VL 3 - Qualitätssicherung am Beispiel des Berichts des IQTIG – Geplante Umsetzung und Reaktionen

• Externe Qualitätssicherung im Gesundheitswesen bezeichnet die Überprüfung und Sicherstellung der Qualität von medizinischen Leistungen und Einrichtungen durch externe Stellen. Dies kann durch unabhängige Prüfungen, Audits, Bewertungen oder Qualitätsmessungen erfolgen. Ziel ist es, sicherzustellen, dass die medizinische Versorgung bestimmten Standards entspricht und eine hohe Qualität gewährleistet ist.

• Meilenstein der Qualitätssicherung: die erste Perinatalerhebung, die 1975 in Bayern aufgrund erhöhter Säuglingssterblichkeit durchgeführt wurde. Allein die Tatsache, dass einige relevante Merkmale erhoben und dokumentiert wurden, führte bereits zu einer deutlichen Senkung der Sterblichkeit→heute Routine

• Qualitätssicherung und damit auch die Formulierung von Qualitätszielen bzw. Qualitätskriterien obliegt in der vertragsärztlichen Versorgung dem G-BA und bezüglich der Gesamtverträge mit Kassenärzten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV)

• Die KBV ist der Dachverband der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen und nimmt eine Schlüsselstellung im System der gesetzlichen Krankenversicherung ein.

•  In Deutschland gibt es 17 Kassenärztliche Vereinigungen, die alle Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind (Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung sind wiederum die im jeweiligen Zuständigkeitsbereich niedergelassenen zugelassenen Ärzte und Psychotherapeuten)

•  Aufgaben:

  • Sicherstellungsauftrag (für die Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten)

  • politische Interessenvertretung der ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten in Bezug auf

    • Gesetzgebungsverfahren oder gesundheitspolitische Entscheidungen auf Bundesebene

    • Verhandlungen zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen und zur Honorierung

• Im Wesentlichen→Strukturqualität:

  • Welche Qualifikation müssen Ärzt:innen oder Psychotherapeut:innen und ihre Mitarbeiter:innen besitzen und

  •  welche Geräte sind ggf. erforderlich, um eine bestimmte Leistung abrechnen zu können

• Aber auch: Prozessqualität Z.B. Qualität des Arbeitsprozesses

  
  

• Ergebnisqualität

  •  Z.B. Qualität des Arbeitsergebnisses, z. B. eines Untersuchungsablaufes

  • Kann der Erfolg nur schwer objektiv quantifiziert werden, sehen die Richtlinien anstelle einer Befundprüfung die Durchsicht intermediärer Ergebnisse (z. B. Röntgenbilder, EKG- Aufschriebe) vor.

Für viele ambulante Leistungen gibt es bereits Maßnahmen einer zusätzlichen Qualitätssicherung:

•  Für rund 50 Leistungsbereiche: Arthroskopie, onkologische Versorgung, Schmerztherapie, Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen, Zytologie

•  strukturierte Disease-Management-Programme für chronische Erkrankungen

•  strukturierte Behandlungsprogramme, angeboten von den GKVen seit 2002

•  Ziele:

  • Beschwerden verringern und/oder ihr Fortschreiten aufhalten, Komplikationen und Folgeschäden

    oder Begleiterkrankungen vermeiden

  • Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern verbessern

• In Deutschland vorhanden für: Asthma, Diabetes Mellitus Typ 1 und Typ 2, COPD, Brustkrebs, koronare Herzerkrankungen

• DMPs umfassen regelmäßige Arzttermine mit Beratungsgesprächen und Untersuchungen sowie die Vermittlung von Hintergrundinformationen zum Beispiel durch Schulungen

• Maßnahmen zur Qualitätssicherung für Arztpraxen, die DMP-Programmen anbieten: Patientendaten werden erfasst und ausgewertet, Fortbildungen

•  Grundlagen: Richtlinien des G-BA zur "Radiologischen Diagnostik" und deren Kriterien der Qualitätsbeurteilung sowie die QS-Richtlinien der KBV.

•  Beteiligte Stellen: Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung (GQS) arbeitet zur Durchführung mit der Ärztlichen Stelle Westfalen-Lippe zusammen (ÄSWL; dies ist eine Einrichtung zur Qualitätssicherung bei der medizinischen Strahlenanwendung).

•  Wer wird geprüft? Die ÄSWL und die KVWL wählen nach dem Zufallsprinzip die Ärzte aus, deren Unterlagen geprüft werden sollen. Dabei sollen Gebiete der Weiterbildungsordnung proportional zu ihrem Anteil an den gesamten Genehmigungen der diagnostischen Radiologie vertreten sein.

•  Was wird geprüft? Von dem ausgewählten Arzt werden Prüfunterlagen (z. B. Röntgenfilme mit Befundberichten und rechtfertigender Indikation) von i. d. R. 10 Patienten angefordert. Geprüft wird die technische Qualität der Bilder sowie die rechtfertigende Indikation plus Befundung.

•  Wer prüft? Experten der ÄSWL der Qualitätssicherungskommission Radiologie

•  Was sind Konsequenzen bei Mängeln? In den niederen Qualitätsstufen III und IV (geringe Mängel und schwere Mängel) reichen die Rechtsfolgen vom Ablegen eines Kolloquiums bis zum Widerruf der Genehmigung und dem Nichtvergüten der Leistungen mit unzureichender Qualität.

Beispiel auch F. 10+11+13

Für viele ambulante Leistungen gibt es bereits Maßnahmen einer zusätzlichen Qualitätssicherung:

•  Für rund 50 Leistungsbereiche: Arthroskopie, onkologische Versorgung, Schmerztherapie, Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen, Zytologie

•  strukturierte Disease-Management-Programme für chronische Erkrankungen

  
  

  Aber Hinweis von Piechotta:

„Für die meisten Bereiche der ambulanten Versorgung gibt es noch gar kein QS-Verfahren im Sinne dieses Gesetzentwurfes und wenn, dann nur für ganz spezifische Krankheitsbilder oder Behandlungsmethoden.

Wenn diese Regelungen so beschlossen werden, dann wird in den nächsten Jahren die Psychotherapie die einzige Fachgruppe im ambulanten Sektor sein, die über sämtliche Behandlungen ihre QS-Daten veröffentlichen muss.“

▪ 1. Einleitung (Hintergrund und Auftrag)

▪ 2. Versorgungspraxis (und Psychotherapie-Richtlinie)

▪ 3. Methodisches Vorgehen

• –  3.1 Leitlinien- und Literaturrecherche

• –  3.2 Ergebnisse der Leitlinien- und Literaturrecherche

• –  3.3 Fokusgruppen

• –  3.4 Datenbasis

• –  3.5 Einbindung externer Expertinnen und Experten

• –  3.6 Indikatorenentwicklung

• –  3.7 Beteiligungsverfahren

  ▪ 4. Grundgesamtheit des QS-Verfahrens

• ▪  5. Entwicklung der Qualitätsindikatoren

• ▪  6. Empfohlene Qualitätsindikatoren

• ▪  7. Umsetzungs- und Auswertungskonzept

  • –  7.1 Allgemeine Informationen zur Datenerfassung

  • –  7.2 Fallbezogene QS-Dokumentation

  • –  7.3 Grundmodell des Datenflusses

  • –  7.4 Softwareumsetzung

  • –  7.5 Auswertungskonzept

  • –  7.6 Berichtswesen

  • –  7.7 Durchführung der qualitätssichernden Maßnahmen

• ▪  8. Schritte bis zum Regelbetrieb

Auf Basis des Qualitätsmodells soll ein sektorspezifisches QS- Verfahren entwickelt werden, das diagnose- und therapieverfahrensunabhängig

•  Die entwickelten Instrumente und Indikatoren sind auch auf eine Qualitätsförderung ausgerichtet

•  IQTIG (2021), S. 19

1. Anzahl der Fälle jährlich: Etwa 1,5 Millionen Fälle von Psychotherapie werden jährlich durchgeführt.

2. Zahl der potenziell betroffenen Leistungserbringer: Das betrifft rund 6.000 ärztliche Psychotherapeuten, rund 22.000 Psychologische Psychotherapeuten und etwa 300 Medizinische Versorgungszentren (MVZ), die Psychotherapie anbieten.

3. Vollerhebung: Es ist geplant, eine Vollerhebung durchzuführen, bei der alle Behandlungsfälle mit Richtlinien-Psychotherapie aller genannten Leistungserbringer erfasst werden. Dazu gehören Fälle mit den Fachgruppencodes 51, 58, 60, 61 und 68, die Leistungen gemäß der Psychotherapie-Richtlinie erbringen.

Zusammenfassend soll dieses Qualitätssicherungsverfahren sicherstellen, dass alle psychotherapeutischen Behandlungsfälle von einem breiten Spektrum an Psychotherapeuten erfasst und überwacht werden, um die Qualität der Psychotherapie im ambulanten Sektor zu gewährleisten.

Moment mal! Dürfen die das?

Rechtsgrundlage: § 299 Abs. 1 SGB V

•  (1) § 299 Datenverarbeitung für Zwecke der Qualitätssicherung

• Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, zugelassenen Krankenhäuser und übrigen Leistungserbringer gemäß § 135a Absatz 2 (Anm.:Verpflichtung der Leistungserbringer zur Qualitätssicherung) sowie die nach Satz 2 festgelegten Empfänger der Daten sind befugt und verpflichtet, personen- oder einrichtungsbezogene Daten der Versicherten und der Leistungserbringer für Zwecke der Qualitätssicherung nach § 135a Absatz 2, § 135b Absatz 2 oder § 137a Absatz 3 zu verarbeiten

• Voraussetzung: versichertenbezogene Daten müssen pseudonymisiert werden, die Auswertung muss von der KBV oder von einer unabhängigen Stelle vorgenommen werden und die Patient:innen müssen informiert werden

Die Notizen beziehen sich auf den Mechanismus, der im Qualitätssicherungssystem verwendet wird, um zu bestimmen, welche Fälle dokumentiert werden müssen. Hier sind die wichtigen Punkte:

1. QS-Filter: Dies bezieht sich auf den QS-Filter, ein System oder eine Methode, um relevante Fälle für die Qualitätssicherung zu identifizieren. Der QS-Filter könnte bestimmte Kriterien verwenden, um zu bestimmen, welche Fälle in die QS-Dokumentation einbezogen werden sollen.

2. Fallbezogene QS-Dokumentation: Dies deutet darauf hin, dass die Qualitätssicherung auf Fallbasis durchgeführt wird, d. h. für jeden einzelnen Patientenfall wird eine Dokumentation erstellt. Der QS-Filter wird verwendet, um festzustellen, welche dieser Fälle für die Dokumentation ausgewählt werden.

eigene Notizen:

Das System verwendet den QS-Filter, um zu bestimmen, für welche Patientenfälle die Dokumentation erforderlich ist. Der QS-Filter basiert in der Regel auf bestimmten Kriterien oder Parametern, die vordefiniert sind und die Auswahl der relevanten Fälle steuern. Diese Kriterien könnten beispielsweise sein: Diagnose, Leistungserbringer, RF, Pat.Merkmale

Prüfung der Datenqualität der gelieferten QS-Datensätze

• Vollzähligkeit: Übereinstimmung mit der Anzahl der erwarteten Datensätze

•  Vollständigkeit: alle erforderlichen Angaben zu einem einzelnen Datensatz

•  Plausibilität: erlaubte Werte, plausible Werteverteilungen (datenfeldbezogen) und Werte- kombinationen (datenfeldübergreifend)

• Konkordanz/Übereinstimmungsvalidität: Übereinstimmung mit einer Referenzquelle „Eine Validierung anhand der Behandlungsakte oder einer ggf. zukünftig eingeführten standardisierten Dokumentation ist für das zukünftige QS-Verfahren Ambulante Psychotherapie möglich.“ (S 130)

Datenfluss

•  Keine Erhebung von patientenidentifizierenden Daten, aber von leistungserbringeridentifizierenden Daten (Betriebsstättennummer) → werden erhoben und bei den Landes-KVen in ein Pseudonym überführt und an IQTIG übermittelt

• Bei allen Übermittlungen: Transportverschlüsselung der Daten in Form von einer separat durchgeführten Verschlüsselung bzw. der Nutzung eines sicheren Übertragungsweges (z. B. das sichere Netz der Kassenärztlichen Vereinigungen)

• Dokumentationsbögen der dokumentationspflichtigen Fälle werden zu Beginn der Therapie erstmalig geöffnet und unmittelbar mit der Beendigung der Therapie übersendet

Softwareunterstützung

•  alle Leistungserbringer müssen sich verpflichtend an die Telematikinfrastruktur (TI) anbinden und elektronisch abrechnen (§ 219b SGB V)

  • → alle haben ein entsprechendes Softwareprogramm (alle? Fast alle! Manche lehnen dies nach wie vor ab...)

  • → es wäre wünschenswert, wenn die Vorgaben zur Qualitätssicherung in diese Softwares integriert werden können

•  Softwareanbietertreffen der IQTIG für Austausch über die technischen Umsetzungsmöglichkeiten

• Die Telematikinfrastruktur (TI) ist die Datenautobahn des Gesundheitswesens. Sie soll eine schnelle und sichere Kommunikation zwischen Ärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und anderen ermöglichen:

• Elektronischer Medikationsplan (eMP), elektronische Patientenakte (ePA), Notfalldatenmanagement, elektronischer Arztbrief, elektronische AU, elektronisches Rezept

• Verantwortlich für den Aufbau, Betrieb und die Weiterentwicklung der TI: gematik GmbH

  
  

• Gesellschafter sind das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), die KBV, die Bundesärztekammer, der GKV-Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Deutsche Apothekerverband.

Auswertungskonzept

•  zweijähriger Auswertungszeitraum (Therapien dauern häufig länger als ein Jahr)

•  Berichte an die Leistungserbringer jährlich mit rollenden Fenstern über jeweils 2 Jahre

  • Nur in jedem zweiten Erfassungsjahr würde die Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 17 DeQS-RL (u. a. Stellungnahmeverfahren und qualitative Bewertung durch die Fachkommissionen auf Landesebene) erfolgen

  • quantitative Auffälligkeitseinstufung mit statistischer Auffälligkeit: (wie bei PDCA-Zyklus)

    – Erst wenn das QI-Ergebnis so weit außerhalb vom Referenzbereich (dieser ist für die meisten QI >=95% oder >=90%) liegt, dass die Erklärung durch stochastische Schwankungen nicht mehr plausibel erscheint, wird ein Leistungserbringer als statistisch auffällig eingestuft

•  Landesberichte und Bundesberichte

Zusammenfassend: §17: Bewertung von Auffälligkeiten und Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen:

• Zuständige Stellen: Landesarbeitsgemeinschaften bei länderbezogenen Verfahren.

• Eine Fachkommission prüft Auswertungen auf Auffälligkeiten.

• Bei Auffälligkeiten: Leistungserbringer werden depseudonymisiert und haben die Möglichkeit zur Stellungnahme ("Stellungnahmeverfahren"): schriftliche Stellungnahmen, Gespräche und Begehungen sind möglich.

• Wichtig: Patienten bleiben bei Auffälligkeiten durch Befragungen anonym.

• Basierend auf dem Stellungnahmeverfahren wird entschieden, ob Maßnahmen erforderlich sind, wie z.B. Fortbildungen, Qualitätszirkel, Audits oder Peer Reviews.

• Bei schwerwiegenden Missständen oder Verweigerung der Vereinbarung erfolgt erneut eine Stellungnahme, ggf. mit Entzug der Abrechnungsgenehmigung oder Vergütungskürzung.

•  Qualitätszirkel sind ein QM-Instrument: betriebsinterne Arbeitsgruppen von Mitarbeitern auf der gleichen hierarchischen Ebene, die sich regelmäßig während der Arbeitszeit treffen, um Probleme des eigenen Arbeitsbereichs zu analysieren, Lösungsvorschläge zu erarbeiten und zu protokollieren und die Ergebnisse der Umsetzung zu überprüfen

•  Qualitätszirkel als Instrument der Qualitätssicherung wurden 1994 eingeführt und sind sehr weit verbreitet bei ambulant arbeitenden Psychotherapeuten, die dies in ihre Tradition von Intervisionsgruppen integriert haben

•  Arbeitsgruppen mit fünf bis 20 Teilnehmern werden von ärztlichen oder psychotherapeutischen Kollegen mit einer speziellen Ausbildung zum Moderator geleitet. Für die Teilnahme an zertifizierten Qualitätszirkeln gibt es Fortbildungspunkte

zusammenfassung:

die BPtK sagt: dass der Entwicklungsprozess von der Ableitung der Qualitätsmerkmale aus den Qualitätsaspekten über die Selektion, Modifikation und NEufassung der Qualitätsmerkmale bis hin zur Operationalisierung der Qualitätsindikatoren im Vorbericht nicht hinreichend transparent dargestellt wurde

- es wird der Prozess laut BPtK nur narrativ beschrieben und nicht nachvollziehbar dargestellt hinsichtlich der zugrunde liegenden entscheidungskriterien und prozesse sowie bewertungsergebnisse innerhalb des IQTIGs

Zusammenfassung:

-das vorgelegte Indikatorenset ist an mehreren Stellen noch nicht ausreichend fokussiert auf ambulante Psychotherapie und deren Prozesse

- Gebot der Datensparsamkeit und dem Ziel, den zusätzlichen Dokumentationsaufwand gering zu halten, ist nicht hinreichend Rechnung getragen worden

- durch Ausführung einz. Indikatoren werden implizit neue Standards für ambulante pT Versorgung eingeführt, die keinen verfahrendübergreifenden Fachlichen konsens darstellen

-> das sollte scon die PT Richlinie regeln

• kein angemessenes Aufwand-Nutzen-Verhältnis zwischen vorgeschl. Indikatoren set und verbundenen Dokumentationsaufwand

• Vorgehen ist nicht geeignet in der PT Versorgung relevante qualitätsdefizite zu identifizieren und bedeutsame Potenziale in Praxen zur Verbesserung zu erheben

• Pat. Organisation begrüßt die Einbeziehung in die Stellungsnahme zum QS verfahren

• es wird wie schon früher kritisiert, dass die psychiatrischen und psychotherapeutischen Institutsambulanzen als Leistunsgerbringer nicht in das QS Verfahren einbezogen werden

• Patorganisation begrüßt zudem die Forderungen des Gesetzesgebers, auch geeingnete Indilkatoren zur Beurteilung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen

• PatOrganisation möchte dass Qualitätsaspekt des Zugangs zur psychotherapeutischen Versorgung unter Berücksichtiogung der Strukturqualität im QS Verfahren unetrsucht wird

• fordern dass Chancenungleichheit hinsichtlich des Erhalts einer RiLi PT im Rahmen einer Revision der Bedarfsplanung für PT beseitigt werden

Der G-BA hat die Veröffentlichung des Abschlussberichts zur Patientenbefragung im QS- Verfahren Ambulante Psychotherapie am 15 August 2022 beschlossen.

•  adressiert alle volljährigen Patient:innen, die im Rahmen einer RiLi-PT (KZT oder LZT) in Einzelbehandlung aufgrund einer Diagnose F06.- bis F69 und F80.- bis F99 behandelt wurden

Auswahl von Qualitätsmerkmalen als Vorstufe der Qualitätsindikatoren, z.B. anhand

•  Bedeutung für die Patientinnen und Patienten

•  Potenzial zur Verbesserung

•  Beeinflussbarkeit durch den Leistungserbringer

•  Im Kontext der Patientenbefragung auch: Beurteilbarkeit durch Patientinnen und Patienten

•  → dazu erneut Einbezug eines Expertengremiums

  
  

• Nach dem Stellungnahmeverfahren zu den Qualitätsmerkmalen: erste Entwicklung von

  • Items und zwei Pretests:

  •  „kognitiver Pretest“ auf Verständlichkeit

    
    

  •  „Standard-Pretest“ zur Prüfung der messtheoretischen Eigenschaften

Zusammenfassung:

• sie sehen es als sehr problematisch an, dass in dem Zwischenbericht zentrale grundsätzliche Herausforderungen und erwartbare Limitationen der Pat. Befragung für das QS- Verfahren lediglich angerissen und nicht schon vor Beginnd er Item und Fragebogenentwicklung und Validierung umfassend analysiert wurden

• Frage: Welche Patientenrelevante Nutzen aus welcher Form der Realisierung des QS Verfahren bei welchen Kosten und möglichen nebenwirkungen ist mittel-Langfristig zu erwarten?

Folie: 47+48

Zusammenfassung:

• sie sind einfach nur froh udn finden es sehr psoitiv , dass Patientenbefragungen von IQTIG mit einbezogen wurden für die Selektion und Auswahl von Qualitätsaspekten und MErkmalen

• sie sind bestürzt darüber, wie ausgeprägt die Qualitätsdeifizite sind in der Beziehung und Kommunikation zwischen Therapeut und Pat selber sowie Infos über Tehrapie und die Planung

• sie machen deutlich: wie notwendig und überfällig die QS-Verfahren zur ambulanten pt-Versorgung sind

• sie finden, dass gerade PSychotherapeutInnen als ExperIinnen der Kommunikation im ambulanten Bereich (Praxen) deutliche Qualitätsschwächen aufweisen in Kommunikation udn Beziehungsgestaltung

• eher negative Stellunsgnahme gegenüber des vorgeschlagenen QS-Verfahrens und der Patientenfragebogens von IQTIG

• da “diese Fragen nur schwerlich die Qualität von psychotherapeutischer Behandlung erfassen” (des Pat. Fragebogens)

• Pat wird benutzt um die Einhaltung des Patientenrechtgesetzes durch die/den Behandler zu kontrollieren; außerdem: sind die Angaben bei längerer Behanlung überhaupt noch gültig? Liefern sie noch verlässliche Infos? vermutlich nicht

• subjektive Wahrnehmung auf Atmosphäre der Tehrapie und therapeutische Beziehung -> zwar wichtig aber kann sehr in diue Irre führen, Pat mit schwerer PS zb können das nicht qualitativ und wertfrei beurteilen -> diese Schätzungen sind abhängig von Störungs und Persönlichkeitsvariablen!

• auch der letzte Punkt “Outcome” geht mit subjektiven Einschätzungen einher, was nicht valide bzw reliabel erfasst werden kann dadurch

• allg. Rückmeldungen sind für behandlerinnen nicht wirklich nuztbar, da sie “zu spät” kommen, und somit dann nicht rechtzeitig geprügt und verarbeitet werden können -> Behandler wissen nicht rechtzeitig, bei welcher Behandlung problematische Qualitätsindikatoren entstanden sind

• Finale Stellungsnahme von C. Bennecke: er sagt, dass das QS Verfahrern nicht seine Funktion erfüllt, also nicht die wichtigsten Funktionen der Qualitätsicherung

• insbesondere der Patientefragebogen sowie das von IQTIG vorgeschlagene Verfahren wird eine “sehr negative Lenkungswirkung entfalten”-> PAt. mit schwereren psych Störungen werden es zukünftig noch schwerer haben einen ambulanten PT Platz zu erhalten, als ohnehin schon, da das QS Verfahren des IQTIG so angelehnt ist, dass das Behandeln dieser Pat. für die behandlenden Personen das Risiko , ein Qualitätsproblem attestiert zu bekommen, deutlich erhöht -> die wollen dann solche Pat nicht mehr behandeln