VL 17 Abrechung im ambulanten Bereich

EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab)

• Grundlage der Abrechnung von ambulanten Leistungen mit Patienten der GKV

• Jährlich ausgehandelt zwischen GKV-Spitzenverband und KBV

• Im EBM sind alle Leistungen mit Punkten bewertet, die eine gewisse Entsprechung zum Zeitaufwand der Leistungserbringung haben (hatten) (Punkte = Minuten)

• Die Überführung von Punkten in € erfolgt über den seit 2014 wieder regionalisierten Punktwert auf Basis des bundesweiten Basisorientierungswertes (11,4915 Cent/Punkt im Jahr 2023)

• Punktwert für Hamburg ab dem 1.1.2023 = 11,595 Cent/Punkt

• Nicht antragspflichtige Leistungen

• Antragspflichtige Leistungen

• Grundpauschalen, Berichte, Anträge, Testungen, die offene Sprechstunde (35151), Akutbehandlung (35152), das psychotherapeutische Gespräch (23220), Probatorische Sitzungen (35150)

• Die Vergütung der Nicht-Antragspflichtigen Leistungen wird in Hamburg seit 2021 über die Garantiequote sichergestellt.

• danach sind 76% (Wert vom 3.Q/2022) garantiert. Das basiert auf dem Abrechnungsvolumen der Gruppe der Psychotherapeuten im Vorjahr. Wenn im aktuellen Jahr insgesamt weniger abgerechnet wird steigt der %- Satz. Er geht aber nicht unter 76%

• Hierzu zählen alle anderen Leistungen, vor allem die Antragstherapien

• Alle Antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen werden bis zur Plausibilitätsgrenze uneingeschränkt und ohne Abstafellung bezahlt

• Das Antragsverfahren ist durch die Psychotherapievereinbarung vorgegeben

• Ebenso die Behandlungsschritte und Zeitkontingente (je Verfahren)

  • » Behandlungskontingente | Stundenkontingente

  • » Probatorik: AP/TP/VT/ST = max. 4 (KJP bis 6) » Behandlung: KZT = 12 + 12 Std.

  • » AP: bis 160 Std. | max. 240/300 | Frequenz: 3 Std./W.

  • » TP: bis 60 Std.| max. bis 80/100 | Frequenz: 1-3 Std./W.

  • » VT: bis 60 Std. | max. 80 | 1-3 Std./W.

  • » ST: bis 36 Std. | max. 48 | 1-3 Std./W

• Antragspflichtige Leistungen

  • Plausibilitätsgrenzen

• Die Plausibilitätsprüfung stellt ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen geprüft werden kann.

• Ermittelt wird hierbei, ob der mit der Leistungserbringung verbundene Zeitaufwand pro Tag bzw. im Quartal nachvollziehbar erscheint oder den Verdacht auf Falschabrechnung begründet.

• Für die Mehrzahl der im EBM definierten Leistungen wurden dazu im Anhang des EBM Prüfzeiten festgelegt, die zur Ermittlung der Tages- und Quartalsprofile herangezogen werden

Merken:

Psychotherapeutische Leistungen sind persönlich zu erbringen und dürfen nicht delegiert werden

• Es wird davon ausgegangen, dass die Grenze einer maximalen Praxisauslastung bei 36 Sitzungen pro Woche liegt (BSG-Urteil).

• 36 Sitzungen mit je 70 Min. pro Woche für genehmigungspflichtige Leistungen mit 43 Arbeitswochen pro Jahr multipliziert, ergibt 108.360 Minuten im Jahr, entsprechend 27.090 pro Quartal. Dazu kommen die Minuten für die nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen, die je Quartal und KV unterschiedlich sind, durchschnittlich etwa 3.000 bis 4.000 Minuten -> Ergebnis = Plausibilitätsgrenze/Kapazitätsgrenze

• Bei Erreichen oder Überschreiten der Plausibilitätsgrenze kommt es zu einer vertieften Einzelprüfung.

  • Werden mehr als die oben genannten Stunden/Minuten abgerechnet, wird eine Quote aus der Kapazitätsgrenze und den angeforderten Minuten gebildet. Das angeforderte Honorarvolumen wird mit der ermittelten Quote multipliziert und ergibt das anerkannte Honorarvolumen. Eine Überschreitung wird nicht vergütet.

  • Bei Bestätigung von Abrechnungsbetrug - Regress und Entzug der Kassenzulassung

Ein auffälliges Tagesprofil entsteht in der Plausibilitätsprüfung bei vollem Versorgungsauftrag, wenn_

• an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tagesprofil abgerechnet werden

• der Leistungsumfang von 780 Std/Quartal überschritten wird

Ein auffälliges Tagesprofil entsteht in der Plausibilitätsprüfung bei halbem Versorgungsauftrag, wenn:

• an mindestens drei Tagen mehr als 12 Stunden im Tagesprofil abgerechnet werden

• der Leistungsumfang von 390 Std/Quartal überschritten wird

Mit dieser Regelung kann also ein halber Praxissitz zukünftig ca. 334,28 Sitzungen/Quartal erbringen. Zieht man eine Woche pro Quartal Urlaub ab, sind dies 30,4 Therapiestunden/ Woche

• Im ambulanten Bereich (GOÄ/GOP)

  • Gebührenordnung für den Privatärztlichen Bereich - Aktuelle Fassung von 1982

  • Basiert auch auf Punktwerten x Basispunktwert (5,82873 Cent/Punkt) -> ca. 50% des EBM-Wertes

  • Ausgehandelt zwischen allen Beteiligten im Gesundheitswesen (BÄK/PKV-Verband-KK/KBV)

  • Von Bundesregierung per Rechtsverordnung in Kraft gesetzt

Bindende Grundlage für die Abrechnung von Leistungen mit Selbstzahlern, PKV und Beamten!

• Approbierte Ärzte/Psychotherapeuten dürfen in Deutschland keine selbst kalkulierten Honorare für Heilbehandlungsleistungen verlangen, sondern sind nach dem ärztlichen Berufsrecht und durch die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes an die GOÄ/GOP gebunden

• Ausnutzung des Abhängigkeitsverhältnisses des Pat./ Ausnutzung einer möglichen Notlage

• Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab.

  • Ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen

  • und müssen vorher in einem Behandlungsvertrag mit dem Patienten vereinbart werden.