Rheumatoide Arthritis

= symmetrische Polyarthritis (Arthritis von mehr als 4 Gelenken)

chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung in Schüben

vor allem der kleinen Gelenke

• Fingerendgelenke sind i.d.R nicht betroffen

Frauen > Männer

Typisch 20-40 Jahre

greift auch innere Organe an

• 3 fach erhöhtes Risiko an Herzinfarkt oder Schlaganfall zu sterben

Ulnardeviation

Schwanenhalsdeformität

Knopflochdeformität

Rheumaknoten

extraartikuläre Organmanifestationen

Polyarthritis “Hände sind Visitenkarte des Rheumatikers”

genetisch disponiert + Umwetlfaktoren = Autoimmunerkrankung mit Synovialitis

T und B Lymphozyten und Zytokine + Bildung von Ak gegen Fc Fragment des IgG=Rheumafaktor (RF)

—> inflammatorische Erkrankung

Synovislitis = Schurke im Drama

Röntgen

• gelenknahe Osteoporose

• Erosionen

  • MCP Gelenke, Processus styloideus ulnae

• (Sub)luxation, Ulnardeviation

3 Phasen Knochen Szintigraphie für Gelenküberblick

Sonographie (billo, Untersucher abhängig) und Kernspin (teuer) zur Frühdiagnose und im Verlauf

Kontrastmittel MRT: weist Inflammation, Knorpel- und Knochenerosionen früher nach als Röntgen

unspezifische Entzündungszeichen = Aktivitätszeichen

• BSG und CRP hoch, alpha und gamma Globuline hoch, Eisen i.S. runter, Ferritin i.S. hoch, nromo-/hypochrome Entzündungsanämie, leichte Thrombozytose und Leukozytose

initial: 40% positiv

Krankheitsverlauf: bis zu 80% positiv = seropositive RA (übrige Fälle seronegative RA)

Nachweis von RF nicht spezifisch für RA. RF auch positiv bei:

• 5% der Gesunden

• Sjörgen Syndrom (bis 90%), Lupus, Hep C

• chronische Infektionskrankheiten

ACPA = IgG-Ak gegen citrullinierte Peptid

• Synonym: Anti-CCP-Ak

Sensitivität 80% (wie RF), Spezifität (>95%)

ACPA + RF —> hoher Vorhersagewert für die ENtwicklung einer aggressiven RA

alleiniger Nachweis von CCP-Ak ist keine Therapieindikation

weitere serologischen Befunde:

• Antinukleare Ak (in 30%)

• Anti CarP-Ak

Auge:

• Keratitis, Skleritis, Skleromalazie, sekundäres Sjörgen Syndrom

Lunge: (5-60%)

• “Usual interstitial pneumonia” (UIP) Pattern bei RA

  • Honig Waben, Retikuläres Muster, Bronchiektasen —> Fibrose

  • meist basale Lungenabschnitte, keine Milchglas-Trübung

• “Non specific interstitial pneumonia” (NSIP) bei Kollagenose (Slerodermie, Polymyositis)

  • buntes Bild, alle Lungenabschnitte, Milchglastrübung —> Entzündung

—> Überleben bei RA + UIP-Muster schlechter als bei RA+NSIP!!!

• Gehäuft COPD und Asthma bronchiale, Pleuritis

Atlanto-axiale Dislokation

Felty Syndrom (=schwere Leukopenie)

Rheumaknoten (zB in Lunge)

Kutane Ulzera

Physikalische Behandlung

• Im akuten Schub: Kälteanwendungen (Kryotherapie)

• Bewegungstherapie, Lagerung von Extremitäten in Funktionsstellung

Patientenschulung

• Informationen zu Krankheitsbild, Behandlung oder Krankheitsmanagement

• Ergonomische Schulung für den Alltag

Therapieziel (Treat-to-Target-Konzept): Remission = Entzündungs- und Symptomfreiheit

• keine Besserung nach 3 und 6 Monaten —> neuer Therapieansatz

frühzeitiger Therapiestart nach Diagnosesicherung

—> entscheidet über den weiteren Krankheitsverlauf

—> „window of opportunity“, „hit hard and early“

SDAI: simplified disease activity index

• Anzahl der druckschmerzhafte Gelenke + Anzahl der geschwollenen Gelenke + CRP+Patienteneinschätzung (0-10) + Arzturteil (0-10)

• Remission: <3.3

• Minimal disease-activity: <11

• Moderat <26

• Hohe Aktivität >26

CDAI: clinical disease activity index

• Gleich wie SDAI ohne CRP

• Remission <2,8, minimal <10, moderat <22, hoch >22

DAS28-Score (Rechner): Zur Bewertung der Krankheitsaktivität

bei akuten Entzündungen: Glucocorticoide

Schmerzmittel, NSAR und Kortison: schmerzlindernd und entzündungshemmend

!!!! Basismedikamente halten die Zerstörung der Gelenke auf

Basistherapeutika = DMARDs

• Wirkungseintritt nach Monaten

• Langzeittherapie, leider keine Aussicht auf Heilung

• durch Immunsuppression ist Remission erzielbar

• Deeskalation bei anhaltender Remission erwägen

csDMARD (conventional): Methotrexat

• Mittel der Wahl

• gut wirksam, günstig, nicht mit NSAR einnehmen, zeitversetzte Einnahme von Folsäure = banger

• alternativ oder zusätzlich: Leflunomid, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin

bDMARDs (biological)

• TNF-alpha- Inhibitoren (Infliximab), IL-6-Hemmer (Tocilizumab), CD-20-Ak (Rituximab), T-Zell-Interaktionen (Abatacept), IL-I-Hemmer (Anakinra)

tsDMARDs (targeted synthetic)

• Januskinase Inhibitoren (Tofacitinib)