Tumortherapie

• Kurativ ➔ Therapieziel = Heilung der Erkrankung

• Palliativ ➔ Therapieziel = Linderung der Beschwerden

• Radikale Tumorentfernung: Sicherheitsabstand (1 cm), Schnellschnitte

• Lymphadenektomie: Entfernung LK

  • Verdacht auf metastatischen Befall

  • Mikrometastasen (nur path. diagnostizierbar)

Level I: Unterhalb der Mandibular

-> submentale (I a)

-> submandibuläre (I b)

Level II: kraniojugulär, dorsal der Gl. submandibularis (Schädelbasis bis Karotisbifurkation)

-> ventral (II a) N. accessorius

-> dorsal (II b) N. accessorius

Level III: mediojugulär, entlang V. jugularis interna von Os hyoideum bis Membrana cricothyroidea (Karotisbifurkation bis Kreuzung M. omohyoideus mit V. jug. int.)

Level IV: kaudojuguläre, entlang V. jugularis interna von Membrana cricothyroidea bis Clavicula

Level V: laterales Halsdreieck, zwischen M. sternocleidomastoideus und M. trapezius (Accessoriusgruppe)

-> oberhalb (V a) M. omohyoideus

-> unterhalb (V b) M. omohyoideus

Level VI: vorderes Halsdreieck, zwischen Os hyoideum und Jugulum

-> parapharyngeal

-> retropharyngeal

-> prätracheal

1. Submandibuläre Ausräumung = Suprahyoidal

• Binde-Fettgewebe des Spatium submandibulare (inkl. Gl. submandibularis)

• Leitstrukturen: M. digastricus, UK-Unterrand, Platysma, M. mylohyoideus

• def. gemäß ohne Submentalregion ➔ nur Level Ib

• cave: keine Ausräumung der jugulodigastrischen LK = häufiger Ort erster Metastasierung ! (in Level II)

2. Submentale Ausräumung

3. SOHA: Supraomohyoidale Ausräumung

• untere Begrenzung = M. omohyoideus

• Level I, II, III (teilw.), V

4. Vollständige ND

• Ausräumung einer ganzen Halsseite

• Begrenzung: Ansatz M. sternocleidomastoideus, M. trapezius, Clavicula, tiefe Halsfaszie, Schliddrüse, M. digastricus

1. Radikale ND (obsolet)

   • LK-Level I-V

   • M. sternocleidomastoideus

   • M. omohyoideus

   • Platysma

   • V. jugularis interna

   • V. jugularis externa

   • N. accesorius

   • Gl. submandibularis

2. modifiziert radikale ND

   • LK-Level I-V

   • Schonung mind. einer nicht-lymphatischen Struktur (M. sternocleidomastoideus, V. jugularis interna, N. accessorius)

   • Einsatz: wenn LK-Metastase extranodale Strukturen infiltriert

3. funktionelle ND

   • LK-Level I-V

   • Schonung aller nicht-lymphatischen Strukturen

   • Einsatz: positiver LK Befall im Staging (cN +)

4. Selektive ND

   • mind. 2, weniger als 5

   • Einsatz: Staging cN0

   • MundhöhlenCa: Level I-III (supraomohyoidal)

   • ZungenCa: Level I-IV

   • mittelliniennahe Tumore: selektive ND konterlateral

1. Suprahyoidale Ausräumung

   • Gld Submandibularis

   • Level Ib/IIa (zwischen M. Digastricus“-bäuchen“)

2. Omohyoidale Ausräumung

   • dorsal Gefäß Nervenscheide

   • oberhalb Zungenbein bis N. acessorius

   • Level IIa/IIb

3. Submentale Ausräumung

   • zwischen venter ant. M. diagstricus

   • Level Ia

• beidseits keine verdächtigen LK nachweisbar ➔ Ausräumung 1. dem Tumor nachgeschaltete LK = Suprahyoidal / jugokraniell

• Prä-OP verdächtige LK -> lediglich in ersten Filterstation

• Prä-OP in tiefen Levels suspekte LK vorhanden ➔ Ausräumung gesamter Hals

• Kontralaterale Metastasierung auch bei eindeutig unilateralem Tumorsitz möglich -> prophylaktische Ausräumung erste LK-Station auf beiden Seiten sinnvoll

  • v.a. bei seitlicher Mundboden oder Zungenrand

• Tumor mittelliniennah ➔ beidseitge Ausräumung angeraten

• kein Präparat -> keine Histopatho

• Unklar: vollständige Vernichtung oder nur Remission

• bei non-responding keine erneute Bestrahlung möglich (Maximaldosis: 60 Gy)

• chirurgische Limitation im bestrahlen Gewebe

1. akute Strahlenreaktion

   • Mukositis

   • Ulzera

   • Pilzbefall

   • Schluckbeschwerden

   • Strahlenkaries -> Fluoridierungsschiene

   • Strahlenschäden an Weichgebe neben metallischen Restaurationen -> Schutzschiene

   • Radioderm

2. chronische Strahlenreaktion

   • Narben/Fibrosierung

   • Geschmacksverlust

   • Untergang der Speicheldrüsen -> Xerostomie

   • Osteoradionekrosen

   • verminderte Wundheilung

• Nur bei akzeptablem AZ

• Gute Laborwert (Leber, Nierenfunktion!)

• Systemische Wirkung auf Mikro- und Fernmetastasen

• Optimierung der Strahlensensibilität durch Synchronisierung der Mitosephasen

• Einsatz: Zytostatika (Zytotoxische Substanzen)

• Mono- oder Kombinationstherapie

• zwischen Mandibula und Os hyoideum

• ventrale Begrenzung: Venter anterior des M. digastricus

• dorsale Begrenzung: Venter posterior des M. digastricus und M. stylohyoideus

• wichtige Struktur: Vagina carotica

  • A. carotis communis

  • V. jugularis interna

  • N. vagus (X)

• entspring links aus Aortenbogen und rechts aus Truncus brachiocephalicus

• verläuft nach kranial

• Bifurcatio carotidis: Teilung in A. carotis interna und externa

• A. carotis interna gibt im Hals keine Äste ab

• A. carotis externa teilt sich im Halsbereich

  • Vordere Gruppe:

    • A. tyroidea

    • A. lingualis

    • A. facialis

  • Mittlere Gruppe

    • A. pharyngea ascendens

  • Hintere Gruppe

    • A. occipitalis

    • auricularis posterior

  • Endäste

    • A. temporalis superficialis

    • A. maxillaris

      • Pars mandibularis

      • Pars pterygoidea

      • Pars pterygopalatina

• A. angularis (Endast A. facialis aus A. carotis externa) und die A. dorsalis nasi (Endast A. ophthalmica aus A. carotis interna) anastomosieren und verbinden Stromgebiet der A. carotis externa und interna

• ventral des M. sternocleidomastoideus

  • N. facialis (VII) mit Rr. marginalis mandibulae und colli

  • N. hypoglossus (XII) mit Anlagerung Ansa cervicalis aus zervikalen Spinalnerven C1-C4

    • motorische Anteile ziehen zur unteren Zungenbeinmuskulatur und M. geniohyoideus

    • sensible Anteile treten dorsal des M. sternocleidomastoideus am Punctum nervosum (Erb-Punkt) aus -> Aufteilung in:

      1. N. occipitalis minor

      2. N. aricularis magnus

      3. N. transversus colli

      4. N. supraclavicularis

  • N. glossopharyngeus (IX)

• im seitlichen Halsdreieck

  • N. accessorius (XI)

• Zahnextraktionen nur unter AB-Schutz bis zur Abheilung (Amoxi + Clav alternativ Clindamycin)

• Zahnextraktionen möglichst atraumatisch

• Plastische Wunddeckungen (aber keine Periostlappen)

• Zahnextraktionen nur durch erfahrenen Chirurgen

• jede nicht abheilende Knochenwunde bedarf der Therapie

• Kein subgingivales Scalen (nur US)

• Wurzelbehandlungen nur unter AB-Schutz

• Cave bei PZR und Prothetik

• Kronenpräparation ggf. supragingival

• Vermeidung von Druckstellen

• Regelmäßig Zahnkontrollen und Fluoridierung

• eingeschränkte Indikation für Implantate

1. Antimetaboliten: hemmen in S-Phase Schlüsselenzyme der DNA-Synthese

2. Topoisomerasegifte: stören DNA-Torsion

3. Alkylanzien: Degeneration von Biomolekülen durch Übertragung von Alkylresten

1. Carboplatin

2. Cisplain

3. Vincristin

4. 5-Fluoruracil

1. Übelkeit u. Erbrechen

2. Myelosuppression (Leukozytendepression)

3. Nephrotoxizität (Cisplatin)

4. z.T. Alopezie, Infertilität (Unfruchtbar)

• Grund: keine Selektivität für maligne Zellen (durch höheren Proliferationsrate stärker geschädigt)

• Cave: NW zwingen gelegentlich zum Abbruch der Chemotherapie

• Lymphome, einige Sarkome: sehr sensibel

• PE-Ca der Mundhöhle: bedingt sensibel

• adenoidzystisches Ca: wenig sensibel

• komplette Remission (Verschwinden des Tumors über mind. 4 Wochen)

• partielle Remission (Reduktion der Tumorausdehnung > 50% über mind. 4 Wochen)

• No Change (Reduktion < 50%)

• Progress (Zunahme der Läsionen > 25%)

1. meist in Kombination

   • neodjuvant Radio-Chemo

   • post-Op Radio-Chemo

   • alleinige Radio-Chemo

2. alleinige Chemotherapie nur palliativ

   • platinhaltige Chemotherapeutika

   • 5-FU

   • Taxane