15 Korpuskuläre hämolytische Anämien

• Korpuskuläre hämolytische Anämie

• Angeborener Membrandefekt der Erythrozyten

• Häufigste hereditäre hämolytische Erkrankung in Deutschland

• Prävalenz 0,02%

• Erbgang: meist Autosomal dominant vererbt (70%)

  • Rezessive Formen (15%)

  • Neumutationen selten

• Membrandefekt der Erythrozyten

  
  

• Genetische Veränderung von Bestandteilen der Erythrozytenmembran:

  • Ankyrin (Chromosom 8p)

  • β-Spektrin (Chromosom 14q, Bande 3)

  • seltener α-Spektrin oder

  • Protein 4.2R

• → Verlust von Membranlipiden → Störung der Membranstabilität,

• Osmotische Resistenz ↓ Na+/H2O-Einstrom ↑

• → Kugelform der Erythrozyten, Überlebenszeit ↓

• Sequestration in der Milz ↑

• Anämie, Ikterus bereits im Kindesalter

• Rezidivierende hämolytische Krisen (insbesondere Infekt-getriggert)

• Splenomegalie (50-95%)

• Bilirubin-Gallensteine (20-60%)

• Aplastische Krise

• Kugelförmige Erythrozyten!

• Osmotische Resistenz ↓

• AGLT-Test („Acidified Glycerol Lysis Time“)

• EMA-Test (Durchflusszytometrie)

• in Ausnahmefällen Ektazytometrie, Proteinanalyse, Genanalyse

• Positive Familienanamnese

• Kugelförmige Erythrozyten!

• Bei starker Anämie/hämolytischen Krisen (10-15%) → Splenektomie

  • möglichst erst nach dem 5. Lebensjahr

• Jährliche Kontrolle des FerritinSerum: Ausschluss Eisenüberladung

• Alle 3 Jahre Abdomensonographie: Kontrolle Gallenwege, Milzgröße

• Kontrolle Vitamin B12-Spiegel, Folsäurespiegel (erhöhter Bedarf)

• Erworbener Membrandefekt der Erythrozyten

• “PNH, Strübing-Marchiafava-Micheli-Syndrom“

• Erkrankung der pluripotenten hämatopoetischen Stammzelle

  • Mutationen im Phosphatidylinositol-Glykan Klasse A (PIG-A) Gen

  • → Hemmung der Bildung des Menbrangriffskomplexes C5b-C9

• Anamnese, Klinik

• Differentialblutbild: Anämie, evtl. Thrombopenie/Leukopenie

• Hämolyseparameter: Retikulozyten, LDH, indirektes und freies Bilirubin ↑, Haptoglobin ↓

• Coombs test: negativ

• Hämoglobinurie, Hämosiderinurie

• evtl. Ferritin ↓

• Klassische Trias: Intravaskulärer Hämolyse, Thrombembolien und Zytopenien

  • zytopenien durch Knochenmarkversagen

• Chronische Hämolyse

• Schwere Hämolytische Krisen

• Anämiesymptome

• NO-Depletion durch freies Hämoglobin → Dystonie der glatten Muskulatur

  • abdominelle Schmerzen, Schluckstörung, pulmonale Hypertonie, erektile Dysfunktion

• Komplikationen: Thrombembolische Ereignisse

• Kurrativ: Allogene Stammzelltransplantation

• Supportiv: Transfusionen, antikoagulatorischer Therapie und konsequenter Infektbehandlung

• Zulassung von Eculizumab (Soliris) 2007

  • Humanisierter, monoklonaler Antikörper

  • Inhibiert die terminale Komplementaktivierung (durch Inhibition der Spaltung von C5)

  • Wöchentliche Therapie über 5 Wochen, dann alle 2 Wochen

  • Hochsignifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens

• Impfung gegen Meningokokken sowie Standby Antibiose mit Ciprofloxacin

Inhibiert die terminale Komplementaktivierung Inhibition der Spaltung von C5)

• Hämolytische korpuskuläre Anämie

• Punktmutation (Glutamat → Valin) = Veränderte Hämoglobinmoleküle

• Unter Sauerstoffmangel verändern die Erythrozyten ihre Form → Sichelzellen

• Erbgang: Autosomal-rezessiver bzw. autosomal-kodominanter Erbgang

• Häufigste Hämoglobinopathie, Vorkommen insbesondere im Mittelmeerraum, Afrika, Asien und USA, in Deutschland selten

• HbS-Träger zeigen erhöhte Resistenz gegenüber Malariaplasmodien

• HbS präzipitiert in deoxygeniertem Zustand

  • (Risikofaktoren: Sauerstoffmangel, Exsikkose, Fieber, erhöhte Serumosmolalität, Stase)

• → Erythrozyten sichelförmig, mit reduzierter Elastizität

• → Hämolyse, Störung der Mikrozirkulation, Kapillarinfarkte

• Heterozygote Anlageträger (Hb AS): meist asymptomatisch

• Homozygote Anlageträger (HbSS):

  • Hämolytische Anämie, bis zur hämolytischen Krise

  • Vasookklusive Krisen: Organinfarkte (insbes. Milz, ZNS, Nieren), Knocheninfarkte, paH

  • Abdominelle Schmerzen

  • Knochenschmerzen

  • Zerebrale Störungen

  • z.T. Fieber, Tachykardie, Leukozytose

  • Hepatosplenomegalie, funktionelle Asplenie aufgrund rez. Milzinfarkte

  • Vergrößerte Nieren, Ulzerationen an den Beinen, Retinopathie

• Akutes Thorax-Syndrom, hohe Mortalität im Erwachsenenalter

• ZNS-Ereignisse (meist zerebrale Blutungen, seltener Infarkte)

• Paralytischer Ileus durch Mesenterial-Infarkte (Girdle-Syndrom)

• Osteoporose, Wachstumsstörungen durch rezidivierende Knocheninfarkte

• Chronische Glomerulonephritis/-sklerose

• Proliferative Retinopathie → Sehstörungen

• „Pure red cell aplasia“/aplastische Krise bei Infekt durch Parvovirus B19

• Gallensteine (Bilirubin↑), evtl. Eisenüberladung

• Immundefizienz durch funktionelle Asplenie

  • → Pneumokokken-Sepsis, Meningitis

• Sichelzelltest:

  • Nachweis von Sichelzellen im Blutausstrich unter Luftabschluss

• Hämoglobinelektrophorese oder HPLC

  • Nachweis der veränderten Hämoglobinmoleküle

• Molekulargenetischer Nachweis von HbS und Globinmutation (PCR)

• “Sichelzelltest“: Sichelform der Erythrozyten nach Zugabe von Natriumsulfid

• Regelmäßig Abdomensonographie, ggf. MRT, Echokardiographie, Augenuntersuchung

• Kurativ: Allogene Stammzelltransplantation vom HLA identen Familienspender

• Supportiv/palliativ:

  • ausreichende Flüssigkeitssubstitution

  • Sauerstoffgabe

  • Konsequente Infektbehandlung

  • Schmerztherapie

  • Transfusionen, bei schweren Komplikationen Austauschtransfusion

  • Chelattherapie bei Eisenüberladung

  • Splenektomie (bei rez. Milzinfarkten, -ruptur, -einblutung)

  • Hydroxyharnstoff (Litalir), 15–30 mg/kg KG/d p.o.

    • → Erhöhung der HbF-Konzentration und Prävention vasookklusiver Ereignisse

    • → HbF-Spiegel >20% schützt vor häufigen Schmerzkrisen)