VL 1 - Einführung

Ein sehr frühes Dokument der Qualitätsstandards

• Der Eid des Hippokrates

„Ich schwöre, Apollon den Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und alle Götter und Göttinnen zu Zeugen anrufend, dass ich nach bestem Vermögen und Urteil diesen Eid und diese Verpflichtung erfüllen werde: [...]

▪ Meine Verordnungen werde ich treffen zu Nutz und Frommen der Kranken, nach bestem Vermögen und Urteil; ich werde sie bewahren vor Schaden und willkürlichem Unrecht.

▪ Ich werde niemandem, auch nicht auf seine Bitte hin, ein tödliches Gift verabreichen oder auch nur dazu raten. Auch werde ich nie einer Frau ein Abtreibungsmittel geben. Heilig und rein werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren.

• Die Betrachtung von Qualität setzt Ziele, Normen, Standards oder Konsensformulierungen voraus.

• DIN EN ISO 9000: – Definition von Qualität: Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt

▪ DIN: Deutsches Institut für Normung e.V.

•  unabhängige Plattform für Normung und Standardisierung in Deutschland

•  wurde 1917 gegründet

•  ist ein gemeinnütziger Verein und vertritt die deutschen Interessen in der europäischen Normung bei CEN (Europäischen Komitee für Normung)

•  In Deutschland ist die Normung Selbstverwaltungsaufgabe der Wirtschaft.

  
  

▪ Norm

• ein Dokument, das Anforderungen an Produkte, Dienstleistungen oder Verfahren festlegt,

• schafft Klarheit über deren Eigenschaften,

•  unterstützt die Rationalisierung und Qualitätssicherung in Wirtschaft, Technik, Wissenschaft und Verwaltung

•  dient der Sicherheit von Menschen und Sachen sowie der Qualitätsverbesserung in allen Lebensbereichen

•  Tipp: Hinter dem Doppelpunkt steht das Jahr der letzten Überprüfung

  
  

• EN: Europäische Norm

• ISO: Internationale Organisation für Normung (International Standards Organization)

• CEN: Europäisches Komitee für Normung

• DIN EN ISO: Deutsche Übernahme einer unter Federführung von ISO oder CEN entstandenen Norm, die dann von beiden Organisationen veröffentlicht wurde.

•  Normenreihe, die die Grundsätze für Maßnahmen zum Qualitätsmanagement dokumentiert und gemeinsam einen zusammenhängenden Satz von Normen für Qualitätsmanagementsysteme bildet

• für uns relevant: DIN EN ISO 9000 und DIN EN ISO 9001

•  DIN EN ISO 9000: "Qualitätsmanagementsysteme - Grundlagen und Begriffe"

•  DIN EN ISO 9001: „Qualitätsmanagementsysteme - Anforderungen “ legt die Mindestanforderungen an ein Qualitätsmanagementsystem fest; werden die Anforderungen erfüllt, kann man sich dies durch ein Zertifikat bestätigen lassen

•  DIN EN ISO 9004 "Leiten und Lenken für den nachhaltigen Erfolg einer Organisation ->

  Ein Qualitätsmanagementansatz“

• Die Anforderungen stellt derjenige, der das Produkt oder die Dienstleistungen (Gesundheitsleistungen sind Dienstleistungen) haben möchte → die „Kunden“

•  „Externe Kunden“ sind alle Leistungsbezieher/Nachfrager, die von der Gesundheitsorganisation Leistungen empfangen bzw. eigenständiges Interesse an deren Leistungen haben

• Wir beachten aber auch „interne Kunden“: die Mitarbeiter der Organisation, die am Zustandekommen der Leistungsqualität beteiligt sind und die in einem Ablauf von einem anderen MA Zuarbeit/Information erhalten

• Anspruchsgruppen, die (z.T. widersprüchliche) Anforderungen an die Qualität einer psychotherapeutischen Praxis stellen:

  • Patient:innen, Gesundheitspolitik, Kassenärztliche Vereinigung, Kolleg:innen, Kooperationspartner, Ämter und Behörden, Kostenträger, Angehörige, Krankenhäuser, Banken, Gesetzgeber, Krankenkassen, Mitarbeiter:innen, Leitung...

  •  Ziel: möglichst viele Anforderungen der unterschiedlichen Gruppen erfüllen

  • Besonderes Augenmerk liegt auf Patient:innen

• primäre Qualitätsmerkmale

• sekundäre Qualitätsmerkmale

• objektive Qualitätsmerkmale

• subjektive Qualitätsmerkmale

• Grundanforderungen, eine Nichterfüllung ist eine massive Beeinträchtigung der Qualität

• Die grundsätzliche Anforderung an eine Leistung bezieht sich auf ihr Ergebnis, vielfach in Gesetzen und Normen festgelegt

• Gesundheitsbereich: Behandlungserfolg und Sicherheit→schwer messbar

• Dienen der Annehmlichkeit und Bequemlichkeit, sollen den Kunden begeistern, „Service“

• Können anhand objektiv formulierter Kriterien gemessen und beurteilt werden, z.B. Wartezeit

• entsprechen den subjektiven Erwartungen der Kunden oder werden anhand ihrer subjektiven Wahrnehmung beurteilt, z.B. Verbesserung der Lebensqualität

Wichtige Fragen:

• Wer sind meine „Kunden“?

• Was erwarten meine „Kunden“? (auch Anforderungen, die nicht explizit von ausgesprochen, aber als selbstverständlich erwartet werden)

• Welche gesetzlich vorgegeben Anforderungen muss ich einhalten?

• Welche Anforderungen sind nach dem aktuellen Fachwissen notwendig?

• Was ist mein eigener Qualitätsmaßstab?

• Welche Rahmenbedingungen habe ich?

• Definition von Qualitätsmanagement (QM) nach DIN EN ISO 9000 : Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität. Anmerkung: Leiten und Lenken bezüglich Qualität umfassen üblicherweise

•  das Festlegen der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele,

•  die Qualitätsplanung,

•  die Qualitätslenkung,

•  die Qualitätssicherung und

•  die Qualitätsverbesserung.

• Definition Qualitätssicherung (QS) nach DIN EN ISO 9000: Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden.

• Interne QS-Maßnahmen: der Praxisinhaber setzt die Vorgaben und Prüfmittel selbst fest, wertet die Ergebnisse selbst aus und zieht eigene Konsequenzen daraus

• Externe QS-Maßnahmen: die Anforderungen, Ziele und Prüfmittel werden von außen vorgegeben, die Auswertung von einer externen Stelle durchgeführt, die ggf. auch die Konsequenzen zieht.

– Beispiele:

• Labor-Ringversuche, Hygienekontrollen... ,

• das Gutachterverfahren in der Psychotherapie: ein externer Gutachter prüft anhand des Berichtes des Therapeuten, ob die Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie erfüllt werden; wenn nicht, wird keine Kostenzusage für die Behandlung gegeben

•  Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie

•  dient der Sicherung einer den gesetzlichen Erfordernissen entsprechenden ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie der Versicherten und ihrer Angehörigen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen

  
  

 Beinhaltet:

• Begriff der seelischen Krankheit, Merkmale von Psychotherapie, Definitionen von Psychotherapieverfahren, -methoden und -techniken

• Psychotherapeutische Behandlungsformen (anerkannte Verfahren) und Anwendungsformen (Einzel-, Gruppen-, Mehrpersonensetting)

• Anwendungsbereiche (Indikationen), Leistungsumfang, Konsiliar-, Antrags- und Gutachterverfahren – dient als Grundlage für Vereinbarungen, die zur Durchführung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen den Vertragspartnern abzuschließen sind

•  Letzte Änderung von 2020 ist seit 2021 in Kraft

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

• das höchste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im deutschen

  Gesundheitswesen unter Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit

  
  

•  Vier große Selbstverwaltungsorganisationen im Gesundheitssystem bilden den G-BA:

  • Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),

  • Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV)

  • Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)

  • Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)

  • Patientenvertreter besitzen Mitberatungs- und Antragsrechte, jedoch kein Stimmrecht

•  Was macht der G-BA?

  • legt innerhalb des vom Gesetzgeber bereits vorgegebenen Rahmens fest, welche Leistungen der

    medizinischen Versorgung von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) übernommen werden

  • beschließt QM- und QS-Maßnahmen für Praxen und Krankenhäuser (vertragsärztliche Versorgung)

• Die an der stationären, vertragsärztlichen, vertragspsychotherapeutischen und vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer sind nach § 135a Absatz 2 Nummer 2 SGB V verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

•  Dies regelt die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA

  
  

• enthält Bestimmungen zur Gesetzlichen Krankenversicherung

• Hat aktuell 15 Kapitel, u.a.:

  • Versicherter Personenkreis

  • Leistungen der Krankenversicherung

  • Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern

  • Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

  • Organisation der Krankenkassen

  • Verbände der Krankenkassen

  • Medizinischer Dienst

  • Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz

  • Telematikinfrastruktur

• Richtlinie des G-BA

•  bestimmt die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement

•  primäres Ziel: größtmögliche Patientensicherheit

•  neben einer bewussten Patientenorientierung sollen auch die Perspektiven der an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure berücksichtigt werden

•  der Aufwand soll in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zur personellen und strukturellen Ausstattung stehen

•  fachlich unabhängiges, wissenschaftliches Institut, das im Auftrag des G-BA an Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen arbeitet

•  Trägerin: eine vom G-BA errichtete privatrechtliche Stiftung

• gesetzliche Grundlagen: § 137a SGB V

▪ Mit dem Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung hat der Deutsche Bundestag am 26. September 2019 eine grundlegende Reform der Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie beschlossen (eine Abschaffung der Vorab- Wirtschaftlichkeitsprüfung der Richtlinienpsychotherapie).

• –  Änderungen des SGB V: „§ 92 [betrifft RiLi des G-BA] wird wie folgt geändert: [...] Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.“

• –  Auftrag an G-BA: bis 31.12.2022 ein neues Qualitätssicherungsverfahrens in der ambulanten Psychotherapie entwickeln

§ 136a Absatz 2a SGB V:

▪ Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2022 in einer Richtlinie nach Absatz 2 Satz 1 ein einrichtungsübergreifendes sektorspezifisches Qualitätssicherungsverfahren für die ambulante psychotherapeutische Versorgung

Er hat dabei insbesondere geeignete Indikatoren zur Beurteilung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Mindestvorgaben für eine einheitliche und standardisierte Dokumentation, die insbesondere eine Beurteilung des Therapieverlaufs ermöglicht, festzulegen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2022 zusätzlich Regelungen, die eine interdisziplinäre Zusammenarbeit in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung unterstützen.

Prozessqualität

• –  betrifft Durchführung, Ausführung und Handhabung der Konzepte, Vorschriften und Standards im Rahmen der Patientenversorgung und alle Leistungsbereiche (z.B. Terminvergabe, Diagnostik, Indikationsstellung, Serviceleistungen

• –  z. B. anhand von Dokumentationen, Protokollen und Checklisten beobachtet und gemessen

• Ergebnisqualität

• –  beschreibt die Auswirkung der Leistung auf den Patienten, z.B. Behandlungsergebnisse, Zufriedenheit und auch assoziierte Faktoren wie die Wartezeit, Zeitaufwand und Kosten

• –  anhand unterschiedlicher Parameter und aus verschiedenen Perspektiven gemessen

Strukturqualität

– bezieht sich auf die Voraussetzungen bzw. Rahmenbedingungen, die erforderlich sind, um gute Leistungen zu erbringen, z.B. diagnostische und therapeutische Konzepte und Ausstattung, Personal (Anzahl MA, Qualifikation), Räumlichkeiten

• 1. Einleitung (Hintergrund und Auftrag)

• 2. Versorgungspraxis (und Psychotherapie-Richtlinie)

• 3. Methodisches Vorgehen

  • 3.1 Leitlinien- und Literaturrecherche

  •  3.2 Ergebnisse der Leitlinien- und Literaturrecherche

  •  3.3 Fokusgruppen

  •  3.4 Datenbasis

  •  3.5 Einbindung externer Expertinnen und Experten

  •  3.6 Indikatorenentwicklung

  •  3.7 Beteiligungsverfahren

• 4. Grundgesamtheit des QS-Verfahrens

•  5. Entwicklung der Qualitätsindikatoren

•  6. Empfohlene Qualitätsindikatoren

•  7. Umsetzungs- und Auswertungskonzept

  • –  7.1 Allgemeine Informationen zur Datenerfassung

  • –  7.2 Fallbezogene QS-Dokumentation

  • –  7.3 Grundmodell des Datenflusses

  • –  7.4 Softwareumsetzung

  • –  7.5 Auswertungskonzept

  • –  7.6 Berichtswesen

  • –  7.7 Durchführung der qualitätssichernden Maßnahmen

•  8. Schritte bis zum Regelbetrieb

•  9.Fazit

• Qualitätsmodell

  •  Achtung: nicht dasselbe wie ein QM-Modell!

  •  hier wird aufgeschlüsselt, wie Qualität verstanden wird, indem verschiedene Qualitätsaspekte benannt werden

• QS-Dokumentation

  • Erfassung aller für die Prüfung relevanten Daten für das QS-Verfahren (möglichst in elektronischer Form)

• QS-Auslösung

  • Auslösung eines dokumentationspflichtigen Falls für das QS-Verfahren anhand eines QS- Filters (z.B. „alle Fälle, für die Probatorik abgerechnet wurde“)

Patientenbefragung

• Erfassung der subjektiven Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung, nach

  Möglichkeit mit validierten Instrumenten

•  Im Abschlussbericht: Zur Auslösung der Patientenbefragung braucht man analog zur fallbezogenen QS-Dokumentation Informationen zur Identifikation der entsprechenden Fälle. Eine Versendestelle zieht eine Stichprobe, wählt den Fragebogen aus und schickt ihn an die Patienten, die ihn zum IQTIG zurückschicken (können).

1. Das Gesundheits-Versorgungssystem in Deutschland in drei Sektoren gegliedert:

   • Ambulanter Sektor

   • Stationärer Sektor

   • Rehabilitation

•  Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen usw. können das Behandlungsergebnis einer

  Einrichtung beeinflussen (trotz gleicher Qualität der erbrachten Leistung)

•  Risikoadjustierung von Qualitätsindikatoren bedeutet, dass der Einfluss von patientenindividuellen Risiken (Risikofaktoren) und von unterschiedlichen Verteilungen Verteilungen dieser Risiken zwischen den Leistungserbringern (Patientenmix) (Patientenmix) bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren berücksichtigt wird

1. Fokusgruppen

   •  Eine Fokusgruppe ist eine moderierte Gruppendiskussion

   •  Die Methode Fokusgruppendiskussion wurde zunächst für Marktforschungszwecke entwickelt; mittlerweile Standardverfahren der medizinischen Versorgungsforschung

   •  natürliche Art der Interaktion soll besonders authentische Äußerungen hervorrufen

Alle, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Leistungen bereitstellen (Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser und Apotheken, Psychotherapeuten, Hebammen, Ergotherapeuten..)

• Abrechnungsziffern, mit denen in der Abrechnung gekennzeichnet werden muss, wenn eine Richtlinientherapie beendet wurde.

•  88130 für die Beendigung einer Psychotherapie ohne anschließende Rezidivprophylaxe

•  88131 für die Beendigung mit anschließender Rezidivprophylaxe

§ 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen

• Psychiatrische Krankenhäuser sind vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Die Behandlung ist auf diejenigen Versicherten auszurichten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind.

• (1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten ermächtigt

  • 1. in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie

  • 2. für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,

• Dies gilt auch an Psychologischen Universitätsinstituten

§ 137a SGB V: Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen:

• Absatz 7: Bei der Entwicklung der Inhalte nach Absatz 3 [Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Darstellung der Versorgungsqualität im Gesundheitswesen] sind zu beteiligen: die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer, die Bundeszahnärztekammer und die Bundespsychotherapeutenkammer, die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften, das Deutsche Netzwerk Versorgungsforschung, Organisationen von Patientenvertretern auf Bundesebene, der oder die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten, zwei von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder zu bestimmende Vertreter sowie die Bundesoberbehörden im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit, soweit ihre Aufgabenbereiche berührt sind.

– → Der Abschlussbericht des IQTIG hat 301 Seiten Anhang mit den Stellungnahmen der Beteiligten

▪ Fachgruppencodes 51, 58, 60, 61, 68

• Der Fachgruppencode bildet die für die Leistungserbringung nach § 3 der ASV-Richtlinie (Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung) geforderte fachärztliche Qualifikation ab

•  Z.B. ist 68 der Code für Psychologische Psychotherapeuten

• Praxissoftware, Praxisverwaltungssystem (PVS)

•  Branchensoftware im ambulanten Sektor (ähnlich dem Krankenhausinformationssystem KIS im stationären Sektor)

•  Dient z.B. der Dokumentation, Terminverwaltung, Erstellung von Abrechnungsdaten

•  Es gibt viele verschiedene Softwares, z.B. PsychoWare, Elefant, Epikur, Smarty...