VL 8: Persönlichkeitsstörungen: Einführung

Dimensionale Betrachtung!

Nach 25 Jahren intensiver

PersönIichkeitsstörungsforschung stehen wir vor der

Notwendigkeit einer neuen Klassifikation.

Gründe:

• Überhöhte Prävalenzen an Störungskategorien

• Exzessive Komorbidität (nur 50% der Patienten erfüllen die Kriterien lediglich

einer Persönlichkeitsstörung (PS), im Mittel werden die Kriterien von drei PS

erfüllt, es werden bis zu sieben PS bei einer Person gestellt)

• Wenig valide Diagnosen

• Geringe Stabilität der Diagnosen bei andauernder Dysfunktionalität

A-Kriterium:

• übergreifendes, soziokulturellen Erwartungen widersprechendes Erleben & Verhalten: im Denken & Schlussfolgern oder Affektivität oder zwischenmenschlichen Beziehungen oder Impulskontrolle

B-Kriterium:

• Leid & Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oderandere wichtigen Bereichen

C

• Stabil und langandauernd

D

• nicht besser durch andere psych. Störung erklärbar

E

• keine physiologische oder medizinische Krankheit

Kategorial & dimensional

A: Beeinträchtigung des Funktonsniveaus d. Persönlichkeit in den Dimensionen Identität, Selbstbestimmung, Empathie & Intimität)

B: probl. Persönlichkeitsmerkmale (5 Bereiche: neg. Affektivität, Verschlossenheit, Antagonismus, Enthemmtheit & Psychotizismus)

Schweregrad der Beeinträchtigung

0. Keine Beeinträchtigung. Selbsteinschätzung und

zwischenmenschlichen Beziehungen sind weitgehend intakt

1. Milde Beeinträchtigung: Leichte Variation in Selbsteinschätzung (z. B.

Übergewichtung einzelner Aspekte (Zielkonflikte) und Inkonsistenzen in der

Wahrnehmung von Interaktionen (z. B. Idealisierungen)

2. Moderate Beeinträchtigung: Kontextabhängige Selbstwahrnehmung

(z. B. Externalisierung) und Beziehungen eher instrumentell und oberflächlich

3. Ernsthafte Beeinträchtigung: Durchlässiges Selbstbild mit unklaren

Zielen/Ansprüchen; in Beziehungen Mangel an Empathie, sozialen

Kompetenzen und sozialen Wahrnehmungen

4. Extreme Beeinträchtigung: Kaum Selbstreflektion und –regulation bei

diskontinuierlicher und fragmentarischer Selbstwahrnehmung; Beziehungen

sind sehr instabil und auf primäre Bedürfnisse reduziert

Prävalenz (DSM-IV) von Persönlichkeitsstörungen in Deutschland

• 10 % der Allgemeinbevölkerung

• 40 % unter unausgelesenen psychiatrischen Patienten

• ca. 8 % mit letalem Ausgang

• beeinflusst den Verlauf und die Prognose psychischer

Störungen?

• bildet eine eigene diagnostische Achse im

psychiatrischen Klassifikationssystem DSM-5

Valide Diagnosen!

Notwendig sind Interviews, z.B. mittels

– SKID-II (DSM-IV-TR; Achse II);

– IPDE (enthält DSM- und ICD Kriterien);

– Fragebögen und Interviews

• Nicht hinreichend reliabel und valide

– ausschließlich Fragebögen; Check-Listen;

Eindrucksdiagnostik

• Überhaupt nicht reliabel und valide:

– Angehörigen-Befragungen

ja, wenn

• tiefgreifend

• mind. 1 Jahr

• nicht auf Entwicklungsphase rückführbar oder andere psych. Störung

• AUßER: antisoziale PS! erst ab 18

CAVE: Persönlichkeit variiert mit der Depression !

• Vorsicht:

• Depression kann die Persönlichkeit

verändern!

• Auffällig sind:

– Dependenz

– Ängstlich vermeidend

– Negativismus, Pessimismus

– Widerständige Verhaltensmuster („passiv-aggressiv“)

Multiple Persönlichkeit oder abgespaltene

Emotionen?

• Beispiel Susan (aus Watkins & Watkins, 2003;

Ego States, S. 97)

– Seit mehreren Jahren mind. 13 Personen (optisch

und akustisch)

– Unter Stress nimmt die Symptomatik zu

Umgang mit multiplen ICHs

• Ego-State Theorie: Ich Anteile herausarbeiten und Benennung der Anteile als separate

Persönlichkeiten

• Mein Ansatz: eher PS-Anteile als abgespaltene Emotionen verstehen und Emotionserkennung

und Ausdruck fördern

Familiarität: % Kinder (Alter jetzt etwa 19 Jahre, N=334) die eine PS entwickelten

Von Eltern mti dieser spezifischen PS (Cluster)

Phineas Gage

In this regard his mind was radically changed, so decidedly that his friends and

acquaintances said he was “no longer Gage”.

• berufliche „Wiedereingliederung“

• gute soziale Funktionalität

• Einschätzung als „geheilt“

—>Damasios Fehler

• Dr. Myron L. Fox

Ist die Eltern-Kind-Beziehung ein Risikofaktor? Ja,

aber

– Zwischen Kindern, die in einer Familie aufwachsen,

bestehen erhebliche Unterschiede in Persönlichkeits-

Eigenschaften und –Stilen

– z.B. in Familien mit ängstlichen Eltern finden sich

ängstliche, weniger ängstliche oder gar nicht ängstliche

Kinder

(Literatur Fiedler & Herpertz, 2016, Persönlichkeitsstörungen,

Auflage 7)

Bindungsforschung (+/n.)

Bindungsforschung (+/n.)

• Attachment/Bindungsverhalten

– Bisher fast ausschließlich retrospektive

Befragungen mit Patienten

– Untersucht bisher nur Autonomie vs.

Bindung/Zuneigung (Liebe) vs. Ablehnung

(Feindseligkeit)

Bindung und Erziehungsstile

• Ablehnende Bindungsstile, eher feindselige

Erziehungsstile

• Invalidierung (v.a. BPS, Linehan, 1996; Barnow et al., 2006)

• Überbehütung

• CAVE: viele Befunde finden sich auch bei anderen (u.a. Achse I Störungen), sie sind also UNSPEZIFISCH!

• Viele Studien zeigen erhöhte Raten

– Sexueller Missbrauch (BPS, ASPD (AntiSociaPersonalityDisorder?))

– Körperliche Misshandlungen (Cluster A, B)

– Emotionale Vernachlässigung (Cluster A,B,C,)

• Aber auch hier: die berichteten Raten von 30-

70% zeigen sich z.T. auch bei anderen

Störungen, sind also eher UNSPEZIFISCH (außer BPS)

Studien zu Emotionsdysregulation bei PS seit

2007, nach Cluster

Results of the HRA examining the unique and independent contributions of emotion

dysregulation in predicting PD-traits above and beyond the influence of symptom severity and

interpersonal problems (N=478)

Fazit: Emotionsdysregulation bei Cluster A and B PS

• Individuals with paranoid (Cluster A), histrionic, narcissistic PDs (Cluster B)

– difficulties controlling impulsive behaviors +++

– less reappraisal +

– non-acceptance +

– emotion suppression +

– emotional over-control and avoidance ++

• Borderline PD (Cluster B):

– lack of emotional clarity ++

– increased emotion suppression (negative and positive emotions) ++

– difficulties controlling impulsive behaviors +++

• Antisocial PD (Cluster B)

– non acceptance ++

– difficulties controlling impulsive behavior +++

++/+++ consistent empirical findings, + few studies, +/- inconsistent

HEID-PS (Dimensionales Heidelberger PS-Modell)

Beschreibung des Modells LB Hoyer&Knappe, S. 1307ff

Therapeutische „Grundlagen“ zur

Behandlung von PS (Übung)

• Schritt 1: Beziehungsaufbau (siehe Tabelle zu professionellen

Reaktion bei PS)

• Schritt 2: Positive Funktionsanalyse der bisherigen

Persönlichkeitsstile (Vorsicht: keine Reaktanz provozierende

Stigmatisierung !)

• Schritt 3: Änderungsmotivation (Kosten-Nutzen) Suche nach

interpersonellen Problemen und Konfliktbereichen, in denen sich

die bisherigen Persönlichkeitsstile als nicht hinreichend erwiesen

haben (negative Funktionsanalyse)

• Schritt 4: Anreicherung und Ausgestaltung der Persönlichkeit,

Transfer in den Alltag

Beziehungsaufbau

• Dialektische Vorgehensweise:

uneingeschränkte Akzeptanz und gleichzeitig

Erwartung von Änderung

• Therapeut als authentischer

Interaktionspartner mit Emotionen und

klarem Gesprächsstil

• Unaufhörliches Bemühen, Worte für Gefühle

zu finden

• Grundlegende Validierungstechniken (Welche?)

Psychoedukation

• Persönlichkeitsstil – Stärken und dysfunktionale Zuspitzungen

– Positive Funktionsanalyse: Warum herausgebildet, wo hilfreich? (Nutzen)

– Negative Funktionsanalyse: Wann wirkt sich der Persönlichkeitsstil negativ aus und warum?

(heutige Kosten)

(• Übung: Imagination eines unerwünschten Persönlichkeitsstils (positive Funktionsanalyse))

• Kognitive Analytische Therapie

• Kognitive Verhaltenstherapie

• Dialektisch-Behaviorale Therapie (siehe VL Borderline)

• Mentalisationsbasierte Therapie (siehe VL Borderline)

• Schematherapie

• Übertragungsfokussierte Therapie (siehe VL Borderline)

• (Pharmakotherapie)

• (Systematisches Training und Psychoedukation)

Basis: andauernde, hypervalente Schemata und Grundannahmen

Bedingtes Schema entscheidet welche Strategien zur Anwendung kommen (weil das Core Schema dasselbe sein kann)

• Grundannahmen

• Abbau kognitiver Verzerrungen, bes. dichotomes Denken

• Kognitive Umstrukturierung, sokratischer Dialog

4 Techniken der Veränderung gemäß Schematherapie

1. Modifikation

• Schema wird abgeschwächt (100% wertlos, z.B. erst einmal in der Stärke verringern)

2. Schema Rekonstruktion

• altes Schema wird durch neues adaptives ersetzt (selten, nicht immer gewollt: „ich bin

100% ungeliebt“ in ?)

Reinterpretation: Wo kann das eine Stärke sein?

Camouflage: “fake it till oyu make it”; “so tun” als wäre ich gut gelaunt um Reaktion der anderen zu erfahren

Kognitive Techniken zur

Schemarekonstruktion, Modifikation

• Karteikarten:

– Meine alte Annahme war:... Ich denke das jedoch nicht mehr, weil: ...

– Meine neue Annahme ist: . .

• Historischer Test der Schemata:

– „ich bin schlecht“: müsste schon von Geburt an so sein, welche Evidenzen liegen vor, sagen wir von 0-2 LJ, 3-5 Lj, 6-10.LJ usw. Gibt es Argumente dagegen? (geht auch in Richtung sokratischer Dialog)

• nicht Schemaänderung im Fokus, sondern

funktionalere Nutzung (z.B. histrionische PS:

Beruf in dem sie viel Aufmerksamkeit

bekommt, sich sozial engagieren)

Metaphern als Reflektionsgrundlage

Eine antike Stadt baute einen hohen

Schutzwall um sich vor einem reißenden Fluss

zu schützen, Jahrhunderte später ist der Fluss

ausgetrocknet, doch die Stadt investiert nach

wie vor beträchtliche Mittel in den Erhalt der

Mauer ...

modifiziert nach Irvin Yalom: Die Schopenhauer Kur

4. Camouflage

• Primär Training von Verhalten, dass das

Schema „verhüllt“, z.B. Freundlichkeit bei

schizotypischer Störung (Grüßen, Hand geben

usw., Skills)

Verhaltensbezogene Techniken

• Realitätstestung (z.B. langsamer Abbau Vermeidung)

• Sich gegen eigene Rollen verhalten (z.B. nicht ordentlich, pünktlich)

• Rollenspiele

• Psychodrama

Training Affektregulation und Impulskontrolle

• Exakte Analyse und Aufzeichnung des

Problemverhaltens (z. B. Spaltentechnik)

• Anleitung zur Selbstbeobachtung

• Selbstverstärkung

– Karteikarten mit positiven Selbstkonzepten, konträr zu Annahmen

• Erarbeitung einer adaptiven Spannungsabfuhr

– Sportliche Aktivitäten

– Intensive körperliche Reize setzen

– Erarbeitung konkreter Selbstinstruktionen

• Imagination eines „sicheren Ortes“ oder Visualisierungstechniken

• Soziale Unterstützung suchen

• Bedarfsmedikation

Affektwahrnehmung

Anleitung zur Affektwahrnehmung und

Affektdifferenzierung

• Affekte nicht-bewertend beschreiben

• Aktives Anbieten von Gefühlsbegriffen (Spiegeln)

• Verbalisierung zum non-verbalen Gefühlsausdruck

• Effektstärken eher moderat

• Effekte unterscheiden sich nicht signifikant

bezüglich der in Folie 52 dargestellten

spezifischen Therapien

• Supportive Ansätze sind ähnlich effektiv

• wichtig scheint v.a. ein strukturiertes

Vorgehen und längere Dauer

(siehe Livesley & Larstone, 2018, S. 484)

Gruppentherapie bei Persönlichkeitsstörungen?

• MERKE: Gruppentherapie allein ist nicht

ausreichend, bewährt hat sich hingegen die

Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie, wobei

bisher keine Studie spezifische Effekte angibt

Psychopharmakotherapie bei PS: Richtlinien

• Alleinige pharmakologische Behandlung wirkt

nicht bei PS, sondern reduziert einzelne

Symptomcluster

– Am ehesten SSRI (affektive Instabilität und

Impulsivität, aber kaum Studien)

– Bei kognitiven Problemen (Gedankenrasen,

Pseudohalluzinationen etc.) atypische Neuroleptika

(Olanzapin, Quetiapin)

– Carbamazepin keine Effekte!!!

– Benzodiazepine obsolet (Abhängigkeit, Impulsivität)

Leitlinien Behandlung PS

• Lange Therapiedauer und hohe Dosis, Booster

Sessions, begleitende Medikation möglich

• Hoch strukturiert und übergreifend, aber auch

spezifische Therapieelemente (Skills)

• Sehr gut geschulte (talentierte) TherapeutInnen

• Kombination aus Einzel & Gruppentherapie

• Supervision!