VL 2 - Qualitätssicherung am Beispiel des Berichts des IQTIG – Methodik der Entwicklung von QS-Verfahren

▪ Nicht verwirren lassen: Früher wurden alle qualitätsbezogenen Tätigkeiten als Qualitätssicherung bezeichnet. Heutzutage ist QM der Oberbegriff für alle qualitätsbezogenen Tätigkeiten, und QS ist nur ein Teil davon.

▪ QS ist der Teil des QM, der dem Nachweis der Qualität dient, und bei Kunden und Partnern im Gesundheitswesen Vertrauen darauf erzeugt, dass alle festgelegten, üblicherweise vorausgesetzten und verpflichtenden Qualitätsanforderungen erfüllt werden (nach DIN EN ISO 9001).

• Verplichtungen zur Qualitätssicherung

  ...finden wir in der Musterberufsordnung der Bundespychotherapeutenkammer:

•  Arbeitsgemeinschaft der Landeskammern (z.B. PTK HH) der Psychologischen Psychotherapeut:innen (PP) und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:innen (KJP)

•  der BPtK gehören alle zwölf Landespsychotherapeutenkammern an

•  sie vertritt auf Bundesebene die Interessen der PP und KJP

•  Organ der BPtK ist die Bundesdelegiertenversammlung (Deutscher Psychotherapeutentag)

• Aufgaben (unter anderem):

  • Kooperation mit Angehörigen und Organisationen anderer Gesundheitsberufe fördern

  • auf eine möglichst einheitliche Regelung der psychotherapeutischen Berufspflichten und der Grundsätze für die psychotherapeutische Tätigkeit hinwirken

  • Psychotherapieforschung und psychotherapeutische Aus-, Fort- und Weiterbildung fördern

  • sich für eine Qualitätssicherung der psychotherapeutischen Berufsausübung einsetzen, die den psychotherapeutischen Arbeitsbedingungen angemessen ist und den psychotherapeutischen Prozess fördert

•  Der Deutsche Psychotherapeutentag (DPT) ist die Bundesdelegiertenversammlung der

  Bundespsychotherapeutenkammer.

•  besteht aus den von den Psychotherapeutenkammern der Länder nach Landesrecht bestimmten Bundesdelegierten bzw. deren Stellvertretern

•  umfasst im Moment 140 Bundesdelegierte

•  finden mindestens einmal im Jahr statt, in der Regel jedoch zweimal jährlich

•  kann Ausschüsse bzw. Kommissionen zur ständigen oder vorübergehenden Bearbeitung einzelner Arbeitsbereiche bilden

•  Wird verabschiedet von den Landeskammern, daher gibt es ein Muster der BPtK

•  Grundlage: Kammer- und Heilberufsgesetze

•  regelt die Berufsausübung der PP und KJP

• – stellt die Überzeugung der Psychotherapeut:innen zu berufswürdigem Verhalten gegenüber Patientinnen und Patienten, Kolleginnen und Kollegen, anderen Partnerinnen und Partnern im Gesundheitswesen sowie zum Verhalten in der Öffentlichkeit dar

• Ziele:

  • Vertrauen zwischen Psychotherapeut:innen und ihren Patient:innen fördern,

  • den Schutz der Patient:innen sichern,

  • die Qualität der psychotherapeutischen Tätigkeit sicherstellen

  • die freie Berufsausübung sichern

  • das Ansehen des Berufs wahren und fördern und

  • auf berufswürdiges Verhalten hinwirken und berufsunwürdiges Verhalten verhindern.

▪ ...finden wir (wie wir schon gesehen haben) im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V):

•  QS wurde 1993 erstmals als allgemeine Verpflichtung in das SGB V aufgenommen und fand in den folgenden Jahren zunehmend konkreter Eingang in die Gesundheitsgesetzgebung, zunächst nur für den stationären, dann auch für den ambulanten Sektor

•  die Verpflichtung zum Qualitätsmanagement der ambulanten Praxen wurde im Jahr 2004 eingefügt (SGB V unter § 135 a)

•  SGB V § 135a Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung

•  (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

•  (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136 bis 136b und 137d verpflichtet,

  • 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

  • 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört.

mit dem PDCA-Zyklus!

• Das Grundprinzip von Management kann man im PDCA- Zyklus (auch Deming-Kreis genannt) darstellen→im QM angewandt auf Umgang mit der Qualität

• Grundprinzip von Qualitätsmanagement: ständiger Kreislauf, sein Tun planen, prüfen und die Ergebnisse der Überprüfung als Verbesserung in den Prozess zurückspeisen→Kontinuierliche Verbesserung als Kernanforderung an alle QM-Systeme

• In einer Organisation gibt es viele PDCA-Zyklen

1. Plan: Festlegen von Zielen, Maßnahmen zur Zielerreichung

   aufgrund einer Analyse der Ausgangssituation.

2. Do: Ausführen der geplanten Maßnahmen zur Zielerreichung, Beschreibung von Arbeitsabläufen (Prozessen) mit festgelegten Befugnissen und Verantwortlichkeiten.

3. Check: Überprüfung, z. B. mittels Kennzahlen, Indikatoren: Laufen die Prozesse wie geplant? Inwieweit sind die Ziele und Verbesserungen erreicht worden?

4. Act: Reagieren auf Abweichungen, Umsetzung der Konsequenzen aus der Überprüfung: Die bisherige Maßnahmen abändern, wenn die Ziele nicht erreicht wurden; Maßnahmen in die Routine übernehmen, wenn sie sich bewährt haben.

▪ Grundlage aller Untersuchungen zur Qualität: Dokumentation und Analyse von Qualitätsindikatoren:

•  zielen auf die Beurteilung der Frage, welchen Qualitätsgrad eine erbrachte Leistung erreicht hat (Ziel erreicht/zum Teil erreicht/nicht erreicht?).

•  operationalisieren das zunächst nicht messbare Konstrukt "Qualität der medizinischen Versorgung", indem für besonders wichtige Versorgungsaspekte die Qualität bei einzelnen Qualitätskriterien überprüft wird

• Unterscheidung Kennzahlen und Indikatoren

•  Kennzahlen: erfassen quantitativ messbare Sachverhalte in konzentrierter Form und

  stellen die Realität in sehr verdichteter Form dar (z. B. Finanzkennzahlen).

•  Indikatoren: Hilfsgrößen, die eingesetzt werden, wenn der zu bestimmende Sachverhalt nur schwer oder gar nicht gemessen werden kann.

  • Meistens kann man Sachverhalte nicht nur durch eine Kennzahl oder einen Indikator darstellen, sodass mehrere Indikatoren verwendet werden müssen (Qualität ist komplex)

Versorgungsaspekte

Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der medizinischen Versorgung, die für die Qualität der medizinischen Behandlung eine besonders hohe Relevanz haben

•  mit hoher Frequenz durchgeführt werden, ein hohes Risiko für die Patienten beinhalten oder oft mit Problemen einhergehen;

•  möglicherweise mit "Über-, Unter- oder Fehlversorgung" verbunden sind;

• einer hohen Versorgungsvariabilität unterliegen, deren finanzielle Bedeutung hoch ist oder bei denen praktische Erwägungen positiv beschieden werden, wie die grundsätzliche Messbarkeit und Veränderbarkeit sowie eine Akzeptanz durch die Gruppe Betroffener;

•  die Möglichkeit bieten, die Versorgung und das Gesundheitsergebnis zu verbessern,

•  bei denen ein großes Verbraucherinteresse besteht

Qualitätskriterien

Qualitätskriterien für die Bewertung der Qualität der Leistungserbringung bei einzelnen Versorgungsaspekten sind solche Eigenschaften, deren Erfüllung typischerweise bei einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung erwartet wird.

-> Liste international gebräuchlicher Kriterien von der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) von 1988: (mein Merkspruch: ZASWiiPaSiRe)

•  Zugänglichkeit der Versorgung

•  Angemessenheit der Versorgung

•  Stetigkeit/Koordination der Versorgung

•  Wirksamkeit unter Idealbedingungen (Efficacy of care)

•  Wirksamkeit in der Versorgungspraxis (Effectiveness of care)

•  Wirtschaftlichkeit der Versorgung (Efficiency of care)

•  Patientenorientierung der Versorgung

•  Sicherheit der Versorgungsumgebung

•  Rechtzeitigkeit der Versorgung

Qualitätsindikatoren (=Hilfsgrößen)

• Qualitätsindikatoren sind Maße, deren Ausprägung eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und/oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen. Qualitätsindikatoren sind Hilfsgrößen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen bzw. Zahlenverhältnisse indirekt abbilden.

• Man könnte sie auch als auf Qualität bezogene Kennzahlen bezeichnen. (Kennzahlen jedoch von anfang am messbar)

▪ Interpretation von Qualitätsindikatoren: Die Qualität der Versorgung ist komplex!

•  → kann oft nur durch mehrere Indikatoren abgebildet werden

•  → anhand einzelner Qualitätsindikatoren kann daher nicht auf die Gesamtqualität der Patientenbetreuung, eines Leistungserbringers oder einer Einrichtung geschlossen werden

•  → einzelne Indikatoren beleuchten immer nur Teilaspekte der Qualität

•  → Zusammenstellungen mehrerer Indikatoren zur Beurteilung eines Versorgungsaspektes bzw.

  Qualitätskriteriums in Form von Indikatorenprofilen sind wichtig

•  Sie haben dennoch (zusammengenommen) eine Evaluationsfunktion: Die Bewertung erfolgt mithilfe vorab definierter Werte für "gute Qualität“, den Referenzbereichen.

3. Methodisches Vorgehen

• –  3.1 Leitlinien- und Literaturrecherche

• –  3.2 Ergebnisse der Leitlinien- und Literaturrecherche

• –  3.3 Fokusgruppen

• –  3.4 Datenbasis

• –  3.5 Einbindung externer Expertinnen und Experten

• –  3.6 Indikatorenentwicklung

• –  3.7 Beteiligungsverfahren

▪ Entwicklung in zwei Schritten:

•  Schritt 1: Entwicklung des Qualitätsmodells

•  Schritt 2: Entwicklung von Qualitätsindikatoren

  
  

  Hierzu wurden durchgeführt:

•  systematische Leitlinien- und Literaturrecherche

•  explorative Sozialdatenanalyse,

•  Fokusgruppen mit Patientinnen und Patienten und Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Hintergrundgespräche mit Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

•  Einbezug eines Expertengremiums

•  Durchführung eines Beteiligungsverfahrens

Ziel: Identifizierung und Beschreibung von Qualitätsmerkmalen als Grundlage für die Indikatorenentwicklung

Recherchiert wurde zu folgenden Themen:

•  Standards (Leitlinien) → Empfehlungen wurden extrahiert

•  Versorgungssituation (Anhaltspunkte auf mögliche Unter-, Über- und Fehlversorgung bzw. Qualitätsdefizite/ Qualitätspotenziale )

•  Wirkfaktoren

•  Prädiktoren (UVs)

•  Nebenwirkungen / unerwünschte Wirkungen

•  Ergebnisqualität (Aspekte, Behandlungsziele bei TP/ AP/ VT, können Outcomes gemessen werden und wenn ja, wie?)

•  Risikoadjustierungsvariablen und Risikofaktoren für Abbrüche

– „[...] beschreiben Lutz et al. (2019), dass sich auf diese Weise auch

• ungünstige Verläufe oder Fehlentwicklungen gezielt identifizieren und analysieren lassen könnten und somit entsprechende

• Behandlungsentscheidungen getroffen werden könnten und sich die Therapie dadurch patientenorientiert optimieren lassen könnte.

Eine Meta-Analyse von Lambert et al. (2018), die im Zuge der Rechercheaktualisierung ermittelt wurde, weist darauf hin, dass die

• regelmäßige Erfassung und Besprechung des Therapiefortschritts im Verlauf die Wahrscheinlichkeit von Verschlechterungen reduziert und insbesondere bei Patientinnen und Patienten, bei denen ein schlechteres Outcome vorhergesagt wird, das klinische Ergebnis verbessert.

• Hierbei scheint die routinemäßige Messung in der initialen Therapiephase und die damit verbundene Auswahl der am besten geeigneten Therapieform eine bessere Prognose nach der Behandlung zu erwirken (Beard und Delgadillo 2019, Constantino et al. 2018a).“ S. 47

• Ziel: Exploration des Versorgungsgeschehens und die Beschreibung der Zielgruppe des QS- Verfahrens

• Datenbasis: Daten einer Krankenkasse von Abrechnungen für die Quartale 03/2017 bis einschließlich 02/2018

• Es liegen nun Ergebnisse vor über: Verteilungen der Patientinnen und Patienten über die verschiedenen Therapieverfahren und Behandlungsformen sowie zur Anzahl der versorgenden Leistungserbringer

•  Fokusgruppen mit Patientinnen und Patienten: Berücksichtigung von Behandlungsdauer, Diagnose, das Therapieverfahren, die Behandlungsform, das Alter, das Geschlecht und der Bildungshintergrund

•  Fokusgruppen der Gesundheitsprofessionen: Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten, die volljährige Patienten nach PT-RiLi in TP, AP oder VT- Psychotherapie haben (Systemische Therapie war zu diesem Zeitpunkt noch kein Richtlinienverfahren)

•  Positives Ethikvotum von der International Medical & Dental Ethics Commission (IMDEC)

•  Moderationsleitfaden: erstellt nach Literaturrecherche zu den Qualitätsaspekten, die abgeleitet wurden

•  Ton- und Videoaufnahmen, anonymisierte Transkripte wurden angefertigt

•  Kurzfragebogen für Patient:innen und Therapeut:innen zu soziodemographischen Daten

Datenanalyse: deduktive Ableitung von Hauptkategorien aus den Moderationsleitfäden und induktive Ableitung von Subkategorien

Folgende Fragen standen im Vordergrund:

• Wie erleben Patient:innen ihre ambulante psychotherapeutische Versorgung?

•  Was sind für Patient:innen zentrale Elemente einer psychotherapeutischen Behandlung?

• Welche qualitätsrelevanten Themen und welche konkreten Anforderungen an die Qualität der Versorgung, sind für Patient:innen von Relevanz?

• Was ist für Patient:innen in der Kommunikation und Interaktion während ihrer Psychotherapie wichtig?

• Wie erleben Patient:innen das Ergebnis ihrer Behandlung?

• 1) Zusammensetzung: Psychologische und ärztliche Psychotherapeuten aus den Bereichen der TP, AP, VT und ST, aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern sowie aus Patientenvertretern (nach fachlicher Qualifikation mit möglichst heterogener Zusammensetzung)

• Ziel: Einschätzung der Entwicklungsarbeiten des IQTIG bezüglich der vom Qualitätsmodell abgeleiteten Qualitätsmerkmale als Vorstufe der Qualitätsindikatoren

  •  Potenzial zur Verbesserung

  •  Zuschreibbarkeit der Verantwortung zum Leistungserbringer

  •  Unabhängigkeit von der spezifischen Diagnose

  •  Unabhängigkeit vom angewandten psychotherapeutischen Verfahren

  •  Anwendbarkeit des Qualitätsmerkmals für die Systemische Therapie

  
  

• Bewertung der Qualitätsindikatoren:

  • Angelehnt an die RAND/UCLA-Appropriateness-Method (RAM) auf einer 9-stufigen Skala von 1 = sehr niedrig bis 9 = sehr hoch;

  • Konsens angenommen bei 75% der Experten mit Rating von >6

•  in den 1980er Jahren in den USA entwickelt, Einsatz zur Entwicklung von Leitlinien &

  Maßnahmen im Gesundheitswesen

•  Ziel: die Bewertung eines Sachverhalts durch eine Gruppe von Experten anhand einer Skala von 1 bis 9 ermitteln

•  → Instrument, das systematisch Expertenmeinung und wissenschaftliche Evidenz kombiniert, v.a. wenn Maßnahmen auf eine bestimmte Gruppe angepasst werden müssen oder die Evidenz nicht ausreicht

•  Ablauf:

  • individuelle, schriftliche Bewertungen,

    1. Bewertung ohne Gruppendiskussion z. B. vom Arbeitsplatz/Wohnort → Bias durch gruppendynamische Effekte wird reduziert

  • Konsens bzw. Dissens hinsichtlich der Bewertungen werden dargestellt und diskutiert.

Später: Beurteilung der Qualitätsindikatoren selber

•  Liegen Überschneidungen zwischen den Indikatoren vor?

•  Sollen Qualitätsindikatoren zu Indizes zusammengeführt werden?

•  Ist das Indikatorenset ausgewogen oder existieren Widersprüche hinsichtlich seiner Ziele?

•  Handelt es sich um ein in der Erhebung datensparsames, im Aufwand für die Leistungserbringer angemessenes und auf die wichtigsten Verbesserungsbedarfe fokussiertes Indikatorenset?

•  Werden konkrete Umsetzungshürden für das ausgestaltete QS-Verfahren erwartet und wenn ja, welche?

▪ Ziel: eine möglichst umfassende Beurteilung der zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Entwicklungsergebnisse einzuholen, um so die Sachkenntnis der zu Beteiligenden in die fachliche Entwicklungsarbeit einbinden zu können

▪ Umsetzung:

•  die Beteiligten erhalten nach vorheriger Ankündigung vertraulich einen Vorbericht, zu

  dem innerhalb von 6 Wochen eine schriftliche Stellungnahme eingereicht werden kann

•  Es gingen 19 Stellungnahmen von verschiedenen Institutionen, Fachgesellschaften und Berufsverbänden sowie den Trägerorganisationen des G-BA ein und zusätzlich 8 Stellungnahmen von Experten des beratenden Gremiums

•  die Stellungnahmen wurden aufbereitet und die darin vorgebrachten Argumente und Hinweise fachlich geprüft

▪ Auswahl der patientenrelevanten Qualitätsaspekte für das Qualitätsmodell, erfolgte anhand folgender Kriterien:

•  Übereinstimmung mit dem Regelungsbereich des G-BA

•  Potenzial zur Verbesserung

•  Beeinflussbarkeit durch den einzelnen Leistungserbringer

•  Grundsätzliche Erfassbarkeit mit den Instrumenten der gesetzlichen Qualitätssicherung

•  Zwischenbericht zum entwickelten Qualitätsmodell des IQTIG (2019)

  
  

1. Versorgungsaspekte und Qualitätskriterien

•  Zugang zur psychotherapeutischen Versorgung → hier gibt es erheblichen Verbesserungsbedarf, dieser ist jedoch nicht durch den einzelnen Leistungserbringer beeinflussbar

•  Indikationsstellung → hier konnte kein Verbesserungsbedarf identifiziert werden

•  Therapeutische Beziehung → kann im Kontext der gesetzlichen Qualitätssicherung und mit den ihr zur Verfügung stehenden Erhebungsinstrumenten nicht adäquat abgebildet werden

Auf Basis des Qualitätsmodells soll ein sektorspezifisches QS- Verfahren entwickelt werden, das diagnose- und therapieverfahrensunabhängig ist

▪ Abschlussbericht des IQTIG (2021), S. 61

▪ Parallel hierzu wurde die Entwicklung einer Patientenbefragung vom G-BA beauftragt, die gesondert entwickelt wird und nicht Gegenstand des vorliegenden Berichts ist.

• A. Diagnostik

  •  1. QI 43xx14: Umfassende/s diagnostische/s Gespräch/e mit Erfassung der behandlungsrelevanten Dimensionen

  •  2. QI 43xx15: Patientenindividuelle Anwendung und Auswertung von standardisierten dia- gnostischen Instrumenten

• B. Therapiezielvereinbarung

  • 3. QI 43xx16: Formulierung von patientenindividuellen Therapiezielen

• C. Erfassung und Besprechung des Therapiefortschritts im Verlauf

  •  4. QI 43xx17: Reflexion des Therapieverlaufs

  •  5. QI 43xx18: Patientenindividuelle Anwendung und Auswertung von standardisierten Instrumenten im Therapieverlauf

• D. Kooperation

• 6. QI 43xx19: Patientenindividuelle Absprachen und Kommunikation mit an der Behandlung Beteiligten

• E. Vorbereitung und Gestaltung des Therapieendes

  •  7. QI 43xx20: Reflexion des Therapieverlaufs hinsichtlich der Einleitung der Abschlussphase der Therapie

  • 8. QI 43xx21: Abklärung der Erforderlichkeit von anschließenden therapeutischen Maßnahmen und/oder Maßnahmen zur Absicherung des Behandlungsergebnisses

    
    

• F. Outcome

  • 9. QI 43xx22: Erhebung des Behandlungsergebnisses am Ende der Therapie