MHI

• Erste epidemiologische Studie 1987 von Koch et al.

• Seit 2001 in der Fachliteratur als MIH beschrieben

• Vorher:

  • Hypomineralisierte erste Molaren

  • Idiopathische Schmelzhypomineralisation an den permanenten ersten Molaren

  • Nicht fluoridbedingte Hypomineralisation an den permanenten ersten Molaren

  • Käse-Molaren (Cheesy-molars)

• Im Volksmund heute „Kreidezähne“

• „Qualitativer Schmelzdefekt an einem oder mehreren 6-Jahr-Molaren mit oder ohne Beteiligung der bleibenden Schneidezähne“

• Weißlich, gelblich oder bräunlich verfärbter Zahnschmelz direkt nach Zahndurchbruch

• mindestens ein 6-Jahr-Molar betroffen

• Molaren zusammen mit Schneidezähnen betroffen sein, dies ist aber nicht erforderlich

• Betroffene Schneidezähne ohne Molaren haben i.d.R. andere Ursache

• Hypersensibilität (Temperatur- und Berührungsempfindlichkeit) häufig

Definition im Wandel: Teilweise auch MIH an 3ern, 4ern, 5ern ,7ern oder Milchmolaren

MHI

• Klar abgegrenzte Opazität im Bereich der Okklusal- und Bukkalflächen

• Defekte variieren in Form, Größe und Befallsmuster

• Weißlich, cremefarbene, gelbbräunliche Farbabweichungen

• Schmelzeinbruch direkt nach Durchbruch

• Hypersensibilität

• Atypische Restaurationen

MHI

• Weltweites Auftreten, globale Prävalenz von 14,2 %

• Regional und je nach Studie stark schwankende Zahlen: 0,4 - 40,2%

• Jungen und Mädchen gleich stark betroffen

Deutschland:

• DMS V 2014: 28,7%

• Systematisches Review Bekes et al. 2021: 5,6 - 14,7%

Krämer et al 2021:

Klinische Untersuchung von 2103 Schulkindern (6-12 Jahre) in städtischer und ländlicher Region in Hessen

Vergleich mit 2003

Trend:

• zunehmende Prävalenz

• Höherer Anteil in städtischen Regionen

• Schweregrad nimmt zu

• Signifikante Korrelation zwischen MMH (Milchmolarenhypomineralisation) und MIH

  • Kinder mit MMH haben eine 11x höhere Wahrscheinlichkeit MIH zu bekommen

• Erhöhte Porositäten im Schmelz mit eingelagerter organischer Substanz (bis zu 20fach erhöht)

• Läsion erstrecken sich über den gesamten Schmelzbereich bis zur Schmelz-Dentin Grenze

• REM: weniger dichte Prismenstruktur, partieller Verlust an prismatischen Mustern, lose gepackte Kristalle

• Nach Ätzung mit 37% Phosphorsäure: kein regelmäßiges Ätzmuster, lediglich leicht erhöhte Rauigkeiten

• Niedrigerer Härte und E-Modul -> häufige Randfrakturen bei Restaurationen, deren Ränder im MIH-Schmelz enden

• Hypersensibilitäten!

• Erhöhtes Kariesrisiko durch verminderten Mineralisation

• Keine Übertragung der Therapieansätze bei Karies möglich

• Adhäsiver Verbund für direkte Restaurationen erschwert aufgrund von:

  • Erhöhten Anteil organischer Substanz im Schmelz

  • Atypischem Ätzmuster

  • Geringerer Härte und E-Modul -> leichtere Abplatzungen im Randbereich

Für langfristig stabile adhäsive Restauration -> alle Restaurationsränder im gesunden Schmelz und poröser MIH Schmelz entfernt

(aufgrund der Defekttiefe bei gerade durchbrechenden oder hypersensiblen Molaren nicht immer möglich)

• Bis heute nicht abschließend geklärt

• Vermutlich keine monokausale Ursache

Problematik:

• Unterschiedliches, schwer vergleichbares Studiendesign

• Retrospektive Studien

Unterscheidung:

1. pränatal

2. perinatal

3. postnatal

1. Erkrankungen während der Schwangerschaft

2. Medikamenteneinnahme

3. Mütterliches Rauchen

4. Stress

CAVE: kaum klinische Evidenz

1. Frühgeburt

2. Geringes Geburtsgewicht

3. Kaiserschnitt

4. Geburtskomplikation

5. Sauerstoffmangel unter der Geburt

CAVE: kaum klinische Evidenz

1. Stillen und Dioxine in der Muttermilch

2. Erkrankungen in den ersten Lebensjahren:

   • Fieberzustände

   • Atemwegserkrankungen

     (Pneumonie, Asthma)

   • Masern

   • Windpocken

   • Magen-Darm-Erkrankungen

   • Bronchitis

   • Mandelentzündung

   • Adenoiditis

   • Otitis Media

3. Medikamente/AB: ua. Amoxicillin

4. Bisphenol A

5. Vitamin D

• Schädlicher Einfluss während Amelogenese (und dann je nach Ausprägung während Sekretion oder Reifungsphase der Ameloblasten)

• 6er und 1er ca. zwischen dem 8. Schwangerschaftswoche und dem 4. Lebensjahr

• Toxischer Einfluss muss „neu“ in Welt -> stark zunehmende Prävalenz und erste Beschreibung erst 2001

Bisphenol A? (BPA)

• Weichmacher im Plastik

• Endokriner Disruptor: hormonähnliche Wirkung

  • Erwiesener Einfluss auf Entstehung von Diabetes Mellitus, Fettleibigkeit, Hypothyreodismus, Unfruchtbarkeit

Jedeon et al:

• Untersuchung mit BPA an schwangeren und neugeborenen

  Ratten

• Klinische und histologische Korrelation zwischen der BPA Konzentration und MIH-ähnlichem Schmelz

• Krankheit tritt erst viele Jahre (ca. 6 Jahre) nach dem toxischen Einfluss auf

• Multifaktorieller, ggf. epigenetischer Einfluss möglich -> Vergleichbares Studiendesign schwierig

• Rekrutierung und Untersuchung bereits während Schwangerschaft notwendig

MIH-Treatment Need Index

Index 1: MIH ohne Hypersensibilität, kein Substanzdefekt

2/4a: < 1/3

Index 2 und 4: MIH ohne/ mit Hypersensibilität, mit Substanzdefekt

2/4b: > 1/3 - < 2/3

Index 2 und 4: MIH ohne/ mit Hypersensibilität, mit Substanzdefekt

2/4c: > 2/3

Index 2 und 4: MIH ohne/ mit Hypersensibilität, mit Substanzdefekt

Index 3: MIH mit Hypersensibilität, kein Substanzdefekt

Plaquereste und schlechteres Putzen weisen auf Hypersensibilität hin

A Prophylaxe

B  Fissurenversiegelung

C  kurzfristige provisorische Restauration (bis zum vollständigen Durchbruch)

D  langfristige provisorische Restauration (bis zum präparationsfähigen Alter)

E  definitive Restauration

F  Extraktion

Ziel: frühzeitige Diagnose, Verhinderung einer Kariesentstehung, Remineralisation, Therapie der Hypersensibilität

Möglichkeiten:

1. Fluoride

2. CCP-ACP

3. Arginin

Wirkmechanismus:

• Ausbildung einer Kalziumfluorid-Deckschicht auf der Zahnoberfläche -> geht bei niedrigem pH in Lösung und remineralisiert Zahnschmelz

• Verbessert die posteruptive Schmelzreifung durch Einlagerung von Fluorappatit

• Keine signifikante Besserung der Hypersensibilitäten bei MIH

-> Kariesprophylaxe

Casein-Phosphopeptid-Amorphes Calciumphosphat

Wirkmechanismus:

• stabilisiert Kalizum- und Phosphationen in amorphen Nanokomplexen auf der Zahnoberfläche -> Remineralisation

• Bei MIH: posteruptive Nachreifung des geschädigten Schmelzes bei intensiver Anwendung (20 min pro Tag über 3 Jahre) -> verbesserter Mineralgehalt, weniger Porositäten (Baroni et. Al 2011, Crombi et. Al. 2013)

-> Verringerung von Hypersensibiltäten (Ozgul et al. 2013, Pasini et al. 2018)

-> Als Paste, Kaugummi, Lutschtabletten

• Präzipitat aus Arginin, Kalzium, Bikarbonat und Phosphat

• haftet auf exponierter Dentinoberfläche

• Verschluss der Dentintubuli, Säureresistenz

-> Reduktion der Schmerzempfindlichkeit (Bekes et al. 2017)

• Bei allen hypomineraliserten Molaren, die keine okklusalen posteruptiven Schmelzeinbrüche oder kariöse Läsionen aufweisen

Material

• Niedrigvisköse metacrylbasierte Versiegelungskunststoffe

• in Verbindung mit Säurekonditionierung

  • Bei hypomineralisiertem Schmelz immer mit zusätzlichem lichthärtenden Adhäsiv!

  • zB. Schmelzätzung 60 Sek, 20 Sek Optibond FL Adhäsiv + Lichthärtung, Helioseal/Clinpro

Kotsanos et al. 2005

• Ohne Adhäsiv: 26 % Erfolgsrate nach 4 Jahren

• Mit Adhäsiv: 70 % Erfolgsrate nach 4 Jahren

• bei hypersensiblen Molaren, die sich im Durchbruch befinden

• Zusätzlich Reduktion der Hypersensibilität

Material:

• Glasionomerzemente bei nicht ausreichender Trockenlegung

• zB. Fuji Triage Pink: härtet durch Wärmezufuhr der Polymerisationslampe in 20 Sek aus

Wahl des Materials und des Therapiekonzepts abhängig von:

• Alter und Compliance

• Schweregrad der Hypomineralisation/ Karies

• Hypersensibilitäten

• Durchbruch

• Zur Verhinderung eines weiteren Einbruchs und zur Beseitigung von Hypersensibilitäten

• Bei nicht ausreichender Trockenlegung (Compliance, Durchbruch, Schmerzen) -> Um Zeit für definitve Versorgung zu gewinnen

Glasionomerzement (GIZ)

• Glaspulver+ Polyalkylensäure

• Aushärtung über Säure-Basen Reation

• Ionische Bindung über Carboxylatgruppen

Ggf. kann vorab ein orthodontisches Band zur Separation und zum Schutz der Zähne vor Fraktur eingebracht werden

Konfektionierte Stahlkronen

• Bei Molaren mit signifikanter Höckerbeteiligung und subgingivaler Präparationsrändern

• Deutlich besserer Schutz vor sekundären Frakturen als bei großflächigen Kompositrestaurationen

  Langfristige Versorgung mit zB. Zirkonoxidkrone möglich

  • Regelmäßige Kontrollen (1/2jährlich) notwendig, da gelegentliches Durchbeißen der Krone -> Sekundärkaries

Konfektionierte Stahlkronen

1. direkte Kompositrestaurationen

2. indirekte Restaurationen

   • CAD/CAM Keramik

   • laborgeschichtetes Komposit

• Adhäsiver Verbund auf hypomineralisiertem Schmelz deutlich schlechter als auf gesundem Schmelz

• Dentinhaftung nach aktueller Datenlage nicht beeinträchtigt

Hauptproblematik:

• Große okklusale Kavität -> hohe Polymerisationsschrumpfung

• Schmelzfrakturen am Füllungsrand

• vollständiger Retentionsverlust

• Hoher Reparaturbedarf

• Komplexe anatomische Höckergestaltung

Ausdehnung der MIH (nur okklusal, kaum approximal oder lateral) eignet sich ideal für Versorgung mit keramischen Teilkronen

CAD/CAM Workflow ohne Abdruck auf bei hypersensiblen Zähnen

Voraussetzung:

• Compliance

• Absolute Trockenlegung

• Einhaltung der Mindestschichtstärke ohne Gefährdung einer Pulpenexposition

Vorteile gegenüber Keramik:

1. kein Einhalten einer Mindestschichtstärke (im Gegenteil zu Keramik)

2. Reparaturen im Randbereich langfristig möglich

3. Abnutzung im Wechselgebiss physiologischer als bei Keramik

Voraussetzung:

• Compliance

• Absolute Trockenlegung

• Zahntechniker

• Ultima ratio

• Muss interdisziplinär (KFO) abgesprochen sein

• Idealer Zeitpunkt, damit 7er mit geringst möglichem Aufwand mesialisiert werden können: 2/3 des Wurzelwachstums und Sichtbarwerden der Furkation der 2. Molarenwurzel (ca. 8,5-11,5 Jahre)

1. schwerste Form der Hypomineralisation mit exzessivem Substanzverlust

2. Rasches Voranschreiten des posteruptiven Schmelzeinbruchs

3. Nicht kontrollierbare endodontische oder parodontale Problematik

4. Extreme Hypersensibilitäten

5. Stark eingeschränkte Mundhygiene

6. Wiederholt erfolglose konservierende Behandlung

1. ausgeprägter Engstand

2. Kleine Kieferbasis, große Zahnkronen

3. Angle Kl. II bei Anstreben einer dentalen Kompensation

4. Anlage der Weisheitszähne, mit der Möglichkeit diese an Stelle der 2. Molaren zu mesialisieren

Hypersensibilitäten durch Penetration oraler Bakterien durch den hypomineralisierten Schmelz (auch ohne Einbruch) in die Dentinkanälchen -> pulpale Entzündung

• Lokalanästhesie: Immer!

  • Oberflächenanästhesie (ca. 1 min)

  • Infiltrations- oder Leitungsanästhesie (oft. N. mentalis bei Kindern ausreichend statt N. alv. inferior)

  
  

• Anästhesieversager

  • Durch Chronifizierung der Schmerzen (Schmerzspirale)

  • Durch gegenüberliegende hypersensible Molaren (Kontralateral oder anderer Kiefer)

  
  

• Prämedikation:

  • 4 Dosen vor Behandlung: 24 h / 12 h / 6-8 h / 0,5-1h vor dem Eingriff

  • Präparat mit analgetischem und antiinflammatorischem Effekt

  • zB. Paracetamol als Monopräparat, Alternativ Ibuprofen

    
    

• Sedierung:

  • Leichte Sedierung und Analgesie (Lachgas) bis hin zur Sanierung in Intubationsnarkose

1. Schmerzen auf Berührung

2. Heiß/Kalt Empfindlichkeit

3. Schlechtere MuHy -> Karies

1. Zentrale Sensitiverung für Schmerzreize

2. Schmerzgedächtnis

3. Schmerzreiz auch ohne oder nur geringen Auslöser (mechanisch und thermisch: Luft, Wärme der Lampe)

CAVE: Compliance

• Keine cervicale Schmelzwulst

• Approximal tiefe Separation notwendig (Cave, 7er!), nicht zu konisch, um langfristige Versorgung mit Keramikkrone möglich zu machen

• Tangentiale Präparation (keine Stufe, Krone darf nicht aufstehen)

• Krone muss distal so weit nach cervical schnappen, dass der 7er problemfrei durchbrechen kann