7.4 Schmerztherapie

• Bei physikalischen Methoden zur Schmerzbehandlung denkt man primär an

  • Wärme/Kälte oder

  • Ruhe/Bewegung/Krankengymnastik

• Jegliche Therapie, auch diese einfach erscheinenden Anwendungen, bedürfen der guten Abwägung

  • So kann eine Ruhigstellung zwar die Aktivierung von Nozizeptoren einschränken, sie kann aber auch zu depressiven Verstimmungen durch mangelnde Aktivität führen und so die Chronifizierung der Schmerzen fördern

  • Eine funktionelle, d. h. zu positiven Effekten führende Bewegungstherapie ist manchmal sinnvoller als reine Ruhigstellung

• Des Weiteren zählen die elektrische Schmerztherapie, wie die Gegenstimulation, und Akupunktur zu den physikalischen Ansätzen, deren Ziel die Unterbrechung der Schmerzleitung ist:

  • Das am häufigsten eingesetzte Verfahren der Gegenstimulation – teils auch Elektrotherapie genannt – ist die Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS)

    • Bei dieser wird die schmerzhemmende Wirkung von Zuströmen aus schnell leitenden Nervenfasern auf nozizeptive Neuronen des Rückenmarks ausgenützt

    • Die theoretische Basis hierfür bietet die Gate-Control-Theorie

• Dieses Schmerzmodulationskonzept beschreibt die neuronalen Mechanismen der Schmerzhemmung und erklärt, warum Schmerzen unter bestimmten Umständen nicht empfunden werden

• Das Konzept basiert auf der Annahme, dass die Schmerzverarbeitung mehr als die Verknüpfung von schmerzhafter Reizung und Schmerzerfahrung ist und auch auf Rückenmarksebene durch ein Schmerztor, d. h. inhibitorische Neuronen, moduliert werden kann

• Die Modulation kann dazu führen, dass der Sinneseindruck Schmerz unter bestimmten Umständen ausbleibt

• Gemäß Gate-Control-Modell lassen sich durch elektrische Stimulation – zusätzlich zur vorhandenen Schmerzafferenz – mechanosensible Fasern aktivieren, die alle auf ein Interneuron im Rückenmark zusammenlaufen und so das schmerzleitende Projektionsneuron hemmen

• Damit werden die Signale der schmerzleitenden Aδ-(delta)-Fasern und C-Fasern durch die Aktivität der elektrisch stimulierten Aß-(beta)-Fasern auf Rückenmarksebene inhibiert

• Bei der TENS zur Elektrotherapie – auch Reizstrom genannt – wird ein Stimulatorgerät über Elektroden mit der Haut verbunden

• Das kann an der schmerzenden Stelle oder in Rückenmarksnähe sein

• Ziel ist es, über die Stimulation die Verbindung von Schmerzquelle und Gehirn zu blockieren

• Als Wirkung werden die Freisetzung endogener (körpereigener) Enkephaline und anderer Opioide (bei niederfrequenter Stimulation, 1–4 Hz) sowie die synaptische Depression (bei hochfrequenter Stimulation, 80–100 Hz) diskutiert

• TENS wird insbesondere bei Schmerzen im Bewegungsapparat angewendet

• Zur Lokalisation der Elektroden am Körper werden oft Akupunkturpunkte oder Triggerpunkte genutzt

• Ein vergleichbarer Ansatz wird im Sportbereich beim sogenannten EMS-Training (Elektrische Muskelstimulation oder Elektromyostimulation durch mittlere/tiefe Frequenzen) genutzt, bei dem gezielt Stromstöße zur Muskelstimulation und damit zum Muskelaufbau, zur Steigerung der Schnellkraft oder zur Verbesserung der Maximalkraft eingesetzt werden

• Das Verfahren wird besonders im Rehabilitationsbereich angewendet, wird aber auch für den Breitensport angeboten

• Eine weitere physikalische Behandlungsform bei Schmerzen ist die Akupunktur, die ihren Ursprung in der traditionellen chinesischen Medizin hat und in den 1970er-Jahren in der westlichen Welt Einzug hielt

• Bei der Akupunktur wird von der Annahme ausgegangen, dass eine Projektion der Organe auf der Körperoberfläche besteht, die über das Einstechen und Drehen von Akupunkturnadeln in bestimmten Reizarealen eine Beeinflussung ermöglicht

• Als Wirkungsweise werden nervale und hormonelle Effekte unter Beteiligung von Mediatoren wie Endorphinen und Serotonin diskutiert

• Die Akupunktur findet zunehmend Einsatz bei chronischen Schmerzen, Allergien, Herzbeschwerden, Bluthochdruck, Suchterkrankungen, psychosomatischen Beschwerden und psychischen Störungen wie Depressionen

• Insbesondere für Spannungskopfschmerz und Migräne sind subjektive Schmerzlinderung (kurz- und längerfristig) und Senkung des Schmerzmittelverbrauchs durch Akupunktur beschrieben

• Psychologische Schmerztherapien werden auch als Schmerzbewältigungsstrategien bezeichnet, deren Wirkung häufig auf einem physiologischen Effekt im Bereich der peripheren und zentralen Schmerzverarbeitung beruht

• Zu ihnen zählen u. a. Biofeedback, Entspannung und Meditation

• Neben einer psychophysiologischen Diagnose wird anfangs das Schmerzerleben und Schmerzverhalten des Patienten analysiert, um Auslöser, Entwicklung, Schmerzreaktionen und die aufrechterhaltenden Bedingungen zu bestimmen

• Psychophysiologische Behandlungsmethoden bieten neben Strategien zur Bewältigung der Schmerzen auch Möglichkeiten zur Beseitigung der Ursachen

• Bei der Biofeedback-Therapie werden körperliche Parameter, wie Muskelaktivität, Atmung, Hauttemperatur, Blutdruck, Herzrate, Hautleitfähigkeit, Muskelaktivität, neuronale Aktivität oder Gehirnaktivität, bestimmt und direkt an den Patienten gemeldet, sei es als Messkurve, Ton oder Animation eines Bildes

• Ziel ist es, die Wahrnehmung der Körperprozesse zu verbessern, die Reaktionen des eigenen Körpers zu erkennen und die Selbstkontrolle zu verbessern

• Die Entwicklung eines psychophysiologischen Krankheitsmodells kann dann zur willentlichen Veränderung der Situation genutzt werden

Ein Biofeedbacksystem besteht aus…

(1) dem Körper des Patienten mit einem definierten, messbaren Parameter,

(2) einem Messgerät („Verstärker“) zur Bestimmung der Größe des Parameters und

(3) einem Bildschirm oder Lautsprecher zur Information des Patienten

• Als Parameter lässt sich beispielsweise die Atmung bestimmen, indem ein dehnungssensitiver Gürtel an Bauch und Brust angebracht wird

• Der Sensor bestimmt die Hebung/Senkung von Brust und Bauch und überträgt das elektrische Signal auf den Verstärker

• Vom Gerät wird das in Form einer Kurve oder eines die Atmung imitierenden Geräuschs optisch oder akustisch wiedergegeben

• Beim Neurofeedback werden die Summenpotenziale von Neuronenverbänden und damit die elektrische Aktivität des Gehirns im EEG bestimmt und zum Biofeedback genutzt

• So zeigen sich bei Migräne langsame kortikale Potenzialverschiebungen („contigent negative variation“, CNV), die im Rahmen der Therapie eingedämmt werden sollen, um die Anfallshäufigkeit zu verringern

• Auch bei Fibromyalgie wird das Neurofeedback genutzt

Eine weitere Möglichkeit ist das Durchblutungsbiofeedback, das bei Migräne eingesetzt wird, um die auslösende Vasokonstriktion zu veranschaulichen

• Beim EMG-Biofeedback (EMG = Elektromyogramm) wird die Aktivität der Muskulatur bestimmt, indem die Sonden parallel zu den Muskelfasern auf der Körperoberfläche platziert werden

• Lässt sich die Aktivität langsamer Fasern (< 80 Hz) nachweisen, ist das ein neuromuskulärer Indikator für körperliche und emotionale Belastung

• Auch bei chronischen Schmerzen wird eine Ermüdung mit vermehrter Aktivität der langsamen Fasern vermutet

• Das EMG-Biofeedback wird u. a. bei Spannungskopfschmerz, myofaszialen Schmerzsyndromen und Fehlhaltungen eingesetzt

• Ziel des Biofeedbacks ist es jeweils, dem Patienten seinen Zustand durch optische oder akustische Signale zu verdeutlichen

• Zur Therapie wird es meist mit weiteren verhaltensmodifizierenden Therapien, wie z. B. operanter Schmerztherapie, kombiniert

• Mithilfe der operanten Schmerztherapie soll der Patient lernen, die mit Schmerzen assoziierten Verhaltensweisen zu vermeiden und schmerzfreies Verhalten zu fördern

• Hierzu soll eine Verhaltensänderung und Umstellung des Lebens des Patienten erwirkt werden

• Dabei sollen Schonhaltungen durch Aktivität ersetzt, die schmerzfreien Phasen im Leben betont beachtet und positive soziale Fertigkeiten trainiert werden

Eine operante Schmerztherapie wird beispielsweise bei Fibromyalgie angewendet

• Verschiedene Möglichkeiten zur Entspannung und Schmerzlinderung werden untersucht und individuell getestet, wobei auch die Meditation immer mehr in den Vordergrund tritt

• Es ist bekannt, dass bei der Meditation im EKG Thetawellen (4–7 Hz) auftreten, die sich sonst bei stark desaktiviertem Zustand wie dem Einschlafen und Dösen finden

• Die Hypothese, dass Mediation die Schmerztoleranz steigert und die Schmerzintensität senkt, wird in Studien im Vergleich zu Entspannungstechniken untersucht, ist aber noch nicht abschließend geklärt

Das Projektionsneuron ist eine Nervenzelle zur Leitung der Erregung an das Kerngebiet des ZNS.

Die Hemmung der Nervensynapsen wird als synaptische Depression bezeichnet

Mit Triggerpunkten sind punktförmige Bereiche auf der Körperoberfläche gemeint, die bei Druck oder spontan schmerzen.

Die Fibromyalgie ist ein chronisches Schmerzleiden unklarer Ursache mit besonders schmerzempfindlichen Tender-Punkten.

Lokale Schmerzen des Bewegungsapparats mit rheumatischer, entzündlicher oder neurologischer Ursache werden als myofasziales Schmerzsyndrom bezeichnet.

• Mithilfe der medikamentösen Schmerztherapie wird die Weiterleitung noxischer Signale verhindert, die zentrale Verarbeitung der Schmerzsignale gehemmt und die affektive Anteilnahme am Schmerzgeschehen abgeschwächt

• Dabei wird zwischen systemischer und lokaler Anwendung unterschieden

• Bei einer örtlichen Betäubung (Lokalanästhesie) wird die Entstehung und Weiterleitung von Aktionspotenzialen der schmerzleitenden Nervenfasern durch die Blockade von Ionenkanälen lokal und reversibel gehemmt

• Therapeutisch wird sie u. a. vor Hautoperationen und bei Neuralgien und Narbenschmerzen zum Unterbrechen des Teufelskreises der Schmerzen eingesetzt

Klassische Lokalanästhetika sind Lidokain, Prokain und Kokain

Zur systemischen medikamentösen Schmerztherapie werden Analgetika eingesetzt, die eingeteilt werden in:

• Opioid-Analgetika (auch als narkotische Schmerzmittel bezeichnet) und

• nicht-opioidartige Analgetika (auch als nicht-narkotische Schmerzmittel bezeichnet)

Ein Analgetikum ist ein Schmerzmittel.

Gemäß WHO-Stufenschema werden im Therapieverlauf in Stufen nacheinander nicht-opioide Analgetika, schwach wirksame Opioide und stark wirksame Opioide eingesetzt

Opioid-Analgetika wirken durch Bindung an drei verschiedene Opioidrezeptoren auf den Nozizeptoren:

• my-Rezeptor (MOR, µ-Opioid-Rezeptor): Bindung von ß-Endorphin und Morphin,

• kappa-Rezeptor (KOR, κ-Rezeptoren): Bindung von Dynorphin sowie

• delta-Rezeptor (DOR, δ-Rezeptoren): Bindung von ß-Endorphin und Leu-Enkephalin

• Opioid-Analgetika können starke Schmerzen lindern, wirken stark beruhigend und können in höheren Dosen zu einem narkoseähnlichen Zustand führen

• Als klassisches Beispiel gilt Morphin, das ein Bestandteil von Opium ist und der Substanzgruppe seinen Namen gibt

Als endogene (körpereigene) Wirkstoffe sind u. a. Endorphine, Enkephaline und Dynorphine bekannt, die mit dem Einfluss sportlicher Aktivität und Stress auf das Schmerzempfinden in Zusammenhang gebracht werden

• Die meisten nicht-opioidartigen Analgetika zählen zu den fiebersenkenden Schmerzmitteln und wirken überwiegend über die Hemmung der Prostaglandinsynthese

• Prostaglandine spielen eine wesentliche Rolle im Entzündungsgeschehen und werden im gesamten Organismus produziert

• Ihre Hemmung wird über die Blockade der Enzyme Cyclooxigenase 1 und 2 (Cox-1 und 2) erreicht und inhibiert die Sensibilisierung der Nozizeptoren

• Bekannte Vertreter sind u. a. Acetylsalicylsäure (Aspirin), Paracetamol, Ibuprofen, Celecoxib und Metamizol

• Prostaglandine spielen eine wesentliche Rolle im Entzündungsgeschehen und werden im gesamten Organismus produziert

• Ihre Hemmung wird über die Blockade der Enzyme Cyclooxigenase 1 und 2 (Cox-1 und 2) erreicht und inhibiert die Sensibilisierung der Nozizeptoren

• Bekannte Vertreter sind u. a. Acetylsalicylsäure (Aspirin), Paracetamol, Ibuprofen, Celecoxib und Metamizol

Bei chronischen Schmerzen werden auch Psychopharmaka, insbesondere Antidepressiva, eingesetzt, die die Neurotransmitter beeinflussen und auf diese Weise eine Schmerzhemmung erreichen

• Die verschiedenen Ansätze der Schmerztherapie kommen im Konzept der multimodalen Schmerztherapie zusammen, bei dem es darum geht, über verschiedene Disziplinen hinweg Behandlungsansätze strukturiert zu kombinieren und gemeinsam die Diagnose, Therapieempfehlung und Umsetzung zu gestalten

• Dieser Ansatz ist inzwischen in verschiedenen Studien belegt und wird zunehmend bei chronischen Schmerzen angewandt