size fits all“ interventions

    • Beispiel: Förderung einer positiven Einstellung führt bei allen Personen zu einer höheren Verhaltenswahrscheinlichkeit

Gesundheitsüberzeugungen (Health Belief Model)

• Ursprung:

  • 1950er: Erklärung der geringen Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen

  • 1980er: Steigerung der Patienten-Compliance

• Menschenbild:

  • Rational denkender Mensch

• Theoretischer Unterbau:

  • Kosten-Nutzen-Überlegungen (Erwartung * Wert-Theorie: M = E * W)

  • Handlungsbereitschaft (Motivation) zu gesundheitsbezogenem Verhalten ergibt such aus dem Produkt vom Wert (W) der Verhaltenskonsequenz (emotional oder rational) (z.B. Reduktion der Kurzatmigkeit) und der subjektiven Erwartung (E), mit dem Verhalten die erwünschte Konsequenz zu erzielen

Anwendungsbereich „Furchtappel-Theorie“

• Menschen müssen mit ihren gesundheitlichen Risiken konfrontiert werden, sonst ändern sie ihr Verhalten nicht

• Wirksamkeit: d = 0.29

• Aber: Wirksamkeit unterscheidet sich

• Wenn hohe Vulnerabilität wahrgenommen wird + hohe eigene Effektivität, wirkt die Furchtappel sehr gut (high threat) -> hohe Selbstwirksamkeit

• Aber wenn hoher threat bei geringer Selbstwirksamkeit, dann  kann es sogar Verhaltensschädigend sein

-> Efficacy scheint eine ganz zentrale Rolle zu spielen, ob ein Furchtappel wirksam ist oder nicht

Kritik

• Verdienste:

  • Erstes Modell, dass die subjektive Wahrnehmung als wichtigen Faktor mitberücksichtigt

• Herausforderungen

  • „Bestrafung“ wirkt nur, solange sie wahrgenommen wird

    • Aber: Menschen versuchen, negative Emotionen („Furcht“) zu vermeiden

  • Grundannahme, dass die wahrgenommene Gesundheitsbedrohung und die wahrgenommene Wirksamkeit eines Gesundheitsverhaltens ausreichen, um eine Verhaltensänderung zu bewirken ist empirisch widerlegt

  • Intention, die in den meisten anderen Modellen des Gesundheitsverhaltens als wichtigster Prädiktor des Verhaltens enthalten ist, nicht im HBM integriert

  • Konzept der Selbstwirksamkeitserwartung („Kompetenz“) noch wenig explizit formuliert

    • Achtung: Bestrafung („Furchtappell“) bei geringer Selbstwirksamkeitserwartung stimuliert Versagensgefühle („doppelt schlechtes Gewissen“) -> eine Frage der Ethik

    • Lösung: Selbstwirksamkeit einbauen

Fazit

-> Health Belief Model hat viel Forschung angeregt, bleibt aber in seiner Vorhersageleistung für die Verhaltensänderung hinter neueren Modellen zurück

Schutzmotivation (Protective Motivation Theory, PMT)

• Ursprung 1975er:

  • Einbezug des Konzepts der Selbstwirksamkeit

  • Multiplikative Verbindung der Modellkomponenten

    • Annahme: Ist eine Komponente = 0, ist keine Verhaltensänderung zu erwarten

  • Verstärkte Betonung von Umwelteinflüssen und intrapersonalen Prädiktoren

• Menschenbild (wie HBM)

  • Rational denkender Mensch

• Theoretischer Unterbau

  • Kosten-Nutzen-Überlegungen (Erwartung*Wert-Theorie: M = E*W)

    • Handlungsbereitschaft (Motivation) zu gesundheitsbezogenem Verhalten entsteht, wenn der subjektiv eingeschätzte Nutzen einer Verhaltensänderung (z.B. Gewichtsreduktion) (Erwartung) die subjektiv erlebte Beeinträchtigung (z.B. Kurzatmigkeit, Rückenschmerzen) übersteigt (Wert)

• Wenn z.B. Bedrohungseinschätzung als hoch eingeschätzt wird und Bewältigungseinschätzung als niedrig, dann könnte es sein, dass jemand aktiv Hilfe holt

Verdienste

• Komplexes Modell, viele Variablen abgebildet

• Selbstwirksamkeit als prominenteste und spezifische Variable integriert

Herausforderungen

• Noch keine Bestätigung multiplikativer Verbindung der Modellkomponenten

  • Aber: Forschungsdesigns können meist nur Komponenten komplexer Modelle überprüfen aufgrund finanzieller und personaler Ressourcen; statistische Überprüfung des Gesamtmodells bedarf enorm großer Stichprobe

• Bedeutung von Emotionen auf Bewertungsprozesse noch wenig expliziert

-> Gesundheits-Informationen sollten klar darstellen, warum, wie und wann eine Bedrohung abgewendet werden kann – und wer was dazu beitragen kann (z.B. Patient, wichtige Bezugsperson)

Verdienste

• Konzeption von Furcht als Mediator

• Auffächerung der Selbst- und Handlungswirksamkeit

Theorie geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior, TPB)

• Ursprung

  • 1990er: Zur Erklärung der Verbindung zwischen Einstellung und Verhalten, da sich Einstellungen allein („Ich habe etwas vor!“) als ungeeignet zur Verhaltensvorhersage („Ich tue es auch!“) erwiesen hatten (Weiterentwicklung der Theory of Reasond Action, TRA)

• Menschenbild

  • Rational denkender Mensch („Einstellung“, „Kognitionen“)

  • Mensch als soziales Wesen, dessen Verhalten v.a. durch Erwartungs-Erwartungen beeinflusst wird („soziale Normen“)

• Theoretischer Unterbau

  • Motivationspsychologie: Kosten-Nutzen-Überlegungen (M = E*W)

  • Sozialpsychologie: Wahrgenommene soziale Normen

  • Kognitionspsychologie: Wahrgenommene Kontrolle

Anwendungsbereich „Gewichtsabnahme“

• Zur Prädiktion von Gewichtsreduktion braucht es alle drei Faktoren: „Einstellung“, „wahrgenommene soziale Norm“, „wahrgenommene Kontrolle“

  • Einstellung und wahrgenommene Kontrolle allein waren nicht signifikant

• Zahlreiche empirische Untersuchungen sowie mehrere Meta-Analysen

• Zur Überprüfung der TPB haben Conner & Sparks (2005) neun vorliegende Metaanalysen zu einzelnen Verhaltensbereichen aggregiert -> z.B. Kondombenutzung, körperliche Aktivität

Verdienste

• Komplexes Modell, viele Variablen abgebildet

• Wahrgenommene soziale Normen erstmalig als prominente Variable integriert

• Breite Anwendung in vielen Gesundheits-bereichen (z.B. Rauchen, Gewichtsreduktion, Ernährung, körperliche Aktivität, Sexualität)

Herausforderungen

• Viele Querschnittsstudien: lediglich Korrelationen zwischen zum gleichen Messzeitpunkt gemessenen Variablen

• Nicht soziale Norm, sondern v.a. soziale Unterstützung durch nahestehende Personen wirkt auf die individuelle Intention zu gesünderem Verhalten

-> Gesundheits-Informationen sollten alle drei Komponenten ansprechen, um Gesundheitsverhalten zu stimulieren: Einstellung, soziale Unterstützung, Verhaltenskontrolle

Sozial-kognitive Theorie (Social Cognitive Theory, SCT)

• Ursprung

  • 1990er: Spezifikation der Konstrukte „Selbstwirksamkeitserwartung“ und „Handlungsergebniserwartung“, unter Berücksichtigung soziokultureller Faktoren

  • -> Selbstwirksame Menschen setzen sich anspruchsvollere Ziele, kommen schneller ins Handeln und geben bei Niederlagen nicht so rasch auf. Sie kommen besser über Fehlschläge hinweg und verfüge insgesamt über eine vorteilhafte Selbstregulation

• Menschenbild

  • Rational denkender Mensch („Erwartungen“)

  • Mensch als soziales Wesen, eingebunden in soziale Ressourcen / Hemmnisse

• Theoretischer Unterbau

  • Lerntheorie: Menschen lernen im sozialen Umfeld (u.a. Modelllernen)

  • Sozialpsychologie: Soziokulturelle Faktoren

  • Kognitionspsychologie: Wahrgenommene Selbstwirksamkeit und Handlungskontrolle

• Emotionale Erregung (z.B. Zittern) kann auch bewertet werden, deswegen soziales Modell

• Stellvertretende Erfahrung = Modelllernen

• Wichtig zu verstehen, wie Selbstwirksamkeitserwartungen mit der Wahrnehmung dieser Ressourcen zusammenhängen

  • Selbstwirksamere Personen Ressourcen und soziokulturelle Unterstützung sehr viel eher wahr

Anwendungsbereich „Zielformulierung“

• Breite Ziele (z.B. „Ich möchte Sport treiben!“) sind durch präzise formulierte Ziele (z.B. „Ich möchte Di-Do-Sa 20 min. mit Partner joggen“) auszutauschen

• Selbstwirksamkeitserwartungen „Ich kann’s!?“

  • Spezifisches Ziel – Eigenerreichbarkeit – Zubehör vorhanden

• -> Gesundheits-Informationen sollte erreichbare Teilziele klar darstellen und so zu einer zunehmenden Selbstwirksamkeit mit Blick auf das Gesundheitsverhalten beitragen – bis schließlich selbstständig eigene, bewältigbare und anspruchsvolle Ziele gesetzt werden

  
  

• Breite Anwendung in vielen Gesundheitsbereichen (z.B. Rauchen, Ernährung, körperliche Aktivität, Alkoholkonsum, Vorsorge, Sexualität)

• Verdienste

  • Weniger komplexes Modell, mit breiter Spezifikation von Selbstwirksamkeits- und Handlungsergebniserwartungen

  • Hervorragende Ansatzmöglichkeiten für Gesundheitskampagnen und Interventionen

• Herausforderungen

  • Immer noch unklar, wie Intentionen in Verhalten (nicht) überführt wird („Intentions-Verhaltens-Lücke“)

Zusatz: Sozial Kognitives Modell des Rückfallprozesses (in Anlehnung an Marlatt & Gordon, 1985)

• Grundannahme: Rückfälle sind nur selten plötzliche Ereignisse, sondern sind meistens über längere Zeit in zahlreichen Einzelschritten auf der kognitiven und der Verhaltensebene entwickeln

• Man sollte unterscheiden zwischen einmaligem Substanzkonsum (lapse) und völligem Rückfall in das alte Abhängigkeitsmuster (relapse)

• Hat Person erfolgreiche Bewältigungsstrategien oder keine Bewältigungsstrategien?

• Wenn die Risikosituation ungünstig attribuiert wird (auf internal stabile, dysfunktionale Kausalatrributionen), geht das mit einer reduzierten Selbstwirksamkeitserwartung einher

• Man sieht, wie sehr kognitive Prozesse neben den situativen eine Rolle spielen

Theorienvergleich – kontinuierliche Modelle

• Alle Modelle liefern wertvolle Ansatzpunkte um Verhaltensänderungen zu erklären, aber immer noch unklar lassen, wie Intervention in Verhalten (nicht) überführt wird („Interventions-Verhaltens-Lücke“)

Bedeutung von Zielintentionen

• Zielintentionen sind notwendige Voraussetzung für eine Verhaltensänderung

• Aber: Meta-Analysen zum Intentions-Verhaltens-Zusammenhang finden keine allzu großen Zusammenhänge zwischen Intentionen und Verhalten

  • -> D.h. Zielintentionen allein reichen für eine erfolgreiche Verhaltensänderung nicht aus

  • -> Intentions-Verhaltens-Lücke

Intentions-Verhaltens Beziehungen

• Man kann zunächst die Inclined Actors von den Inclined Abstainers nicht unterscheiden

Unterscheidung von Mustern der Intentions-Verhaltens-Konsistenz

• Mit der Hilfe von traditionellen gesundheitspsychologischen Modellen (TPB, PMT) können inclined actors nur schlecht von den inclined abstainers unterschieden werden:

• Incliened abstainers unterscheiden sich in ihrer Motivation nicht von inclined actors

• Das Problem ist also nicht motivationaler, sondern volitionaler Art