16 Extrakorpuskuläre hämolytische Anämie

Autoimmunhämolyse (AIHA) durch inkomplette Wärmeantikörper (IgG)

Autoimmunhämolyse (AIHA) durch Kälteantikörper/-agglutinine (IgM)

Isoimmunhämolyse: Transfusionszwischenfälle, Rhesus Inkompatibilität

Hämolyse durch inkomplette Wärmeautpantikörper

• IgG (IgM, IgA)

75 % aller autoimmunhämolytischen Anämien

Wärmeautoantikörper vom Typ IgG binden sich bei Körpertemperatur an die Erythrozyten

Ak beladenen Erythrozyten werden durch Phagozytose in Milz und Leber zerstört

• = extravasale Hämolyse

→ Destruktion antikörpergebundener Erythrozyten in Milz und Leber

→ Etravaskulare, nicht komplementvermittelte Lyse durch Zellen des RES

Idiopatisch 50%

Non-Hodgkin-Lymphomen, insbesondere niedrig malignen NHL (CLL)

Autoimmunerkrankungen, z.B. systemischem Lupus, CVID

Virusinfekte, seltener bakterielle Infekte

Medikamentös induzierte Hämolyse

• Antibiotika, α-Methyldopa, L-Dopa, Chinin, Chinidin, Röntgenkontrastmittel, Procainamid, Diclofenac, CLL-Patienten unter Therapie mit Purinanaloga

Evans-Syndrom

Allogene Bluttransfusion, allogene hämatopoetische Stammzelltranspl.

Direkter Coombs-Test positiv

Indirekter Coombs-Test positiv oder negativ

Zeichen einer hämolytischen Anämie

Kausal:

• Therapie der Grunderkrankung!

• Absetzen auslösender Medikamente

Symptomatisch:

• Kortikosteroide (Standardtherapie):

  • Prednison 1–2 mg/kg KG/d

  • Ansprechen 80%.

  • Häufig Notwendigkeit einer niedrig-dosierten Dauertherapie

• Rituximab 375 mg/m2/d i.v. wöchentlich, bei Versagen der Kortikosteroide

• Splenektomie: bei therapieresistenter chronischer Hämolyse/Notfalltherapie

• Immunsuppressiva: bei Versagen der o.g. Therapien,

  • z.B. Azathioprin, Cyclophosphamid, Cyclosporin A, Mycophenolat Mofetil

• Immunglobuline Ansprechrate 40 %, i.d.R. nur transient

• Transfusion nur bei symptomatischer Anämie

Komplette Kälteautoantikörper vom Typ IgM, idR. gegen das I-Antigen der Erythrozytenmembran

Autoimmunhämolyse: Bei Absinken der intravasalen Temperatur auf < 20-25 °C

• → Antigen-Antikörper-Bindung

• → Agglutination und komplementvermittelte intravaskulare Hämolyse

15 % aller autoimmunhämolytischen Anämien

Primäre Bildung monoklonaler Kälte-Autoantikörper

• „Kälteagglutininkrankheit“

• Angeborene Erkrankung, selten, Titer für Kälteagglutinine bis 1:256000

Sekundäre Bildung polyklonaler Kälte-Autoantikörper

• „Kälteagglutininsyndrom“

• bei niedrig malignen Non-Hodgkin-Lymphomen oder M. Hodgkin

• Monoklonale IgM-Gammopathie, Patienten meist über 60 Jahre

• Adenokarzinome, Alter meist > 60 Jahre

• nach Infekten (Virusinfekte, Mononukleose/EBV-Infekt, Mykoplasmenpneumonie)

• Titer für Kälteagglutinine bis 1:1 000

Kälteexposition: Hämolyse, bis zur hämolytischen Krise

• mit Ikterus, Hämoglobinurie, Fieber etc.

Akrozyanose: Schmerzen/Perfusionsstörung der Akren (Finger/Zehen/Nase)

• geringe bis keine reaktive Hyperämie

Schmerzen oder Unverträglichkeit bei kalten Speisen oder Getränken

Diagnostischer Hinweis:

• Agglutination der Erythrozyten bei Blutentnahme und

Labortechnischen Analysen, Sturzsenkung

• → für weitere Analysen Lagerung bei 37–40°C!

Positiver Coombs-Test

Kausal: Therapie der Grunderkrankung

Symptomatisch:

• Schutz vor Kälte!

• Schwere akute Hämolyse: Plasmapherese (Entfernung der Autoantikörper), technisch schwierig (durch Agglutination im Plasmapheresesystem)

• Chronische Hämolyse: Rituximab (375 mg/m2) ± Fludarabin

• Immunsuppressiva, z.B. Azathioprin, Cyclophosphamid oder Chlorambucil

• Intravenöse Immunglobuline bei mykoplasmeninduzierter Hämolyse

• Transfusion (gewaschene Eks) nur bei Gefahr kardiopulmonaler Störungen, zerebrale Perfusionsstörungen etc.)

• Kortikosteroide und Splenektomie sind meist unwirksam