V4 - Theorien für Gesundheitsverhalten II

Lernziele für heute:

• 1. Sie erinnern sich an die wichtigsten Unterschiede zwischen kontinuierlichen Prädiktionsmodellen und Stufenmodellen

• 2. Sie kennen die Konstrukte und Annahmen des Transtheoretischen Modells und können das Modell einem Laien erklären

• 3. Sie kennen das Prinzip des Motivational Interviewings

Annahmen von Stufen-/Stadienmodellen

• Veränderung des Gesundheitsverhaltens über zeitlich geordnete Sequenz diskreter, qualitativ unterschiedlicher Stufen

• Stufen werden nacheinander durchlaufen

• Aber auch Rückfall in frühere Stufen möglich

Stufenmodelle: Definierende Eigenschaften

-> Definiertes Klassifikationssystem der Stufen:

• Stufen (oder Stadien) sind distinkt voneinander

• Stufen sind sequentiell geordnet

• Personen innerhalb einer Stufe sind sich bezüglich der Konstrukte des Stufenmodells ähnlicher als den Personen in anderen Stufen

• -> Personen in der gleichen Stufe nehmen gleiche Barriere wahr

• -> Personen in unterschiedlichen Stufen nehmen unterschiedliche Barrieren wahr

Stufenmodelle: Interventionen

• Personen in unterschiedlichen Stadien profitieren von unterschiedlichen Interventionen

• -> Konstrukte sind je nach Stadium unterschiedlich wichtig für die Intervention

• -> Tailored Interventions

• Vorteile:

  • Möglichkeit der gezielten Förderung einer bestimmten Gruppe

  • Dadurch gesteigerte Effizienz

• Nachteile und Kritik:

  • Interventionen sind ungleich aufwendiger

• -> Nachweis, dass Stufen auch wirklich existieren, erforderlich

Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Stufenmodell)

->Intentionale Verhaltensänderung (Transtheoretical Model, TTM)

Ursprung

• 1980er: Erklärung der Rauchentwöhnung ohne therapeutische Hilfe

• Entwickelt von Prochaska & DiClemente (1983), University of Rhode Island

Menschenbild

• Menschen verändern ihr Verhalten nicht rational-kontinuierlich, sondern intentional-periodenhaft

  • Dynamik der Veränderung vergleichbar personalen Zuständen, wenngleich nicht so rasch

• Perioden können viele Jahre überdauern (= Persönlichkeitsmerkmal)

Theoretischer Unterbau

• Stufentheorie, Dynamische Theorien

-> Grundannahme: Veränderungsprozesse sind durch mehrere qualitativ sehr unterschiedlich und sukzessiv aufeinander aufbauende Stufen besteht

• Idealerweise durchläuft man alle diese Stufen; wenn man eine Stufe auslässt, ist die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls höher

• 1. Stufe: Absichtslosigkeit

  • erreicht, wenn man keinerlei Intention hat irgendetwas zu verändern

  • kein Problembewusstsein

• 2. Stufe: Bewusstwerdung & Absichts-Bildung

  • Es wird Absicht entwickelt, irgendwann das problematische Verhalten zu verändern

  • Recht hohe Ambivalenz

  • Hier kann an Kosten / Nutzen Überlegungen gearbeitet werden

  • Setzt Motivational Interviewing an

• 3. Vorbereitung

  • Eher eine kurze Phase

  • Konkrete Pläne zur Verhaltensänderung werden umgesetzt

• 4. Handlung

  • Taten der Verhaltensänderung werden tatsächlich unternommen

  • Phase mit höchster Rückfallgefahr

• 5. Aufrechterhaltung

  • Wenn Zielverhalten mehr als 6 Monate gezeigt wurde

  • Zielverhalten wird bewusst umgesetzt

  • Rückfälle müssen noch aktiv vorgebeugt werden

  • Verschiedene neue Risikokontexte (z.B. Wein für Freunde kaufen, ohne es sich selbst zu kaufen)

• 6. Stabilisierung

  • Phase wurde erst später hinzugefügt

  • Verhaltensänderung andauernd über langen Zeitraum zeigen

  • Kein selbstregulativer Kraftaufwand mehr notwendig, um das Verhalten zu zeigen

  • Diese Stufe ist wichtig, da sonst Rückfallwahrscheinlichkeit sehr viel höher ist

->  Man kann zu jeder Zeit wieder in eine Stufe zurückfallen  

-> Jede einzelne Stufe wird durch 3 Konstrukte bedingt (Selbstwirksamkeit etc.)

Selbstwirksamkeit

• Bezieht sich im TTM auf die wahrgenommene Kompetenz, mit Risikosituationen, die das zu verändernde Verhalten entgegen der Intention auslösen könnten, erfolgreich umgehen zu können

• die Selbstwirksamkeitserwartung nimmt über die verschiedenen Stufen hinweg zu

Entscheidungsbalance

• Abwägen der positiven und negativen Handlungsergebniserwartungen für das Gesundheitsverhalten

• In den präaktionalen Stufen überwiegen die Cons

• In den aktionalen Stadien überwiegen die Pros

Strategien der Veränderungsprozesse (die Prozesse der Verhaltensänderung)

• Schulenübergreifende Wirkvariablen psychotherapeutischer Interventionen

• Identifizierte Prozesse wurden auch von Personen eingesetzt, die eigenständig ihr Verhalten geändert haben

• Kognitive (experiential) und verhaltensorientierte (behavioral) Strategien

• Für die Rauchentwöhnung:

  • Relativ häufigere Anwendung der kognitiv-affektiven Prozesse in den Stufen der Kontemplation und Vorbereitung

  • Relativ häufigere Anwendung der verhaltensorientierten Prozesse in der Stufe der Handlung

Anwendungsbereich „Motivational Interviewing (MI)“

• Personenbezogene Methode zur Steigerung einer Veränderungsmotivation mit Blick auf ein spezifisches Verhalten

  • -> Selbstwirksamkeit (i.S. des Ausmaßes an Zuversicht) gilt dabei als Gegenpol zur situativen Versuchung

• Eignet sich v.a. bei Personen mit geringer Änderungsbereitschaft und kann z.B. als Kurzintervention angewendet werden

• 4 Prinzipien beim MI

  • Empathie

  • Entwicklung von Diskrepanzen

  • Geschmeidiger Umgang mit Widerstand

  • Förderung von Veränderungszuversicht

• Techniken

  • Offene Fragen stellen

  • Aktives Zuhören

  • Würdigung

  • Change Talk

  • Umgang mit Widerstand

  • Confidence Talk

  • Zusammenfassen

• Situative Versuchung:

  • Situationen, die gewohntes Verhalten auslösen (z.B. Schnaps nach einer Mahlzeit)

  • Soziale Situationen (z.B. Geselligkeit)

  • Stresssituationen (z.B. emotionale Belastung)

  • -> Gesundheits-Informationen sollten daher auf Vulnerabilität in diesen drei Situationen hinweisen

Verdienste

• Berücksichtigung der Dynamik von Verhaltensänderungen

• Vorhersage des Behandlungserfolgs durch Diagnostik des motivationalen Patienten zu Behandlungsbeginn

• Ableitung spezifischer Strategien zur Veränderungsbegleitung von Patienten

• Hoher „Public Health Impact“, v.a. vielfach erfolgreich bei „schwierigen Patienten“

  • Strafvollzug, Drogenabhängige schwangere Frauen, Substanzkonsumstörungen

Herausforderungen

• Theoretische Fundierung und spezifischere Operationalisierung der Stufeneinteilung

• Zeitliche Kriterien -> willkürliche Einteilung in die Stadien

• Nicht-modellkonforme Ergebnisse: oft linearer Anstieg der Konstrukte über die Stadien hinweg (spricht eher gegen die Stadienannahme)

• Langzeitstudien

  • Bisher v.a. Querschnittsuntersuchungen zu Personen in einer bestimmten Phase

Sozial-kognitives Modell intentionaler Verhaltensänderungen (Health Action Process Approach, HAPA) (Stufenmodell)

Ursprung:

• 1980er: Erklärung sowohl schädigender als auch förderlicher Verhaltensweisen durch Integration bisheriger Theorien zum Gesundheitsverhalten

Menschenbild:

• Menschen verändern ihr Verhalten intentional-periodenhaft,

• …basierend auf rationaler Kosten-Nutzen-Abwägung („Einstellung“, „Kognitionen“)

• …als sozial eingebundene Wesen („Barrieren“, „Ressourcen“)

Theoretischer Unterbau:

• Bisherige Theorien zum Gesundheitsverhalten

-> Hybrides Modell!

• 1. Phase: Motivationale Phase im präintentionalen Stadium

  • Relevante Konstrukte der Phase:

  • Selbstwirksamkeit -> Zuversicht, dass man Ziel erreichen wird / entsprechende Ressourcen zur Verfügung hat

  • Handlungsergebniserwartung -> Überzeugung, dass durch Verhaltensänderung Ergebnis erzielt werden kann

  • Risikowahrnehmung -> Gefahren, die mit schlechtem Verhalten einhergehen sind mit Ziel verbunden (?); Kosten / Nutzen Abwägung

-> Zusammenspiel aller 3 Konstrukte: Es entsteht Motivation ein bestimmtes Verhalten zu zeigen

• . / 3. Phase: Volitionale Phase

  • Präaktionales Stadium: Neuer Schritt im Modell: Ausführungs-/Bewältigungsplanung

    • Wenn dies erfolgreich passiert, kann ins aktionale Stadium eingestiegen werden

  • Aktionales Stadium: Verhalten wird gezeigt + Handlungskontrolle

    
    

• Barrieren und Ressourcen bedingen, ob ein Verhalten gezeigt wird oder nicht

  • Begünstigen / verhindern inwieweit man in die Ausführungs-/Bewältigungsplanung einsteigt

Ausführungspläne vs. Zielintention

• Ausführungspläne:

  • „Wenn Situation Y auftritt, werde ich Handlung Z ausführen.“

• Zielintentionen:

  • „Ich will den gewünschten Zustand X erreichen“

  • Beispiel: „Ich will regelmäßig sportlich aktiv sein.“

-> Ausführungspläne sind sehr viel konkreter als Zielintentionen

-> Je detaillierter die Ausführungspläne sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Person es schafft, das gewünschte Verhalten zu erreichen

Ausführungsplanung bei der Gesundheitsverhaltensänderung:

• Personen mit Ausführungsplänen handeln schneller und häufiger im Sinne ihrer Zielintention

• Über verschiedene Verhaltensweisen und verschiedene Populationen hinweg gezeigt

Bewältigungsplanung

• Es muss in Problemfällen nicht mehr überlegt werden, sondern es kann automatisierter gehandelt werden

• Alle drei Punkte führen dazu, dass Person mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ins Handeln kommt

  
  

• Beispiel: „Wenn ich keine Lust habe, Sport zu treiben, dann denke ich an meine schwere Krankheit und motiviere mich dadurch.“ (Ein Patient nach Herzinfarkt)

  • -> Auch bei Bewältigungsplanung werden Situations-Verhaltens-Kontingenzen geschaffen (im Vorfeld und nicht erst in der Situation)

  • -> Konkrete Bewältigungshandlungen stehen in den persönlichen „Risikosituationen“ zur Verfügung

Handlungskontrolle

Enthält drei Subfacetten:

• Bewusstheit der eigenen Standards

  • „Was ist mein Ziel?“

  • Voraussetzungen für den erfolgreichen Vergleich von tatsächlichem mit intendiertem Verhalten

• Self-monitoring

  • „Was mache ich tatsächlich?“

  • Voraussetzung für den erfolgreichen Vergleich von tatsächlichen mit intendierten Verhalten

• Regulationsbemühen

  • Wenn Diskrepanz zwischen tatsächlichem und intendiertem Verhalten: -> Anstrengung zur Verringerung dieser Diskrepanz

Verdienste

• Integration theoretischer Ansätze

• Komplexes, umfassendes Modell

-> Gesundheits-Informationen wirken am besten, wenn sie auf das jeweilige Stadium zugeschnitten sind, in dem sich die betroffene Person bzw. soziale System befindet

Herausforderungen

• Bisher noch keine umfassende Modellüberprüfung

  • Aber: Forschungsdesigns können meist nur Komponenten komplexer Modelle überprüfen aufgrund finanzieller und personaler Ressourcen; statistische Überprüfung des Gesamtmodells bedarf enorm große Stichprobe

• Bedeutung von Emotionen auf Bewertungsprozess noch wenig expliziert

• Zusammenspiel von „Ressourcen“ und „Barrieren“ noch wenig überprüft

Dynamische Modelle – Synergetisches Grundschema (Synergetic Basic Schema, SBS)

• Grundannahme: Natürliche Systeme verhalten sich nicht-linear

 -> Die Annahme der Steuerbarkeit von lebenden Systemen wird ergänzt durch die Eigendynamik und die Selbstorganisation von Systemen

• „Systeme verhalten sich dynamisch“

• „Technically, a non-linear system is any system in which input is not proportional to output. It ist everything whose graph ist not a straight line – and this is essentially everything.“ (Groener)

• „Soziale Systeme verhalten sich nichtlinear“

  • (Dys-)funktionales Verhalten ist das Resultat dynamischer Prozesse, die zwischen den einzelnen Komponenten ablaufen, die das Verhalten hervorbringen. Die Annahme ist, dass nicht das System (z.B. der Mensch) gestört ist, sondern lediglich die Dynamik im Zusammenspiel der einzelnen Komponenten

  • Die Dynamik ist gestört und das System an sich ist nicht „krank“

• Umwelt, Makroebene Gesundheitsverhalten, Kontrollparameter, Mirkroebene und Prädispositionen -> alle spielen zusammen, um ein Gesundheitsverhalten zu ändern

Beispiel:

• Ich brauche Zigarette, um mich zu erholen, als Pause im hektischen Alltag

• Man könnte an Kognition ansetzen und diese „ändern“

• Der dysfunktionale Attraktor „Rauchen“, wird durch etwas Gesundes (Kaugummi kauen) ersetzt

• Auf Verhaltensebene Routinen schaffen, die zu veränderten Kognitionen führen

• In der Umwelt kann ein Ereignis dazu führen, dass die Person nicht mehr raucht: z.B. Tod eines Freundes an Lungenkrebs -> Auslöser, der direkt Verhaltensänderungen evoziert

• Kontrollparameter: z.B. Laufen beruhigt Gedanken

-> Es gibt nicht nur einen sukzessiv sich aufbauenden Weg

-> Alle Komponenten hängen zusammen, sodass es möglich ist über verschiedenste Wege dazu beizutragen das Gesundheitsverhalten nachhaltig zu verändern

• Wenn es Personen nicht gelingt Verhalten zu ändern, wird das nicht als Misserfolg konzeptionalisiert, sondern probiert heraus zu finden, was es für Widerstände gibt -> bei welcher Komponente kann man ansetzen?

Anwendungsbereich „Synergetisches Navigationssystems“

• Webbasierte Plattform zur Erfassung, Visualisierung und Analyse von Veränderungsprozessen (v.a. Psychotherapie, Coaching, Teamentwicklung) inkl. Datenbasierter Prozesssteuerung (Prozessfeedback)

• Aufgabe des Beratungssystems ist, partnerschaftlich die „Windstärke“ zu bestimmen, die für eine passende Veränderungsenergie im gemeinsam geteilten „Beratungs-Boot“ sorgt

• „Der Schlüssel zu alternativen Verhaltensweisen liegt nicht in der Manipulation der Systemelemente, sondern in der Anregungsenergie des Systems.“

Verdienste

• Alternative zur dysfunktionalen Sicht gesundheitsbezogener Probleme: Probleme erscheinen nachvollziehbarer und normalisierbarer

• Instabilität im dysfunktionalen Attraktor ermöglichen Freiheitsgrade („Wirklichkeitsräume“), die für positive Veränderungen genutzt werden können

  • Zufallsschwankungen können ebenso wie intendiertes Verhalten positiv genutzt werden

• Webbasierung inkl. Komplexer Analysetools

  • U.a. Zeitreihen, Komplexitäts-Resonanz-Diagramme, Recurrence Plots

• Graphische Darstellung nichtlinearer Dynamiken

  • Z.B. sprunghafte Veränderungen, kritische Instabilitäten oder Synchronisationsmuster zwischen Teilsystemen

Kritik

• Sehr komplexes und teures System, dessen Implementierung sich v.a. für größere Institutionen (z.B. Kliniken, Betriebe) eignet

-> Kurt Lewin: „Nichts ist so praktisch, wie eine gute Theorie“

Theoriebasiertes Vorgehen

1. Reduziert die Anzahl der möglichen Variablen und Mechanismen, die in Frage kommen

2. Bietet uns Erklärungen, warum Interventionen wirksam sind

3. Bietet eine gemeinsame Sprache und gemeinsame methodische Herangehensweise über verschiedene Studien hinweg

4. Durch die Anwendung von Theorien kann Wissen kumuliert werden

5. Leitet die Entwicklung effektiver Interventionen