Praxisseminar

• Problemaktualisierung: Probleme die verändert werden sollen, werden unmittelbar erlebbar gemacht: Rollenspiel, Expo, intensives Erzähen

• Problembewältigung: Vermittlung störungsspezifischer und störungsübergreifender Kompetenzen

• therapeutische Beziehung

• Motivationale Klärung

• Ressourcenaktivierung

• Selbstregulation -fürsorge

• Grundlagenwissen

• Vermittlung von Fähigkeiten

• Therapeutische Beziehungsgestaltung

• motivationale Klärung

1) Breite Expertise über Interventionen verschiedener Therapieschulen

2) State of the Art wissenchaftliches Wissen

3) Personelle Kompetenzen: Kommunikationsskills, Empathie, Emotionsregulation….

1) Erlernen von Skills

2) Arbeit mit Beziehungsmustern

3) Klarifikation von Motiven und Zielen

• Dimensionaler Ansatz

• Einbezug psychologischer und neurobiologischer Mechanismen psychischer Störungen

• Mechanismen die nicht spezifisch für eine Therapieschule sind, aber relevant sind, um psychische Störungen generell zu verstehem

1) Arbeitsbeziehung (Therapieziele, Rahmenbedingungen, therapeutisches Vorgehen)

2) Affektive Beziehung (Empathie, Echtheit, unbedingte Wertschätzung)

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man verhält sich komplementär zu den wichtigsten interaktionellesn Zielen des Patienten. Die Bestätigungwichtiger Beziehungsziele des Pat. soll den Abbau von Defensivverhalten gegen therapeutische Interventionen fördern. Z.b. Pat. strebt sehr nach Autonomie -> man gewährt im in der Therapie viel Autonomie

• Fähigkeit der Perspektivübernahme, sich in persönliche Denk-, Gefühl- und Wertesysteme des pat. hineinversetzen zu können und nonverbales und paraverbales Verhalten zu analysieren.

• Zeigt sich durh Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte und Anpassen der eigenen Sprache an die des Patienten

• Aktives Zuhören

• Nonverbales Verhalten

• Strukturieren

• Paraphrasieren

• Validieren

• Verbalisieren emotionaler Erlebnisinhalte

• Spezifisieren

• entphatologisieren

Empathie

aktives Zuhören

Akzeptanz

Nicht im Dozentenstil gegen die ursprünglichen Annahmen des Pat. argumentieren - sondern Gedanken und Befürchtungen des Pat. ernst nehmen und im Gespräch Schlussfolgerungen erarbeiten, die sich stringent aus dem Denksystem des patienten ergbeben.

• genau vereinbaren wann welche Intervention umgesetzt wird

• Welche Ressourcen und Barrieren es gibt

• Prinzip der flexiblen Kontrollle: Maßnahmen werden nicht absolutiert, es darf Ausnahmen geben, Pat. wird Verantwortung übergeben

• lehnt medizinisches Krankheitsmodell für Symptome psychischen Leidens und damit klassifikatorische Diagnostik ab

• Ziel der Gesprächstherapie: Selbstverwirklichung (Ausschöpfen des eigenen Potenzials) und das Wachstum der ganzen Person , nicht die Diagnose und behandlung spezifische rStörungen

• Empathie, unbeingte Wertschätzung und Kongruenz als notwendige und hinreichende Bedingungen für den Erfolg einer Therapie

• direktiv und klientenzentriert

• soll intrinsische Motivation aufbauen

• Blick weniger auf Entstehung einer Krankheit gerichtet, sondern darauf was es zur Veränderung braucht

• Personen nicht unmotiviert, sondern ambivalent -> Ziel ist es Motivatio herauszuarbeiten

1) Empathie ausdrücken

2) Diskrepanz entwickeln

3) Beweisführung vermeiden

4) Wiederstand aufnehmen

5) Selbstwirksamkeit fördern

Horizontale Verhaltensanalyse: auf Basis des SORKC Modells wird das Verhalten in einer konkreten Situation beispielhaft analysiert

Analyse von situationübergreifendem Verhalten

-> Funktionsanalyse: Was hält die Störung aufrecht?

-> Bedingunganalyse: Prädisponierende Faktoren, Vulnerabilität, auslösende Faktoren

Informationsgewinnung, Ausgangspunkt für Möglichkeiten der Verhaltensmodifikation

Stimulus, Organismus, Reaktion, Konsequenz, Kontingenz

Die individuellen biologischen und lerngeschichtlichen Ausgangsbedingungen einer Person

• Prädisponierende Faktoren: Entwicklungskrisen, Traumata, kritische Lebensereignisse

• Vulnerabilität: dysfunktionale Grundannahmen und Interaktionspläne wie “Sei lieb” , “falle nicht auf”

• Aufrechterhaltende Faktoren: positive und negative Verstärker

Darbietung von positivem Verstärker : Positive Verstärkung (Belohnung)

Entzug von negativem Verstärker: Negative Verstärkung (Erleichterung)

Darbietung negativer Verstärker: Bestrafung

Entzug von positvem Verstärker: indirekte Bestrafung

Löschung: Ausbleiben von Verstärkern

Shaping: kleine Schritte in RIchtung zielverhalten folgt werden systematisch verstärkt

Chaining: Erlernen komplexer Verhaltensweisen durch “Verkettung” einzelner Verhaltenselemente

Prompting : Aufmerkamkeitslenkung auf Zielverhalten durch verbale oder verhaltensmäßige Hilfestellung

Fading: schrittweise Zurücknehmen von therapeutischen Hilfsmitteln

Positive Verstärkung

Negative Verstärkung

• Kontingenzverträge: genaue Spezifikation des Zielverhaltens sowie Festlegung von verstärkern

• Token Economy = Objekt mit Tauschwert, kann gegen Verstärker eingetausscht werden

• Achtsamkeit

• Verminderung von repetitivem negative Denken

• Kognitive/emotionale Reakitivität

• evtl auch: Selbstwirksamkeit, psychische Flexibilität

Die Interaktion körperlicher, kognitiver und emotionaler Prozesse. Es wird die zentrale Annahme vertreten, das Wissen “verköpert” und damit verknüpft mit Körperzuständen ist

• Biofeedback

• Imaginative Verfahren

• PMR

• autogenes Training

• Meditation

• Achtsamkeitsbasierte Ansätze (MBSR und MBCT)

• Achstamkeitsonformierte Ansätze (DBT und ACT)

• Achsamkeitsanaloge Ansätze

• Emotionale Ebene: Abbau innerer Erregung, Verringerung innerer Anspannung und Regulation aversiver Emotionen

• Kognitive Ebene: Verbesserung von Konzentrationfähigkeit, Informationsverarbeitung, Gedächtisprzesse und selektiver Aufmerksamkeit

• Verhaltensebene: Verringerung des allg. Aktivitätsniveau, Ehöhung der motorischen Ruhe und hyperaktivität

Der Entspannungszustand äußert sich am zuverlässigsten in einer entspannten Muskulatur

• ganzeinheitliche Entspannungsmethode die Körper, Geist und Seele als Einheit berücksichtigt

• zählt zu den sensorischen Verfahren

• Einspüren der Muskelgruppe

• Anspannungsphase

• Entspannungsphase

• Nachspüren

moderat bis sehr niedrig

• hat Ursprung in der Hypnose

• Es wird mit Autosuggestionen gearbeitet

• zählt zu den kognitven verfahren

Schwere, Wärme, Atmung, Herz, Stirn, Sonnengeflecht

BSP: Sich selbst sagen “ Ich bin ganz ruhig, mich kann nichts stören”

mittel bis große Effektstärken

• zählt zu den sensorischen Verfahren

• gibt Rückmeldung über normalerweise unbewusst ablaufende Prozesse im Körper

• Es soll gelernt werden diese Prozesse zu beeinflussen

• wird oft in Kombi mit anderen Entspannungsmethoden eingesetzt

Es sind Vorstellungsübungen mit inneren Bildern. In allen psychotherapeutischen Ansätzen geht man davon aus, dass Imaginationen für die Pathogenese und Ätiologie von psychischen Krankheiten mit verantwortlich sind.

• Es gibt akute und langfristige Effekte

• Akut: Entspannung auf einer oder mehreren Ebenen: physiologisch, kognitiv, affektiv (Bei erster Sitzung vielleicht Nervosität)

• Regelmäßiges Üben wichtig für langfristige Effekte

  
  

• Auf psychischer Ebene: Emotionen z.B. Angst können schwer ausgelöst werden (angstinkomatible Reaktion)

• Körperlich: Neuromuskuläre, Kardiovaskuläre, respiratorische, elektrodermale und zentralnervöse Stoffwechselveränderungen

• Verbesserte Selbstkontrolle durch den Erwerb von Fähigkeiten im Umgang mit körperlichen Reaktionen und ihren Konsequenzen

• Entwicklung von gezielten spezifischen Kontrollstrategien d physiologischer Prozesse

• Entwicklung von Kontrollüberzeugungen bei der Bewältigung von körperlichen Belastungsreaktionen

• Sensitivierung für körperliche Vorgänge durch Induktion und Fokussierung

• Induktion und Verstärkung imaginativer Prozesse

• Mindfulness based stress reduction

• achtsamkeitsbasierte Stressreduktion

• komplementärmedizinisches Programm

  
  

• zur Prävention von Stress

• Behandlung von Menschen mit massiven körperlichen Erkrankungen und psychischen Beschwerden

• akute psychotische oder suizidale Krisen

• Substanzmissbrauch

mittlere Effektstärken

• Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie

• Behandlungsangebot für Patienten mit rezidivierenden depressiven Störungen, die akut nicht mehr depressiv sind

• Bei MBCT sind zusätzlich auf Depression bezogne kognitiv behaviorale Elemente integriert

akute psychotische oder suizidale Krisen

Substanzmissbrauch

körperliche Verfassung

Mindestens so wirksam wie antiepressive Behandlung

• Training emotionaler Kompetenzen

  • zielen primär auf die Veränderung affektiver Prozesse, wie der Wahrnehmung, Bewertung und Regulation von Emotionen, unabhängig von der Art der Situation, in der sie auftreten

• Training sozialer fertigkeiten

  • berücksichtigen sowohl intrapsychische als auch interpersonelle Aspekte sozialer Situationen

• Kommunikationstrainings

  • wiederum intervenieren gezielt im gestörten System (z. B. Paarbeziehung, Lehrer-Schüler-Beziehung), d. h. das interpersonelle Geschehen steht klar im Vordergrund des Trainings.

• Baut auf dem Modell der adaptiven Emotionsregulation auf

• Basiert auf der Annahme, dass dysfunktionale Reaktionen auf belastende Gefühle auf zwei Wegen zu Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen beitragen können:

  1. Dysfunktionale Reaktionen auf unerwünschte Gefühle können zur Intensivierung und/oder Chronifizierung dieser Gefühle beitragen (z. B. wenn Vermeidungsverhalten Ängste oder Trauerreaktionen aufrechterhält)

  2. Dysfunktionale Denk- und Verhaltensweisen, mit denen unerwünschte Gefühle kurzfristig reduziert werden können, stellen ihrerseits aufrechterhaltende Faktoren für psychische Störungen bzw. Symptome dieser Störungen dar (z. B. wenn Patienten sich mit Essattacken von belastenden Gefühlen ablenken oder Alkohol konsumieren, um Ängste zu reduzieren).

Kommunikationstrainings sind keine eigene Verfahrensgruppe, sondern werden als Modul im Rahmen von Fertigkeitstrainings eingesetzt

Training sozialer Kompetenzen bezieht sich auf die Entwicklung und Verbesserung einer Vielzahl von Fähigkeiten, die für erfolgreiche soziale Interaktionen und Beziehungen wichtig sind.

Kommunikationstrainings hingegen sind spezifischer und konzentrieren sich auf die Verbesserung der kommunikativen Fähigkeiten einer Person

• Training sind meist Gruppentherapien: Pat. muss in der Lage sein an Gruppentrainings teilzunehmen

• Reflexionsvermögen und Selbststeuerungsfähigkeiten müssen vorhanden sein

• Mangelnde Motivation

• Akute Suizidialität oder psychotische Symptome

• Recht

• Kontakt

• Beziehung

• Zentrale Symptomatik: soziale Kompetenzprobleme, z.B. soziale Angststörung

• Soziale Kompetenzprobleme sind Mitursache der Hauptstörung (z.B. Depression)

• Förderung hilft mit Hauptstörung besser umzugehen

• Förderung hilft Risiko für Entstehung psychischer Störung zu vermindern (Schizophrenie)

-> Multimodal wirksamer als Monomodal

• Erlernen von Verhaltensstrategien und Bewältigung sozialer Situationen

• • Modifikation kognitiver und emotionaler Vorgänge

• • Veränderte Selbst- und Handlungsregulation

• • Abbau von Ängsten

• Interpersoneller Aspekt der sozialen Situation im Vordergrund

• Gezieltes Training von Techniken und Fertigkeiten, die einen positiven Austausch zwischen Sprecher und Zuhörer ermöglichen

• Offen, annehmend, konstruktiv und in Kongruenz mit den eigenen Gefühlen zu kommunizieren (auch non-verbal)

• Fähigkeiten des Sprechers: eigene Gefühle, Bedürfnisse und Meinung eindeutig und für den Zuhörer annehmbar ausdrücken

• Fähigkeit des Zuhörers: adäquate und Aufnahme des genauen Anliegens des Sprechers sowie des zurückmelden

• Einzeltherapie: strukturiertes Vorkommen eher selten, sondern spezifische Bausteine

• Gruppentherapie: als Bestandteil von Training sozialer Kompetenzen

• Paar- und Familientherapie: Konfliktpartner anwesend und Gegenstand der gesamten Sitzung

• Essstörungen

• posttraumatische Belastungsstörungen

• Zwangsstörungen

• Angsstörungen

• Substanzkonsumstörungen

Mit Hilfe der Reizkonfrontation lernen Patienten, subjektiv als gefährlich erlebte externe (Situationen,Orte, Tätigkeiten) und interne Reize (Gedanken, Gefühle, körperliche Symptome) nicht mehr zu meiden und die als unangenehm erlebte Angstreaktion zu tolerieren

Dabei soll eine Veränderung in der Reaktionsstärke erreicht werden, nicht eine des Auftretens der Reaktion

• Exposition in vivo

• Exposition in sensu

• graduiert (Sitation wird schrittweise aufgesucht, Situation wurde vorher in einzelne Sequenzen aufgeteilt)

• massiert (zeitlich extensiv, auf starke Reize orientiert)

• Wichtig darauf zu achten, dass kein Sicherheits- oder Vermeidungsverhalten eingesetzt wird.

• Unter Sicherheits- und Vermeidungsverhaltensweisen werden dabei alle Verhaltensweisen verstanden, die von der betroffenen Person eingesetzt werden, um die emotionale Reaktion abzuschwächen, deren Auftreten zu verhindern oder deren Dauer zu reduzieren.

  ➔ Vermindert den Vehandlungseffekt

  ➔ Aber: Begrenztes Sicherheitsverhalten kann erst ermöglichen, dass Pat. Sich an Expositionsübungen wagt, also Ausschleichen des Sicherheitsverhaltens ist wichtig

Eine ausführliche Vorbereitung des Patienten

• Psychoedukation

• Erarbeiten eines individuellen Modells der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung

• Exploration der subjektiven Befürchtungen, in Bezug zu verschiedneen Situationen gesetzt und hierarchisiert

• Herausarbeiten von Vermeidungsstrategien und problematisieren als aufrechterhaltendes Verhalten

• Ableiten des therapeutischen Rationals

• Erstellen eines Therapieplans und therapieverträge besprochen

1. Diagnostische Phase (Engineering)

- Erstgespräch

- Biographische Anamnese und Krankheitanamnese

- Mikro- und Makroanalyse

2. Psychoedukation und kognitive Vorbereitung

3. Exposition, Evaluation und Prophylaxe

- Graduiert: mehrstufige Sequenzen der Situation

- Massiert: Gleich volles Ausmaß der Symptomatik (zeitl.!!)

Exposition graduiert in sensu

- V.a bei Phobien

1. Verhaltensanalyse der problematischen Angstsituationen

2. Besprechung des therapeutischen Vorgehens und der zugrunde liegenden Prinzipien

3. Identifikation einer Hierarchie von neutralen bis hin zu maximal angstauslösenden Situationen (Angstitems)

4. Vermittlung eines Entspannungsverfahrens (Progressive Muskelentspannung nach Jacobson)

5. systematisch gesteigerte Reizkonfrontation (in sensu oder in vivo) gekoppelt mit der Entspannungsreaktion.

Dabei wird angenommen, dass Angst (physiologisch im Sinne eines Überwiegens sympathischer Aktivität verstanden) in dem Maß gemindert wird, als andere – mit Angst nicht kompatible – Reaktionen auf dieselben Situationen gestärkt werden.

- Komplexer Lernvorgang der sowohl durch psychische (Habituation) als auch kogntive Faktoren wirkt (Bewertung, Erwartung, Reaatribuation)

• Massierte Exposition in sensu

• Zwangsgedanken, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung

: Inhibition Verknüpfung zwischen angstbesetztem Reiz und befürchteter Konsequenz wird nicht gelöscht , sondern durch neues, sekundäres inhibitorisches Lernen verändert. Neues Lernen umfasst, dass der angstbesetzte Reiz nicht länger die vom Patienten befürchtete Konsequenz vorhersagt und diese somit hemmt.

Es handelt sich dabei um die Provokation von körperlichen Symptomen, die bei der Patienten mit unangenehmen Gedanken und Gefühlen verbunden sind. Diese Symptome werden durch Körperübungen gezielt aktiviert, wobei der Wahrnehmungsfokus während der Exposition nicht nur auf der Beobachtung körperlicher Prozesse, sondern auch auf der Überprüfung der befürchteten Katastrophen liegt.

-Panikattacken

- alleAngststörungen

-somatoformen Störungen (z. B. Hypochondrie)

• körperlichen Erkrankungen (chronische Schmerzen, vestibuläre Neuritis)

• Vorliegen von Suizidalität oder Suizidversuchen in der Vorgeschichte

• - Psychotischen Symptomen, einer Psychose in der Vorgeschichte

• Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

• Borderline-Störung

• Mangelnde Motivation des Patienten (keine Übung die der Pat. deutlich zu schwer findet)

• Zeitfaktor. Expositionsübungen über sehr kurze Zeitintervalle sollten auf jeden Fall vermieden werden.

• Bei vorliegender Komorbidität sollte auf die Reihenfolge der Behandlung geachtet werden; das Vorgehen ist eine am individuellen Störungsbild festzumachende Entscheidung.

• Wirksamkeit empirisch gut geprüft und Effizienz sehr hoch

• Dropout und Response raten seit 40 jahren annähernd konstant

Modalität: in sensu (imaginiert) vs. in vivo (real)

Intensität: graduiert vs. ungraduiert

Zeitl. Dichte: Massiert vs. Verteilt

Stimulustyp imaginiert und graudierte Intensität: Systematische Desensibilisierung

imaginiert und massiert: Implosion

real und graduiert: Graduierte in vivo Konfrontation

real und massiert: Flooding

• akute Suizidalität

• Akute psychotische Phasen

• Schlechte körperliche Verfassung

• Mangelnde Motivation

• als präventive Maßnahme

• Stressreduktion

• Körperliche Erkrankungen z.B. chronische Schmerzen

• Psychische Erkrankungen

• intrissiert naiv nachfragen um zu verstehen

• Möglichkeiten eruieren das es auch für Pat. Gewinnbringend sein kann.

• Nicht überreden, eigene Entscheidung offen lassen

Reziproke Inhibition

Durch wiederholtes Präsentieren eines angstbesetzen Reizes nimmt die Reaktion auf diesen ab

-> Reiz wird als harmlos erkannt und kann ignoriert werden

• es passiert kein Löschen der Gefahr Verknüpfung sondern neues lernen, dass die Furchtreaktion inhibiert

• An öffentlichen Plätzen nicht entkommen zu könnnen

• An Orten keine Hilfe bekommen zu können

Einsprechthema:

-         Mein Einsprechthema sollen Reizkonfrontationsbasierte Verfahren sein.

-          Mit Hilfe der Reizkonfrontation lernen Patienten, subjektiv als gefährlich erlebte externe (Situationen,Orte, Tätigkeiten) und interne Reize (Gedanken, Gefühle, körperliche Symptome) nicht mehr zu meiden und die als unangenehm erlebte Angstreaktion zu tolerieren

-         Setzt man bei vielen Erkrankungen ein: Essstörungen, Angststörungen, Zwangsstörungen, PTBS, Substanzkonsumstörungen

-         Dabei soll eine Veränderung in der Reaktionsstärke erreicht werden, nicht eine des Auftretens der Reaktion

(Wirkmechanismus ist die Inhibitation. Verknüpfung zwischen angstbesetztem Reiz und befürchteter Konsequenz wird nicht gelöscht, sondern durch neues, sekundäres inhibitorisches Lernen verändert. Neues Lernen umfasst, dass der angstbesetzte Reiz nicht länger die vom Patienten befürchtete Konsequenz vorhersagt und diese somit hemmt.)

-         Es vier Kategorien an Stimuli Arten: imaginierte (in sensu), reale (in vivo), interozeptive (Provokation Körperwahrnehmungen) und in virtuo (in der virtuellen Realität)

-         In sensu: PTBS, generalisierter Angststörungen

-         In vivo: soziale Phobie, Agoraphobie, Zwangsstörung

-         Interozetiv: körperliche Erkrankungen, somatische Erkrankungen, Angststörungen

-         Man unterscheidet zwischen der graduierten und massierten Durchführung.

-         Intensität: Graduiert: Situation wird schrittweise aufgesucht vs. nicht graduiert

-         Zeitl. Komponente Massiert: zeitlich extensiv orientiert vs. verteilt

è Zum Beispiel man würde mit Agoraphobiker Bahn fahren, ins shoppingcenter und dann noch cafe trinken

-         Massierte Expo in vivo: Flooding, Massierte Expo in sensu: Implosion

-         Wichtig zu beachten: Kein Einsetzen von Sicherheitsverhalten (außer bei der systematischen Desensibilisierung -> graduierter Vorgang in sensu bei der die Pat. Ein Entspannungsverfahren lernen)

-         Sicherheitsverhalten nur am Anfang, wenn Pat. Sich sonst nicht traut die bedrohliche Situation aufzusuchen, muss dann aber ausgeschlichen werden

-         Kontraindikation:

Suizidialität, Vorliegen von Suizidversuche in der Vergangenheit

Besitmmte körperliche Erkrankungen (z.B. Herz Rhythmus Störungen)

Wenig Zeit

Mangelnde Motivation

Psychotische Symptome/ Psychose in der Vorgeschichte

Borderline Störung

Quantitativ - wie stark ist die Bewusstseinstörung vorhanden? Bewusstseinsminderung

Qualitativ - Wie ist die Art und Weise der Bewusstseinsstörung